en 15-årig kvinnlig tävlingsgymnast presenterar kliniken med 3 månaders historia av högersidig ländryggsmärta. Hon rapporterar ingen specifik skada men smärtan har förvärrats över tiden och har inte förbättrats trots 2 veckors vila. Smärtan förvärras med förlängningsmanövrer som ryggvandringar, ryggflip och ryggfjädrar. Smärtan är skarp i kvalitet och strålar inte ner i benen. Is, värme och antiinflammatoriska läkemedel har inte hjälpt. Hon förnekar nacksmärta, haltande, nattetid smärta, och inkontinens av tarm eller urinblåsa.
examen och upparbetning
en fysisk undersökning avslöjar ömhet vid palpation vid mittlinjen på L4-L5-nivån och smärta med ländförlängning. Patienten har också ett positivt 1-legged hyperextension (Stork) test som består av smärta när hon lyfter upp sitt högra ben, böjer sig i höft och knä medan hon sträcker sig i ländryggen (Figur 1). Hon har 5/5 styrka i sina nedre extremiteter bilateralt och symmetriska 2/4 patellära och Achilles djupa senreflexer.
möjliga etiologier av denna idrottares smärta inkluderar mekanisk (muskulär) ryggsmärta, sacroiliac dysfunktion, lumbar diskbråck, spondylolys och spondylolistes (tabell).1 även om mekanisk ryggsmärta är mest sannolikt, smärta med förlängning i en gymnast väcker oro över möjligheten till spondylolys med eller utan spondylolistes.
ett FABER-test (höft är böjt, bortfört och externt roterat för att utvärdera för utveckling av smärta vid ipsilateral sacroiliac joint) kan hjälpa till att utvärdera för sacroiliac joint involvering utöver palpation och kompression av leden. Denna gymnast har inte ett positivt FABER-test, vilket gör sacroiliac joint dysfunktion mindre sannolikt. Diskbråck orsakar ofta smärta med framåtböjning och denna idrottares smärta förvärras med ländförlängning, vilket gör diskbråck mindre troligt och möjligheten till spondylolys mer oroande.
Initial diagnostisk upparbetning bestående av lumbosakrala röntgenbilder (anteroposterior och laterala vyer) är normalt, vilket utesluter spondylolistes. En spondylolys är emellertid inte alltid uppenbar på röntgen. Med tanke på en hög misstanke om detta tillstånd, och denna idrottares önskan att fortsätta delta i sin sport, är nästa steg att fortsätta med magnetisk resonansavbildning (MRI), vilket bekräftar en spondylolys av den högra L5-kotan.
vad är spondylolys?
den vanligaste identifierbara etiologin för ländryggsmärta hos ungdomar är spondylolys. En ny studie identifierade spondylolys som orsaken hos 30% av ungdomar som uppvisar ländryggsmärta.2 en annan studie visade att 40% av pediatriska patienter som presenterade för utvärdering för ländryggsmärta hade en spondylolys (9% av grundstudenterna, 60% av gymnasieeleverna och 32% av gymnasieeleverna hade en spondylolys).3 i denna studie var alla patienter som hade spondylolys idrottare. Studien utfördes i en ortopedisk klinik, men allmänna barnläkare bör överväga denna skada hos patienter som presenterar för utvärdering för ryggsmärta.
en spondylolys är en stressfraktur till pars interarticularis, som är en del av ryggradsbenet som förenar fasettfogarna i den bakre delen av ryggraden (Figur 2). En spondylolys orsakas vanligtvis av kronisk stress som appliceras på ländryggen, troligen på grund av repetitiv ländhyperextension och rotation som orsakar skjuvning och tryckkrafter på pars interarticularis. I en liten del av fallen kan en akut incident orsaka denna skada. En spondylolys kan vara ensidig eller bilateral och ses oftast på L5-nivå (85% till 95% av tiden), följt i frekvens vid L4. Spondylolys är möjlig, men är mycket mindre vanligt, vid högre ryggradsnivåer i ländryggen.
sporter som gymnastik, dans, dykning, volleyboll, rodd och fotboll (linemen) har traditionellt ansetts ge hög risk för spondylolys. Men en ny studie av nonelite idrottare fann att baseball, fotboll och basket hade den högsta prevalensen hos män medan gymnastik, marschband och softball hade den högsta prevalensen hos kvinnor.2 en annan ny studie i New York fann att fotboll, basket, lacrosse, Baseboll, tennis och fotboll var sport som mest förknippades med spondylolys.4 Det är viktigt att överväga de sporter som är gemensamma för det omgivande geografiska området.2 i allmänhet har ungdomar med ryggsmärta en högre förekomst av spondylolys jämfört med icke-idrottare.5
adolescent growth spurt är en vanlig faktor i utvecklingen av denna skada eftersom ökad tillväxthastighet placerar ytterligare kraft på ryggraden under förlängningsaktiviteter. Spinaldeformiteter såsom kyphos och spina bifida occulta är också associerade med spondylolys. Täta hamstrings samt gluteal och lumbar extensor svaghet kan öka risken för detta tillstånd.
spondylolistes är en potentiell komplikation av en spondylolys (Figur 3). Detta inträffar när det finns en bilateral spondylolys med en främre översättning (glidning) av 1 ryggkotor. Spondylolisteser graderas baserat på mängden glidning av ryggkroppens bredd. En grad 1 spondylolistes är den vanligaste och minst allvarliga, med mängden glidning mindre än 25% av ryggkroppens bredd. Grad 2 är 25% till 50%; grad 3 är 50% till 75%; och grad 4 är glidning större än 75% av ryggkroppsbredden.
patienter med spondylolys kan klaga på mittlinje eller lateral ryggsmärta som vanligtvis förvärras med förlängning. Det är ovanligt att ha klagomål på domningar, stickningar eller haltande, men dessa kan uppstå om en spondylolistes är närvarande och fortskrider för att påverka ryggmärgen.
diagnostisk utvärdering
primärvårdsläkaren bör utvärdera förekomsten av eventuella ”röda flaggor” som kan ge upphov till oro för malignitet eller annan oroande etiologi som leder till ytterligare upparbetning. Röda flaggor skulle inkludera symtom som börjar vid yngre än 4 års ålder; nattvärk; inkontinens av tarm eller urinblåsa; feber; viktminskning; historia av malignitet; eller svår och förvärrad smärta.
så länge ingen av dessa faktorer är närvarande består lämplig initial upparbetning av AP och laterala röntgenbilder (Figur 4).6 röntgenbilderna kan eller kanske inte visa närvaron av en spondylolys. Sidovyn utvärderar emellertid förekomsten av spondylolistes, vilket skulle indikera att det finns en bilateral spondylolys. Tidigare rekommenderades sneda röntgenbilder av ländryggen att leta efter” Scottie dog ” – tecknet. Men dessa åsikter är vanligtvis inte användbara eftersom de kan vara normala även i närvaro av spondylolys. Med tanke på den extra strålningsexponeringen utan mervärde,7 dessa sneda vyer erhålls inte längre typiskt.
om röntgenbilder är helt normala och det finns hög klinisk misstanke för spondylolys är det klokt att överväga att inleda behandling som inkluderar långvarig vila och fysioterapi. Många idrottare är angelägna om att återvända till sport, och att hitta en definitiv diagnos med avancerad bildbehandling kan vara till hjälp. Det finns variation av praxis i valet av avancerad diagnostisk avbildning. Alternativ inkluderar MR, datortomografi (CT), benscintigrafi och datortomografi med en foton.
datortomografi är det bästa sättet att visualisera ben och det har ansetts vara en guldstandard för att diagnostisera spondylolys. Mr blir dock mer populär på grund av bristen på tillhörande strålning.8 Dhouib och kollegor fann att en MR har 81% känslighet och 99% specificitet.9 även om typiska Mr-protokoll vanligtvis är inriktade på utvärdering för diskpatologi, vilket är vanligare i den vuxna befolkningen, kan ett protokoll som inkluderar tunna sneda sekvenser vara till hjälp för att visualisera pars interarticularis för att bedöma förekomsten av spondylolys på denna plats (Figur 5). Det kan vara användbart att diskutera det lämpligaste testet för patienten med en lokal radiolog.
behandlingsprotokoll
behandling av spondylolys är vanligtvis mycket framgångsrik med konservativ hantering. Hörnstenarna i initial behandling är vila, aktivitetsmodifiering, fysioterapi och gradvis progression tillbaka till aktivitet när idrottaren är smärtfri. Sjukgymnastik kan ta itu med inflexibilitet i nedre extremiteterna och kärnsvaghet. Ett tillvägagångssätt kan vara att vänta tills idrottarens smärta minskar för att initiera fysisk terapi. En ny studie visade emellertid att tidig initiering av fysioterapi kan minska tiden för att återvända till sport med i genomsnitt 25 dagar.10
vissa leverantörer kan placera idrottare i en stag för att immobilisera ryggraden för att främja benläkning, men det finns oro för ytterligare försvagning av buk-och kärnmuskler med långvarig immobilisering. Användningen av stagning vid behandling av spondylolys diskuteras. Hängslen kan dock användas för att minska smärta, möjliggöra benläkning och göra patienten mer bekväm med aktiviteter som långvarigt sittande i skolan. Benläkning är inte nödvändig för att lösa symtom eftersom många idrottare kan ha fibrös läkning och fortfarande kommer att kunna återvända till sport smärtfri.11 återgå till sport uppnås vanligtvis inom 3 till 6 månader, efter att idrottaren gradvis har lagt tillbaka förlängningsbaserade aktiviteter och kan delta i sin sport utan ryggsmärta.
komplikationer inkluderar utveckling av spondylolistes om en patient har en bilateral spondylolys. Det finns en liten risk för progression som är högst runt ungdomens tillväxtspurt, vilket vanligtvis kommer att inträffa före skelettmognad. Hänvisning till en ryggradskirurg bör göras för spondylolisteser större än grad 2, för signifikant förändring av graden av spondylolistes eller ihållande symtom längre än 6 månader trots konservativ behandling och efterlevnad (Figur 6). Utveckling av neurologiska symtom som progressiv radikulopati och cauda equina syndrom motiverar brådskande hänvisning till en ryggradskirurg.
prognos för patienten
när tonåriga idrottare klagar över ländryggsmärta som förvärras med aktivitet, bör det finnas ett högt index för misstanke om spondylolys. Noggrant övervägande bör ta hänsyn till lämplig ytterligare upparbetning med diagnostisk bildbehandling och behandlingsförlopp, vars hörnstenar är vila, fysioterapi och gradvis återgång till aktivitet.
de flesta patienter klarar sig mycket bra med konservativ behandling, särskilt på kort sikt. Av en liten grupp elit manliga ishockeyspelare kunde 96% återvända till elitnivå med en genomsnittlig avkastning att spela på 8 veckor.12 i en annan studie där en retrospektiv granskning med telefonuppföljning visade att de flesta patienter (67%) kan återgå till sin tidigare nivå eller högre av sporten rapporterade dock 45% av patienterna återkommande symtom vid långvarig uppföljning och 34% krävde medicinsk behandling.10
det finns inga bevis för att idrottsdeltagande ökar risken för progression av spondylolistes.
1. Kraft DE. Lumbar och bröstkorg. I: American Academy of Pediatrics rådet för idrottsmedicin, American Academy of ortopediska kirurger; Harris SS, Anderson sj eds. Vård av den unga Athelete. 2: a upplagan. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics. 2009:331-342.
2. Selhorst M, Fischer A, MacDonald J. förekomst av spondylolys hos symptomatiska ungdomsidrottare: en bedömning av idrottsrisk hos icke-elitidrottare. Clin J Sport Med. November 14, 2017. Epub före utskrift.
3. Nitta A, Sakai T, Goda Y, et al. Prevalens av symptomatisk lumbar spondylolys hos barn. Ortopedisk. 2016;39(3):e434-e437.
4. Ladenhauf HN, Fabricant PD, Grossman E, Widmann RF, grön DW. Atletiskt deltagande hos barn med symptomatisk spondylolys i New York-området. Med Sci Sports Exerc. 2013;45(10):1971-1974.
5. Det finns många olika typer av produkter. Rollen av intensiv atletisk aktivitet på strukturella ländryggsavvikelser hos ungdomar med symtomatisk smärta i nedre ryggen. Eur Ryggraden J. 2016; 25 (9):2842-2848.
6. Tofte JN, CarlLee TL, Holte AJ, Sitton SE, Weinstein SL. Imaging pediatric spondylolysis: en systemisk granskning. Ryggrad (Phila PA 1976). 2017;42(10):777-782.
7. Beck NA, Miller R, Baldwin K, et al. Ger sneda vyer värde vid diagnosen spondylolys hos ungdomar? J Ben Gemensamma Surg Am. 2013; 95 (10): e65.
8. Ledonio CG, Burton DC, Crawford CH 3: e, et al. Nuvarande bevis för diagnostiska avbildningsmetoder för pediatrisk lumbar spondylolys: en rapport från Scoliosis Research Society Evidence-Based Medicine Committee. Ryggraden Derform. 2017;5(2):97-101.
9. Dhouib A, Tabard-Fougere A, Hanquinet S, Dayer R. Diagnostisk noggrannhet för MR-avbildning för direkt visualisering av lumbar pars-defekt hos barn och unga vuxna: en systemisk granskning och metaanalys. Eur Ryggraden J. September 23, 2017. Epub före utskrift.
10. Det finns många olika typer av produkter. Långsiktiga kliniska resultat och faktorer som förutsäger dålig prognos hos idrottare efter en diagnos av akut spondolys: en retrospektiv granskning med telefonuppföljning. J Orthop Sport Phys Ther. 2016;46(12):1029-1036.
11. Klein G, Mehlman CT, McCarty M. Icke-operativ behandling av spondolylos och spondylolistes av grad i hos barn och unga vuxna: En metaanalys av observationsstudier. J Pediatr Orthop. 2009;29(2):146-156.