fallet
du är i sista sträckan i en snabbspårskift över natten på din lokala akutavdelning och överväger omedelbart om du ska investera i en annan energidryck när du tittar över på triage-skrivbordet och dina naturliga endorfiner sparkar in.
en 25-årig man med det presenterande klagomålet om smärta i vänster axel ses-och killen har uppenbar patologi.
(inte faktiskt filfoto-den här bilden visar liknande patient med patologi på motsatt arm-från Föreställ dig artighet: http://thesportsphysio.wordpress.com/2013/08/20/shoulder-instability-part-2-trauma/)
du misstänker omedelbart en främre axelförskjutning och försöker glatt en Cunningham-minskning medan du tar din historia. Patienten noterar en veckas historia med ökad instabilitet i vänster axel. Hans tidigare medicinska historia är betydelsefull för tidigare förskjutningar av båda axlarna. Han är annars bra och tar inga mediciner. Han vaknade med obehag i axeln och kom in direkt.
tyvärr är din minskning inte framgångsrik och du börjar tänka på den energidrycken igen. Du slinkar iväg för att beställa en serie axelfilmer.
spela tillsammans! För följande bilder (faktiska filfoton), namnge vyn och notera förekomsten av eventuella avvikelser. Diskussion nedan.
Vad är den här uppfattningen? Några avvikelser?
vad är den här uppfattningen? Vilken benanatomi består av de viktiga landmärkena?
vad heter den här uppfattningen? Hur vet vi vilken riktning som är främre och vilken är bakre?
akuta bakre dislokationer av axeln
denna patient presenterar en akut bakre axelförskjutning.
allmän Information& incidens
bakre axelförskjutningar är sällsynta och står för endast 2-4% av alla axelförskjutningar (främre dislokationer utgör den stora majoriteten). Axelstödet från scapulae och deras tjocka muskulära föreningar är det som gör denna typ av dislokation så ovanlig. Bakre axelförskjutningar är i allmänhet associerade med’ 3 Es’: etanol, epilepsi och elektricitet. Skademekanismen är nästan alltid indirekt traumatisk kraft, såsom fall eller anfall.
förseningar i diagnosen bakre axelförskjutning är vanliga på grund av subtila kliniska och radiografiska fynd. ED-läkare måste vara vaksamma och leta efter dem.
klinisk bedömning& Presentation
denna patient presenterades klassiskt, med en internt roterad arm som hölls i adduktion, med motvilja och smärta vid yttre rotation.
bild med tillstånd Roberts & Hedges kliniska procedurer i akutmedicin (6th ed) 2014. Philadelphia. Elsevier Saunders Inc. – Kapitel 49
andra fynd i posterior dislokation kan inkludera:
- främre kontur av axeln frånvarande (utplattad främre axel),
- framträdande koracoid och akromion,
- rundad bakre axel,
- palpabelt bakre humeralhuvud
radiografisk undersökning
i inställningen av en misstänkt bakre axelförskjutning bör röntgenbilder undersökas för flera subtila fynd. I synnerhet är en full axelserie (anterior-posterior (AP), scapular ’Y’ och axillära vyer) en väsentlig del av den diagnostiska upparbetningen. Ibland kan en patients oförmåga att externt rotera för de beställda vyerna (som noteras av radiologitekniken) vara en användbar ledtråd vid en oväntad posterior dislokation.
ap-vy
subtila tecken på AP-röntgenbilden inkluderar:
- ’glödlampa tecken’
- internt roterat humeralhuvud verkar symmetriskt på AP-film (på grund av rotation av större tuberositet).
- ’tomt glenoidtecken’
- utvidgat utrymme mellan artikulär yta av humeralhuvud och främre glenoidfälg.
- Trågtecken
- tät vertikal linje på AP som indikerar kompressionsfraktur av medial aspekt av humerhuvudet.
| onormal bild A | Normal AP-vy | un-Boring Finding |
|---|---|---|
 |
 |
 |
| Tom glenoid fossa och breddat ledutrymme | Humeralhuvud väl positionerat och överlappar med glenoid fossa | ’Lightbulb Sign’ på grund av rotation av större tuberositet hos humeralhuvudet; ’Trågskylt’ på humeralhuvudet |
Scapular View
scapular view genereras genom att överlagra humeralhuvudet över coracoid, acromion och scapular kropp och ryggrad. En bakre dislokation representeras av humerhuvudet som ligger bakom glenoidfossan.
| onormal bild B | Normal Scapular ’ Y ’ – vy | un-Boring Finding |
|---|---|---|
 |
 |
 |
| Humeralt huvud verkar vilseledande väl positionerat i denna uppfattning-det är därför flera åsikter är viktiga! | Humeralhuvud överliggande skärningspunkt för coracoid, acromion och scapular ryggrad | Posterior dislokation av humeralhuvud (HH-humeralhuvud; G-glenoid, SP-scapula) |
axillär vy
| onormal bild C | normal Axillärvy | un-Boring Finding |
|---|---|---|
 |
 |
 |
| posteriort förskjutet humeralhuvud med omvänd Hill-Sachs lesion | Humeralhuvud väl positionerat i förhållande till glenoid fossa | Coracoidprocesspunkter framåt; notera bakre förskjutning av humeralhuvudet; pilen visar omvänd Hill-Sachs lesion |
axillärvyn genereras genom att placera armen i bortförande, med Bilden tagen genom axillan vid 45 grader. Detta är utan tvekan den viktigaste vyn för bakre dislokationer, eftersom det lätt visualiserar ett bakre beläget humeralhuvud. Det kan också avslöja närvaron av en omvänd Hill-Sachs-lesion (även känd som en McLaughlin-defekt), vilket är en impaktionsfraktur av humeralhuvudet efter posterior dislokation.
tips: Använd coracoidprocessen för att orientera dig mot den främre riktningen på filmen!
reduktionsteknik
från Roberts & häckar kliniska procedurer inom akutmedicin (6: e upplagan) – Kapitel 49
som med alla dislokationer, var noga med att kontrollera neurovaskulär status före reduktion! Lyckligtvis är neurovaskulär skada sällsynt i bakre dislokation eftersom nerverna och kärlen som betjänar området är skyddade på grund av deras främre plats. Tänk på ortho-engagemang eftersom bakre dislokationer är sällsynta och de kanske vill vara involverade i minskningen. Omvända Hill-Sachs-lesioner förekommer hos > 20-25% av bakre dislokationer och kan kräva öppen reduktion och intern fixering (ORIF) under allmänbedövning, vilket är en annan bra anledning att konsultera ortopedisk kirurgi. Patienter hos vilka du misstänker en omvänd Hill-Sachs-lesion kan behöva ytterligare avbildning (CT) före reduktion.
för att minska en bakre förskjutning, applicera dragkraft på den internt roterade och adducerade armen i samband med direkt tryck på den bakre delen av humerhuvudet. Mekaniken är relativt lik drag-motdragningstekniken som ibland används för att minska en främre dislokation.
analgesi
överväg procedursedering med eller utan ett intraartikulärt block för adekvat muskelavslappning och patientanxiolys.
vård efter reduktion
upprepa neurovaskulär undersökning och röntgenbilder efter reduktion är nyckeln. Vid bedömning av axel ROM patienten ska nu kunna placera handflatan skadad arm på motsatt axel. Patienten kommer att kräva övervakning efter sedering, axel immobilisering och uppföljning med ortho.
Case Resolution
efter din uppfriskande energidryck granskar du ärendet med din närvaro. Du noterar närvaron av en subtil Tom glenoid tecken på AP film, och posteriort förskjutna humerala huvud med en omvänd Hill-Sachs lesion på armhålan vy. Du misstänker en bakre axelförskjutning.
efter ytterligare diskussion med patienten litar han på att han är orolig för att han kan ha gripit före presentationen, för när han vaknade med axelsmärtan kände han sig groggy och hans sängkläder och sängartiklar låg på golvet. Tydligen har han haft några av dessa tidigare med unremarkable neurology workups.
axeln reduceras utan problem och patienten hänvisas till neurologi för ytterligare upparbetning av för hans eventuellt återkommande anfall.
Peer reviewed av Dr. Sarah Luckett-Gatopoulos (@SLuckettG) och personal granskad av Dr. Heather Murray (@HeatherM211)
- Roberts & säkrar kliniska procedurer inom akutmedicin (6th ed) 2014. Philadelphia. Elsevier Saunders Inc. – Kapitel 49
- Tintinallis akutmedicin: en omfattande studieguide (7: e upplagan) 2011. New York. McGraw Hill Companies Inc. – Kapitel 268
- Rosen ’ s Emergency Medicine: begrepp och klinisk praxis (8th ed) 2014. Philadelphia. Elsevier Saunders Inc. – Kapitel 53
mer bakre dislokationer på skum..
- livet i omkörningsfilen-Posterior axelförskjutning (stora bilder av de radiografiska tecknen som nämns ovan)
- den trubbiga dissektionen – ’In eller ut?’
- em bosatt blogg-Falldiskussion
- Radiopaiedia-bakre axelförskjutningar
- Bio
- senaste inläggen
Corey Veldman
Senaste inlägg av Corey Veldman (se alla)
- bakre axelförskjutning: Radiografiska bevis-oktober 6, 2014
- Bio
- senaste inläggen
Senaste inlägg av BoringEM (se alla)
- pre-Game: Carms Intervju Förberedelse-December 20, 2017
- Tiny Tips: SALTR för pediatrisk tillväxt-plåtfrakturer – Maj 20, 2016
- kräver det tillståndet undersökning? – Maj 10, 2016