Korskontrollprocess | Datakosine

artikelinformation
Kategori:	mänskligt beteende
Innehållskälla:	SKYbrary
innehållskontroll:	SKYbrary

beskrivning

det mänskliga sinnet är felbart och fel kan uppstå av många anledningar, till exempel från ett felaktigt meddelande, från minnesslip eller från felaktig uppskattning av situationen.

fel är särskilt troligt under vissa omständigheter, särskilt när det finns tryck för att slutföra en uppgift snabbt (t.ex. för att påskynda avgång eller under en nödsituation eller onormal situation), men kan också uppstå i normala vardagssituationer.

fel i luftfart kan få allvarliga konsekvenser och korskontrollprocessen används där det är möjligt för att eliminera fel.

korskontroll och piloten

korskontrollprocessen är en viktig del av en pilots uppgifter, särskilt i en situation med flera besättningar där de två piloternas Roller definieras som Pilotflygning och Pilot som inte flyger. Piloten som inte flyger (PNF) – alternativt kallad Pilotövervakning – har ansvaret för att övervaka åtgärderna och medvetenheten om flygplanskontroll av Pilotflygningen (PF).

även om en PNF: s övervakningsroll inte får begränsas till specifika delar av flygbesättningens uppgifter, bör företagets Sop: er innehålla en minimiförteckning över definierade åtgärder som ska dubbelkontrolleras, till exempel:

en pilot beräknar flygplanets prestanda och gör massa-och balansberäkningar; den andra piloten övervakar, dubbelkontrollerar eller duplicerar beräkningarna noggrant.
en last-och Trimblad som (i undantagsfall) har utarbetats av en flygbesättningsmedlem måste genomgå en meningsfull dubbelkontroll innan den godkänns.
ATC-godkännanden kommer normalt att övervakas av båda piloterna och följdåtgärder inklusive återläsning som tas av en pilot kommer att bekräftas/övervakas av den andra.
Utrustningsinställningar som höjdmätartrycksinställningar, rensad höjd, frekvensändring och navigeringsvägar ställs in av en pilot och korskontrolleras av den andra.
anslutning till definierade stabiliserade Inflygningsgrindar och till beräknade Referenshastigheter och AFM-begränsningar

dubbelkontroll och styrenheten

dubbelkontroll är lika viktigt för ATCO och består av två element:

dubbelkontroll av piloternas åtgärder

om möjligt bör styrenheten övervaka pilotens åtgärder, antingen genom att hänvisning till radarskärmen eller genom visuell observation, för att säkerställa att instruktionerna följs korrekt.

i vilken utsträckning en kontroller kan dubbelkontrollera pilots handlingar beror på hans / hennes arbetsbelastning; dock bör alla ansträngningar göras för att göra det i situationer där fel sannolikt kommer att uppstå. Till exempel när piloterna har att göra med ett flygplan som inte är användbart, eller när piloten verkar vara oerfaren, förvirrad eller har begränsad språkförmåga. Ett särskilt exempel på en situation där övervakning med radar eller direkt kan bidra till säkerheten är genomförandet av utfärdade VFR-godkännanden i luftrummet, såsom Klass D; i denna situation kan förlust av separation mot IFR-trafik uppstå på grund av dålig situationsmedvetenhet om IFR-flygplanets flygbesättning, som felaktigt kan anta att de drar nytta av ATC-kontrollerad separation från VFR-trafik såväl som från annan IFR-trafik.

flygledare bör ägna särskild uppmärksamhet åt luftfartygsmanövrering på marken nära landningsbanans hotspots och till potentiella konflikter som kan uppstå i luften när korsande landningsbanor används samtidigt och detta innebär korsande inflygning, missad inflygning eller start av flygvägar.

systemstöd kan användas för att hjälpa styrenheter med att utföra denna uppgift. Exempel på detta är olika övervakningsverktyg, t.ex. för en potentiell eller faktisk nivåbyst, horisontell avvikelse, nedlänken för Läge s vald nivå etc. Kontrollanter bör dock vara medvetna om att sådana verktyg inte ska ersätta de befintliga ATC-förfarandena.

dubbelkontroll åtgärder kollegor

dubbelkontroll är en normal del av de uppgifter som en ATC assistent om dessa finns; i annat fall har registeransvariga sällan den fria kapaciteten att övervaka andra registeransvarigas uppgifter och sådana åtgärder kan inte förväntas utgöra en del av deras uppgifter. Ändå är följande områden viktiga:

när det finns två styrenheter som tilldelas en sektor görs kommunikationen med flygplan normalt av den verkställande styrenheten. Planner-styrenheten övervakar dock också radioutbytena (i möjligaste mån) så att de kan upptäcka bortfall, felaktiga återläsningar etc.
ett torn och en inflygningsregulator (eller ett torn och en markstyrenhet) får inte heller vara officiellt och underkastat personlig arbetsbelastning, övervaka den andra styrenhetens frekvens, t.ex. för att säkerställa att en överenskommen samordning meddelas luftfartyget på lämpligt sätt.
Controllers som tar över ansvaret för en sektor har mycket information att absorbera och potentialen för fel eller tillsyn är hög. Styrenheten som går ur tjänst bör övervaka åtgärderna för att ersätta dem i några minuter efter överlämnandet för att säkerställa att ingen av dem har förbisett någon betydande aspekt av den rådande trafiksituationen och att vara tillgänglig för att hantera eventuella frågor som kan uppstå.
oerfarna styrenheter eller styrenheter som är nya i sina positioner kanske inte blir Fullt skickliga under en tid. Lämpliga mentorskapsförfaranden bör vara på plats tills deras icke-stödda resultat bedöms vara tillfredsställande.
när en styrenhet hanterar en onormal situation, t. ex. ett flygplan nödsituation eller mycket hög densitet trafik, kan värvning av någon off-duty controllers för att hjälpa vara ett viktigt skyddsnät.

olyckor & incidenter

händelser i skybrary-databasen som inkluderar ineffektiv övervakning som en bidragande faktor:

A124, Zaragoza Spanien, 2010 (den 20 April 2010 vänsterflygeln av en Antonov Design Bureau An124-100 som taxade in för att parkera efter en nattlandning vid Zaragoza under marshalling vägledning var i kollision med två på varandra följande belysningstorn på förklädet. Både tornen och flygplanets vänstra vinge var skadade. Den efterföljande undersökningen tillskrev kollisionen till tilldelning av ett olämpligt stativ och brist på lämpliga vägledningsmarkeringar.)
A306, närhet London Gatwick, 2011 (den 12 januari 2011, en Airbus A300-600 som drivs av Monarch Airlines på ett passagerarflyg från London Gatwick till Chania, Grekland upplevde aktiveringar av stallskyddssystemet efter en oavsiktlig konfigurationsändring strax efter start men efter återhämtning fortsatte flygningen som avsedd utan ytterligare händelse. Det fanns inga plötsliga manövrer och inga skador på de 347 passagerarna.)
A310 / B736, en-route, södra Norge, 2001 (den 21 februari 2001 ledde en nivåbyst 10 nm norr om Oslo flygplats av en klättring PIA A310 till förlust av separation med en SAS B736 där svar på en TCAS RA av A310 inte överensstämmer med dess troliga aktivering (nedstigning). B736 fick och korrekt åtgärdade en stigning RA.)
A310, Irkutsk Ryssland, 2006 (den 8 juli 2006, S7 Airlines A310 överträffade landningsbanan vid landning vid Irkutsk i hög hastighet och förstördes efter att kaptenen misshandlade tryckspakarna medan han försökte applicera backning endast på en motor eftersom flygningen genomfördes med en backare ur funktion. Undersökningen noterade att flygplanet hade avsänts på olycksflygningen med den vänstra motorns tryckreverterare avaktiverad enligt vad som tillåts enligt MEL men också att de två tidigare flygningarna hade utförts med en avaktiverad högermotorreverterare.)
A310, Khartoum Sudan, 2008 (den 10 juni 2008, A Sudan Airways Airbus A310 gjorde en touchdown sent på kvällen vid Khartoum och den erfarna besättningens handlingar kunde därefter inte stoppa flygplanet, som var i tjänst med en dragkraft som inte fungerade och låst ut, på den våta landningsbanan. Flygplanet stannade i huvudsak intakt cirka 215 meter bortom banans ände efter överskridande på jämn mark men en bränslematad eld tog sedan tag som hindrade evakuering och så småningom förstörde flygplanet.)
A310, Ponta Delgada Azorerna Portugal, 2013 (Den 2 mars 2013, besättningen på en Airbus A310 misshandlade en natt medvind touchdown vid Ponta Delgada efter att en stabiliserad ILS-strategi hade flugits och efter en första studsning ökades tonhöjden avsevärt och huvudlandningsutrustningen komprimerades helt under den efterföljande touchdown vilket resulterade i en svansstrejk och betydande relaterad strukturell skada. Den misskötsel tillskrevs avvikelse från den rekommenderade ’light bounce’ återhämtning teknik. Avsaknaden av en instrumentinriktning mot banans ömsesidiga (i vind) riktning noterades och en rekommendation om att ett RNAV-förfarande skulle göras tillgängligt gjordes.)
A310, Wien Österrike, 2000 (den 12 juli 2000 kunde en Hapag Lloyd Airbus A310 inte dra tillbaka landningsutrustningen normalt efter start från Chania för Hannover. Flygningen fortsatte mot den avsedda destinationen men valet av en avledning på väg på grund av högre bränsleförbränning bedömdes felaktigt och användbart bränsle var helt uttömt strax före en avsedd landning i Wien. Flygplanet fick betydande skador när det rörde sig utan kraft inuti flygplatsens omkrets men det fanns inga skador på passagerarna och endast mindre skador på ett litet antal av dem under den efterföljande nödutrymningen.)
A310, närhet Abidjan Elfenbenskusten, 2000 (den 30 januari 2000, en Airbus 310 tog fart från Abidjan (Elfenbenskusten) på natten på väg till Lagos, Nigeria sedan Nairobi, Kenya. Trettiotre sekunder efter start kraschade flygplanet i Atlanten, 1,5 sjömil söder om landningsbanan vid Abidjan Flygplats. 169 personer dog och 10 skadades i olyckan.)
A310, närhet Birmingham UK, 2006 (den 24 November 2006 sjönk en A310 betydligt under rensad höjd under en radarvektorerad inflygning, som ett resultat av flygbesättningens misslyckande med att ställa in QNH, vilket var ovanligt lågt.)
A310, närhet Moroni Komorerna, 2009 (den 29 juni 2009, en Airbus A310-300 gör en mörk natt visuell cirklande tillvägagångssätt till Moroni kraschade i havet och förstördes. Undersökningen visade att den slutliga effekten hade inträffat med flygplanet stannat och i avsaknad av lämpliga tidigare återhämtningsåtgärder och att detta omedelbart föregicks av två separata GWP-händelser. Man drog slutsatsen att försöket att cirkulera hade varit mycket instabilt med besättningens olämpliga handlingar och passivitet som troligen berodde på att de gradvis blev överväldigade av successiva varningar och varningar orsakade av deras dåliga hantering av flygplanets flygväg.)
A310, närhet Paris Orly France, 1994 (den 24 September 1994, brist på förståelse för automatiska flygkontrolllägen, av besättningen på en Airbus A-310, ledde till en full stall. Flygplanet återhämtades och landade därefter utan ytterligare händelse i Paris Orly.)
A310, närhet Quebec Canada, 2008 (den 5 mars 2008 misshandlades en Air Transat A310-300 oavsiktligt av flygbesättningen under och strax efter avgång från Quebec och effektiv kontroll av flygplanet förlorades tillfälligt. Även om man drog slutsatsen att ursprunget till de initiala kontrollproblemen var ett resultat av förvirring som började vid startrullen och ledde till en start med överdriven hastighet följt av efterföljande missförvaltning och överbelastning, tillskrevs den olämpliga branta nedstigningen som följde effekten av somatogravisk illusion när det gäller kontroll av flygplanets inställning i samband med ett enda fokus på flyghastighet.)

mer

Vidare läsning

checklistor och övervakning i sittbrunnen: Varför avgörande försvar ibland misslyckas, juli 2010
en praktisk Guide för att förbättra Flygvägsövervakning, November 2011

UK CAA

Övervakningsfrågor: vägledning om utveckling av Pilotövervakningsförmåga, CAA-papper 2013/02.

Flygsäkerhetsstiftelsen ALAR information:

SKYbrary Wiki