US Pharm. 2018;43(6):26-28.
sammanfattning: reumatoid vaskulit (RV) är en extraartikulär manifestation av reumatoid artrit (RA) som utvecklas under långvarig sjukdom. Denna störning är förknippad med en dålig prognos, och hud-och neurologiskt engagemang är vanligt. RV förekommer oftare hos män, rökare och de med seropositiv eller nodulär RA, och histologisk diagnos är svår. Förekomsten av RV har minskat avsevärt under det senaste decenniet; dödligheten är dock fortsatt hög. De flesta patienter behandlas med Pulse kortikosteroidbehandling i samband med andra immunsuppressiva läkemedel. Dessutom, baserat på aktuell klinisk erfarenhet, biologiska medel, sjukdomsmodifierande antirheumatiska läkemedel och monoklonala antikroppar erbjuder löfte för förebyggande och behandling av RV. Rökstopp bör också rekommenderas.
reumatoid vaskulit (RV), en extraartikulär systemisk manifestation av reumatoid artrit (RA), är den allvarligaste och ovanliga komplikationen av långvarig RA, och dess prognos är dålig. Den aktiva vaskulit som är associerad med reumatoid sjukdom förekommer hos cirka 1% av denna patientpopulation. Utvecklande genetiska och immunologiska studier och klinisk erfarenhet av biologics håller löfte för att informera framtida förebyggande och behandling av RV. Apotekaren kan spela en viktig roll i samråd med RA-patienter, särskilt om deras sjukdom har utvecklats till att utveckla RV. Denna artikel kommer kortfattat undersöka patofysiologi, epidemiologi, och klinisk diagnos av RV och diskutera aktuell behandling av RV med nya medel som kan förbättra eller till och med förhindra RV.1
Patofysiologi och epidemiologi
RA är en systemisk inflammatorisk sjukdom med en patologi som återspeglar den utbredda effekten av inflammation. RV är ofta förknippat med betydande potentiell sjuklighet och kräver intensiv immunsuppressiv behandling. Okontrollerad systemisk inflammation och aggressiv aterosklerotisk vaskulär sjukdom kan efterlikna vaskulit manifestationer, vilket starkt tyder på att den histopatologiska bekräftelsen av vaskulit är nödvändig. Inflammation som omfattar mer än tre cellskikt i kärlet är ett känsligt och specifikt fynd för att skilja RV från RA utan vaskulit.2 perivaskulära infiltrat som inte involverar kärlväggen kan ses i RA utan vaskulit, så detta histologiska fynd bör inte användas för att stödja en diagnos av vaskulit. En stor studie som inkluderade patienter från Mayo Clinic Rochester Epidemiology Project och flera svenska kohorter fann en stark koppling mellan rökning och utveckling av RV.3 fallkontrollstudier har föreslagit att, förutom tobaksbruk, reumatoid faktorpositivitet, manligt kön, reumatoida knölar och äldre ålder vid början eller långvarig sjukdom är riskfaktorer för RV.4
prevalensen av RV har rapporterats minska, med minskningen möjligen hänförlig till förbättrad kontroll av reumatoid artrit i eran av biologisk sjukdomsmodifierande antirheumatisk läkemedel (DMARD) terapi.1 kliniska rapporter har uppskattat prevalensen av RV i ett intervall på mindre än 1% till 5%, medan obduktionsstudier har rapporterat en prevalens på 15% till 31%.5 intressant, i 2006, en amerikansk retrospektiv kohortstudie drog också slutsatsen att förekomsten av RV har minskat under de senaste decennierna. Detta har väckt frågan om denna nedgång kan vara orsakssamband med förbättrad behandling av RA.6
sjukligheten och mortaliteten i samband med RV är betydande. Studier har visat att den 5–åriga dödligheten är 30% till 50%, och frekvensen av sjuklighet från sjukdomskomplikationer eller vaskulit behandlingsrelaterad toxicitet är ännu högre. Därför är det absolut nödvändigt att korrekt diagnostisera RV och välja den lämpligaste behandlingen för att begränsa biverkningar.7
klinisk diagnos
RV kan påverka praktiskt taget alla organ i kroppen, men vanligtvis är huden och perifera nerver involverade. I många fallserier är huden eller perifera nerver involverade i mer än 90% av patienterna. Kutana manifestationer av RV är den vanligaste typen och inkluderar palpabel purpura, knölar, sår och digital nekros. När hudfynd är närvarande är en noggrann sökning efter andra systemiska manifestationer nödvändig för att karakterisera svårighetsgraden av den vaskulitiska presentationen. Hudinvolvering utan annat organsysteminvolvering har en mer gynnsam prognos.8
efter kutana manifestationer är det näst vanligaste området för involvering det perifera nervsystemet; detta tillstånd kallas vaskulitisk neuropati. Distal symmetrisk sensorisk polyneuropati, distal motorisk eller kombinerad neuropati och mononeurit multiplex omfattar utbudet av perifera nervsystemet manifestationer. Mononeuritis multiplex har tre kliniska kännetecken: asymmetri, asynkroni och en förkärlek för distala nerver.1
aortit är en sällsynt komplikation av RV, med potential för utveckling av aortaventilinsufficiens, aneurysm och bristning.1
laboratorietester kan stödja—men inte bekräfta—en diagnos av systemisk RA eller RV. Resultaten kan inkludera anemi av kronisk inflammation, förhöjning av erytrocytsedimenteringshastighet eller C-reaktivt protein, polyklonal hypergammaglobulinemi och RA-associerade autoantikroppar. Komplementnivåerna kan minskas dynamiskt under aktiv sjukdom och kan tillsammans med inflammatoriska parametrar ge användbar uppföljningsinformation. Placeringen av ett sår på dorsala fötter eller skenben, till skillnad från mer distala platser, kan hjälpa skilja RV sår från andra källor till vaskulär insufficiens.1
behandlingsalternativ
för att bestämma behandlingsmetoder för patienten med RV är en förståelse för det kliniska sammanhanget där denna extraartikulära manifestation av RA förekommer är väsentlig. De flesta patienter behandlas med Pulse kortikosteroidbehandling i samband med andra immunsuppressiva läkemedel. Aggressiviteten hos RV-behandling bestäms vanligtvis av graden av organsysteminvolvering. Mild RV som involverar huden eller perifera nerver kan behandlas med prednison och metotrexat eller azatioprin; allvarligare organsysteminvolvering kan kräva behandling med kortikosteroider med högre dos och cyklofosfamid eller biologiska medel.1,9
Prednisonbehandling är väsentlig för den initiala minskningen av systemisk inflammation. Doseringen beror på graden av inflammation och nivån på organsysteminvolvering. Typisk dosering varierar från 30 till 100 mg två gånger dagligen vid början. Centrala nervsystemet, akut njursvikt och akut hjärtinfarkt är allvarliga manifestationer som kräver IV kortikosteroidbehandling och övervägande av cytotoxiska eller biologiska medel. Cyklofosfamid och prednison har historiskt använts i allvarliga systemiska RV-fall, men de kan orsaka betydande toxicitet.1,9
i mildare fall, metotrexat 10 till 25 mg per vecka oralt eller IM är DMARD val att para ihop med prednison. Det är väl studerat i RA, det minskar erosiv artrit och systemisk inflammation, och dess användning i RA vaskulit stöds i rapporter. Azathioprine är ett annat testat alternativ vid 50 till 150 mg per dag i uppdelade dagliga doser. Försiktighet bör vidtas för att titrera dosen i enlighet med blodtal och levertest.1,10 mykofenolat har också använts i en dos av 1000 till 2000 mg två gånger dagligen.
vissa kliniska bevis stöder användningen av biologiska medel (antitumörnekrosfaktorläkemedel) i eldfast RV, medan andra rapporter har tagit upp frågan om orsakssamband mellan biologiska medel och RV. Allvarlig RA eldfast mot andra behandlingar är mer benägna att kräva behandling med ett biologiskt medel och är mer benägna att leda till RV, men de två tillstånden kan inte vara kausalt kopplade.11
rapporter beskriver också tre fall av rituximab som används framgångsrikt för att behandla RV. Rituximab, en monoklonal antikropp mot B–celler, har framgångsrikt använts hos patienter med höga nivåer av autoantikroppar, komorbid neutropeni eller leversjukdom. Det administreras som två 500 mg infusioner med 14 dagars intervall. Upptäckten av hög reumatoid faktor och cykliska citrullinerade peptidantikroppstitrar i RV och observerade minskningar med framgångsrik behandling ger teoretiskt stöd till användningen av rituximab. Dess användning stöds också av framväxande bevis på effekt vid andra typer av systemisk vaskulit, inklusive Wegener granulomatos.12
Klassiskt är RV en inflammatorisk vaskulär process; därför rekommenderas aggressiv behandling av traditionella riskfaktorer för aterosklerotisk sjukdom. Rökstopp bör också rekommenderas. Behandling av förhöjt blodtryck och kolesterol är viktigt.13
slutsats
det har rapporterats att RV är bland de allvarligaste komplikationerna av RA. Förutom traditionella terapier erbjuder nyare RA-behandlingar, inklusive biologiska terapier, ett bredare utbud av potentiella terapeutiska alternativ; inga kontrollerade studier finns dock för att vägleda behandlingen. Sammantaget kan sjukdomsmanifestationen, svårighetsgraden av organinvolvering och vävnadsbekräftelse leda till behandlingsbeslut. Nya genetiska upptäckter, histopatologiska och immunologiska studier, och nuvarande klinisk erfarenhet av biologiska medel erbjuder löfte om förebyggande och behandling av RV. I vilket fall som helst bekräftas diagnosen RV vanligtvis genom biopsi eller angiografi före initiering av immunsuppressiva terapier. Apotekare är i en unik position för att informera patienter om komplikationer av RV och att råda dem att hålla sig till deras läkemedelsregim och rapportera eventuella ovanliga oönskade effekter till sin läkare eller farmaceut.
1. Bartels CM, broar AJ. Reumatoid vaskulit: försvinnande hot eller mål för ny behandling? Curr Rheumatol Rep. 2010; 12: 414-419.
2. Voskuyl AE, van Duinen SG, Zwinderman AH, et al. Det diagnostiska värdet av perivaskulär infiltrerar i muskelbiopsiprover för bedömning av reumatoid vaskulit. Ann Rheum Dis. 1998;57:114-117.
3. Turesson C, SCHAID DJ, Weyand CM, et al. Förening av HLA-C3 och rökning med vaskulit hos patienter med reumatoid artrit. Artrit Rheum. 2006;54:2776-2783.
4. Turesson C, Jacobsson LT. epidemiologi av extraartikulära manifestationer vid reumatoid artrit. Scand J Rheumatol. 2004;33:65-72.
5. Genta MS, Genta RM, Gabay C. systemisk reumatoid vaskulit: en recension. Semin Artrit Rheum. 2006;36:88-98.
6. Bartels C, Bell C, Rosenthal A, et al. Nedgång i reumatoid vaskulit prevalens bland amerikanska veteraner: en retrospektiv tvärsnittsstudie. Artrit Rheum. 2009;60:2553-2557.
7. Han är en av de mest kända. Förekomst av extraartikulära sjukdomsmanifestationer är associerad med överdödlighet i en samhällsbaserad kohort av patienter med reumatoid artrit. J Reumatol. 2002;29:62-67.
8. Chen KR, Toyohara A, Suzuki A, Miyakawa S. kliniskt och histopatologiskt spektrum av kutan vaskulit vid reumatoid artrit. Br J Dermatol. 2002;147:905-913.
9. Scott GD, Bacon PA. Intravenös cyklofosfamid plus metylprednisolon vid behandling av systemisk reumatoid vaskulit. Am J Med. 1984;76:377-384.
10. Espinoza LR, Espinoza CG, Vasey FB, Germain BF. Oral metotrexatbehandling för kronisk reumatoid artritsår. J Am Acad Dermatol. 1986;15:508-512.
11. Det finns många olika typer av produkter. Antitumörnekrosfaktorbehandling hos patienter med refraktär systemisk vaskulit associerad med reumatoid artrit. Ann Rheum Dis. 2008;67:880-884.
12. Det finns många olika typer av produkter. Cirkulerande nivåer av B-lymfocytstimulator hos patienter med reumatoid artrit efter rituximab-behandling: förhållanden med B-cellutarmning, cirkulerande antikroppar och kliniskt återfall. Artrit Rheum. 2006;54:723-732.
13. Albano SA, Santana-Sahagun E, Weisman MH. Cigarettrökning och reumatoid artrit. Semin Artrit Rheum. 2001;31:146-159.