PMC

Post-obstruktiv lunginflammation hos patienter med avancerad Lungmalignitet

det finns väsentliga skillnader mellan PO-CAP och post-obstruktiv lunginflammation som påträffas hos patienter med etablerad/avancerad lungmalignitet (PO-AM). Erfarenhet från smittsamma sjukdomar hos vår institution (ett NCI-utsett omfattande cancercenter) indikerar att cirka 45-55% av patienterna med etablerade eller avancerade lungneoplasmer som utvecklar lunginflammation har en post-obstruktiv komponent, en frekvens som är mycket högre än den som rapporterats i CAP . Denna frekvens kan faktiskt vara en underskattning eftersom vi inte konsulteras på alla patienter med avancerad lungcancer och lunginflammation. Ändå tyder det på att PO-AM är relativt vanligt i denna inställning. Den initiala händelsen i utvecklingen av PO-AM är retentionen av slem distalt mot obstruktionen följt av fyllning av alveolerna med slem och serum som utsöndras från alveolära kapillärer. När obstruktionen kvarstår eller utvecklas utvecklas infektion åtföljd av ett akut inflammatoriskt (neutrofilt) svar. De allra flesta patienter med PO-AM I detta skede (> 85%) är febrila och har en produktiv, generellt purulent hosta (såvida inte den involverade luftvägen nästan helt hindras av tumören, i vilket fall hostan är icke-produktiv). Andra vanliga manifestationer inkluderar andfåddhet, pleuritisk bröstsmärta, hemoptys, signifikant viktminskning, aptitlöshet och kakexi (Tabell 1). De flesta patienter har måttlig leukocytos (såvida de inte har kemoterapirelaterad neutropeni). Mikrobiologiska prover är ofta svåra att få eftersom infektionen ligger distalt mot obstruktionen. Som tidigare nämnts kan en betydande del av patienterna inte producera sputum. Dessutom representerar sputumkulturer ofta bakteriekolonisering av distala luftvägar och inte nödvändigtvis patogenen(erna) som är ansvariga för infektionen . Vissa författare har dokumenterat en diskordance mellan sputumkulturer och kulturer erhållna genom ultraljudsstyrd trans-thorax nål aspiration av vävnad distal mot obstruktionen . När tillförlitliga prover är tillgängliga (nål aspiration eller BAL) avslöjar mikrobiologin generellt polymikrobiell flora . Organismer som isoleras oftast är Staphylococcus-arter (inklusive MRSA), Streptococcus-arter , Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa och olika anaerober (Tabell 2). Candida-arter återvinns också ofta, men deras kliniska betydelse är oklar, och det är allmänt trott att de oftast representerar oro-pharyngeal kolonisering.

antimikrobiell behandling av PO-AM består av administrering av bredspektrum antimikrobiella regimer som ger täckning mot de förväntade patogenerna som anges ovan och bör baseras på lokala/institutionella mikrobiologiska data och mottaglighets-/resistensmönster. På grund av förekomsten av obstruktion är svaret på antimikrobiell behandling ofta långsamt och ofullständigt, och återkommande infektioner är frekventa, vilket leder till långvarig och upprepad användning av antimikrobiella medel. Detta leder i sin tur till utveckling eller urval av organismer som är resistenta mot vanligt använda antimikrobiella medel. På vår institution är cirka 70% av S. aureus-isolaten meticillinresistenta och cirka 40-60% av VGS-isolaten är penicillin icke-mottagliga . Extended-spectrum beta-laktamas (ESBL)-producerande gramnegativa bakterier såsom E. coli är också relativt vanliga i denna inställning. Karbapenemresistenta Enterobacteriaceae (CRE) är mindre vanliga men kan vara ett problem vid specifika institutioner . Ibland multiresistenta organismer som P. aeruginosa och Stenotrophomonas maltophilia och Acinetobacter spp. är isolerade . På grund av den relativa frekvensen av MRSA – och ESBL-producerande organismer vid vår institution används vanligtvis initial kombinationsbehandling med ett medel som vankomycin eller linezolid (för MRSA-täckning) och ett karbapenem som imipenem/cilastatin eller meropenem (för täckning mot ESBL-producenter och anaerober). Hos patienter med positiv mikrobiologi/känslighetsdata kan initialregimen ändras vid behov. Rekommendationer för antimikrobiell behandling av PO-AM anges i tabell 3. Vissa kliniker använder ibland aerosoliserade antibiotika (oftast aminoglykosiderna eller fluorokinolonerna) förutom systemiska medel i denna inställning även om effekten av detta tillvägagångssätt inte har visats fullständigt. Den optimala behandlingstiden för PO-AM har inte heller fastställts, och som tidigare nämnts är långvariga och/eller upprepade kurser av antimikrobiell terapi normen. Således förevigas en ond cirkel av långvarig, bredspektrum antibiotikabehandling som leder till utveckling av resistens.

hos patienter med ofullständiga svar eller återkommande infektioner är lindring av obstruktionen nödvändig. Flera alternativ för att försöka uppnå detta är för närvarande tillgängliga. Dessa inkluderar olika endobronchiala behandlingsalternativ såsom brachyterapi, laserterapi, elektrokauteri, kryoterapi, argonplasmakoagulation och fotodynamisk terapi, med eller utan luftvägsstenter . Ingen enskild modalitet är idealisk, och ofta beror den valda modaliteten på platsen för hindret och lokal expertis eller preferenser.

Endobronchial brachyterapi används ofta för palliation av symtom associerade med endobronchial obstruktion. Bestrålning kan levereras med brakyterapi med låg dos (dvs., en behandling levererad över timmar eller dagar) eller som brachyterapi med hög dos (fraktionerad behandling levererad på några minuter). En ny studie som utvärderade brachyterapi med hög dos rapporterade att bronkial obstruktion förbättrades hos 73,4% av patienterna och 80% av patienterna med PO-AM svarade med lindring av symtom . Det var god patienttolerans, utmärkt patientöverensstämmelse, låg komplikationsgrad och betydande förbättring av livskvaliteten. Detta är ett acceptabelt alternativ i de flesta institutioner.

Laserresektion med flexibla eller styva bronkoskop är en annan metod för att lindra bronkial obstruktion. Det finns flera olika typer av lasrar, men den som används oftast är neodym:yttrium aluminium granat (Nd-YAG) utrustning . En annan typ av laser, holmium: YAG-laser, har också använts i denna inställning. Squires och kollegor rapporterade nyligen symptomatisk förbättring hos 77% av patienterna med malign obstruktion som fick holmium:YAG-laserterapi . Komplikationer inträffade i endast 2.3% av förfarandena och mortalitet sågs i mindre än 1% av förfarandena. Laserbronkoskopi används oftast för obstruktiva lesioner i luftstrupen, höger och vänster huvudbronkier och bronchus intermedius. I många fall används laserbronkoskopi i kombination med andra metoder såsom brachyterapi, stenting och extern strålbestrålning.

argonplasmakoagulation (APC) är en typ av icke-kontakt elektrokoagulering . APC levererar högfrekvent ström via en flexibel sond, som använder elektriskt ledande argonplasma som ett leveransmedium. Detta har nu blivit en av de vanligaste metoderna för behandling eller palliering av luftvägsobstruktion . Det ger omedelbar luftvägar patency och lindring av symtom hos majoriteten av patienterna (< 90%), är i allmänhet lätt och säkert att utföra vid sängkanten eller till och med i öppenvården, och tolereras väl av de flesta patienter även efter upprepade applikationer. Frekvensen av procedurrelaterade komplikationer är låg inklusive frekvensen av bakteremi efter proceduren .

stentar används främst för att motverka extrinsisk kompression av luftvägarna eller upprätthålla luftvägsförmåga efter endoskopisk avlägsnande av intraluminala tumörer. Stentar används också hos patienter som utvecklar fistlar (t .ex. luftstrupe-esophageal fistel). Många polymerstentar (t.ex. silikonstentar) och stentar gjorda av olika metaller som stål finns tillgängliga. Läkemedelseluterande stenter som liknar de som används för koronarvård används också . Det verkar inte finnas någon klar fördel av någon typ av stent över en annan även om inga randomiserade studier som jämför de olika typerna av stenter har genomförts. Placeringen, längden och formen på stenosen är viktiga överväganden för att bestämma vilken typ av stent som används.

en nyligen stor retrospektiv observationsstudie beskrev användningen av olika terapeutiska ingrepp för malign luftvägsobstruktion . Under 7 år utfördes 802 styva bronkoskopiska procedurer hos 547 patienter med malign luftvägsobstruktion. Argonplasmakoagulation användes i 373 procedurer (257 patienter), Total laserapplikation utfördes i 250 procedurer (178 patienter), stenter applicerades under 171 procedurer (147 patienter) och kryoterapi användes i 93 procedurer (54 patienter). Denna studie visade att alla patienter hade betydande och snabb lindring av symtom efter endo-bronkial behandling och stentning. Det var förbättrad livskvalitet och lite ytterligare tid för administrering av adjuvant kemoradiation. Komplikationer sekundära till stentplacering inkluderade återobstruktion av lumen genom tumör, stentmigration, slempluggning och tillfällig luftvägsperforering, särskilt när den används i kombination med laser. Argonplasmakoagulation användes oftare för lesioner som involverade både luftstrupen och en huvudbronkus. Denna modalitet är ett icke-kontaktläge för behandling och gav omedelbar symptomatisk lättnad med få komplikationer. Kryoterapi användes mindre ofta och har ett försenat verkningssätt jämfört med andra metoder. Det fanns ingen enighet om de faktorer som påverkar valet av interventionell procedur eller modalitet som användes.

en annan stor multicenterstudie utvärderade framgången med terapeutisk bronkoskopi för malign Central luftvägsobstruktion . Denna studie genomfördes vid 15 centra och inkluderade 1115 procedurer hos 947 patienter. De flesta procedurer (93%) var tekniskt framgångsrika med framgång definieras som > 50% återöppning av luftvägslumen. Den enskilda centrumets framgångsgrad varierade från 90 till 98%, vilket indikerar relativ enhetlighet. Vid multivariat analys var endo-bronkial obstruktion och stentplacering associerad med högre tekniska framgångsnivåer, medan American Society of Anesthesiology (ASA) poäng > 3, njursvikt, primär lungcancer, vänster huvudstamsjukdom och luftstrupe-esophageal fistlar var associerade med lägre framgångsnivåer. Patienter med mest andfåddhet och den lägsta funktionella statusen gynnades mest. Följaktligen var en av slutsatserna från denna studie att patienter med svår funktionsnedsättning inte bör nekas terapeutisk bronkoskopi baserat på upplevd risk. Denna studie misslyckades också med att identifiera någon enskild ablativ modalitet och/eller typ av stent som är överlägsen någon annan.

allvarliga komplikationer såsom lungabscess, empyem, blödning och fistelbildning (broncho-esophageal eller trachea-esophageal) förekommer hos ~ 10 till 15% av patienterna med PO-AM . Dessa kan resultera i avsevärd sjuklighet och förseningar i administreringen av antineoplastisk terapi som kan ha en negativ inverkan på det totala resultatet. Flera nya rapporter har dokumenterat en ökad frekvens av trachea-esophageal fistelbildning hos patienter behandlade med kemoradiation och bevacizumab . De flesta av dessa komplikationer kräver någon form av kirurgiskt ingripande utöver specifik medicinsk hantering och stödjande vård. Trots dessa åtgärder är resultatet ofta otillfredsställande .