nervskada mekanismer
nerverna kan skadas av flera (avsiktliga eller oavsiktliga) medel under en operation. För ischiasnervskada under THA-proceduren ensam har följande nervskada etiologier rapporterats: direkt trauma från skalpell, elektrokauteri, retraktorer, trådar, brotschar, Gigli såg, benfragment eller cementutsprång; förträngning genom sutur, tråd eller kabel; värme från polymerisation av cement; kompression från dislokation; överdriven förlängning; och subfascial hematom. Men i många fall förblir den exakta mekanismen för nervskada okänd.
några av mekanismerna för nervskada vid vanliga kirurgiska ingrepp sammanfattas nedan.
i thoracotomier hänvisar de flesta studierna till interkostal nervskada under rib-cage sektionering eller retraktion som den viktigaste postthoracotomy smärtmekanismen (Benedetti et al., 1998; Duale et al., 2011; Rogers, Henderson, Mahajan, & Duffy, 2002). Videoassisterad thoracoscopy surgery (VATS) – metoder som används för lungresektion kan också associeras med betydande lokalt trauma på bröstväggsstrukturerna som kan leda till kronisk postoperativ smärta. Överdriven vridning av thoracoscope och endosurgical instruments mot revbenen vid det interkostala åtkomststället kan också leda till interkostala nervskador (Landreneau et al., 1994). Hos sternotomipatienter föreslås interkostal nervskada under inre bröstartär (ima) skörd (Eisenberg, Pultorak, Pud, & Bar-El, 2001), men det kan inte vara den enda mekanismen; efter ventilbyte, som inte inkluderar ima-skörd, är förekomsten av PPSP liknande (Meyerson, Thelin, Gordh, & Karlsten, 2001).
Intercostobrachial nerv (ICBN) skada under mastektomi (med eller utan axillär lymfkörtelresektion) har varit en av de vanligaste orsakerna till postmastektomi smärta (Wallace, Wallace, Lee, & Dobke, 1996). Det orsakar axillär och överarmsmärta. Den långa bröstnerven kan också skadas. Watson och Evans (1992) fann emellertid att inte en av deras 25 patienter med etablerad postmastektomismärta hade ett sensoriskt fynd begränsat till ICBN-distribution endast. De flesta av patienterna hade sensorisk förlust och / eller allodyni i territorierna för både ICBN och interkostal nerv (ICN) distribution, och vissa endast i ICN-territorium.
efter bröstförstoringsprocedurer är sensoriska förändringar och neuropatisk smärta i nippel-areola-området sannolikt ett resultat av skador på de laterala eller mediala kutana grenarna i de interkostala nerverna (von Sperling, Hoimyr, Finnerup, Jensen, & Finnerup, 2011). Sensoriska underskott som överensstämmer med skada på laterala och kutana grenar av den tredje, och/eller fjärde och/eller femte interkostala nerverna har rapporterats (Romundstad, Breivik, Roald, Skolleborg, Romundstad & Stubhaug, 2006).
iliac crest bone harvest procedure för rekonstruktiva benoperationer (t.ex. ryggrad och maxilla) sätter flera nerver i risk för skada. Den laterala femorala kutana nerven (LFCN) är i fara under proceduren (Ahlmann, Patzakis, Roidis, Shepherd, & Holtom, 2002; Arrington, Smith, Chambers, Bucknell, & Davino, 1996). Superior cluneal nerv neurom identifierades som orsaker till smärta hos tre patienter med kronisk brännande smärta i skinkorna efter bakre iliac crest bentransplantat skörd (Arrington et al., 1996). Ilioinguinal, sciatic, superior gluteal och femoral nerver är potentiellt i riskzonen under iliac crest bentransplantat skörd (Arrington et al., 1996; Kurz, Garfin, & Monter, 1989). Lokal sensorisk förlust hittades hos 10% av patienterna, inom övervägande fördelning av cluneal nerv (Robertson & Wray, 2001). Skarp skada på den laterala kutana grenen av subkostalnerven under benskörd från den främre iliac crest är mer sannolikt att uppstå på grund av dess anatomiska kurs, och sådan skada har rapporterats i några få fall (Kalk, Raghoebar, Jansma, & Boering, 1996).
i reparationsproceduren för ljumskbråck är flera etiologier av nervskador möjliga, förutom direkt nervresektion. I en fallserie på 21 patienter som återupptogs på grund av smärta efter reparation av nätbråck (Aasvang & Kehlet, 2009) var nervskadans etiologi (1) ilioinguinalnerven hade suturerats i 3 fall och var inbäddad i ett konglomerat av nät och ärrvävnad i 13 fall; (2) iliohypogastrisk nerv hade suturerats i 3 fall och inbäddades i ett konglomerat av nät och ärrvävnad i 6 fall; och (3) genitalisnerven komprimerades av nät och ärrvävnad i 6 fall.
dessutom har sexuell dysfunktion och ejakulatorisk smärta rapporterats efter reparation av ljumskbråck. Trycksmärtdetektering och toleranströsklar är signifikant lägre hos dysejaculatoriska patienter, och patienter lokaliserar sin maximala smärta till yttre inguinal ring. Dessa fynd tyder på att ejakulatorisk smärta efter bråckreparation orsakas av en lesion i vas deferens eller relaterade nervstrukturer (dvs., genitofemoral, iliohypogastrisk eller ilioinguinal nerv) (Aasvang, Mohl, & Kehlet, 2007).
efter gynekologiska operationer tros den kroniska sårsmärtan vara associerad med infångning av nervtillförseln i nedre bukväggen, inklusive ilioinguinal och iliohypogastric nerver (Loos, Scheltinga, Mulders, & Roumen, 2008; Sng, Sia, Quek, Woo, & Lim, 2009).
i en prospektiv kohort av 616 patienter som genomgick olika gynekologiska ingrepp upptäcktes skador på laterala femorala kutana (5), femorala (5), vanliga fibulära (1), ilioinguinal/iliohypogastric (1), saphenous (1) och genitofemoral (1) nerver (Bohrer, Walters, Park, Polston, & Barber, 2009), med en total förekomst av 1, 8%.
patogenesen av posthysterektomi femoral neuropati är oftare resultatet av långvarigt och konstant upprullningstryck på nerven mot bäckenets sidovägg (Rosenblum, Schwarz, & Bendler, 1966); denna skada under vaginal kirurgi är mindre väl dokumenterad (Wilson, Ramage, Yoong, & Swinhoe, 2011). Skada på ilioinguinal och iliohypogastriska nerver ses oftast med tvärgående snitt i nedre buken, särskilt de som sträcker sig bortom rektusens sidokant i substansen i den inre sneda muskeln. Symtom tillskrivs vanligtvis suturinkorporering av nerven under fascial reparation, direkt nervtrauma med neurombildning eller från neural förträngning orsakad av den normala ärrbildning/läkningsprocessen.
kronisk smärta efter THA kan teoretiskt orsakas av intraoperativ skada på sciatic, femoral, LFCN och obturator nerver. Fler patienter med kronisk höftsmärta rapporterar dysestesi eller allodyni, men nuvarande data om patientrapporterade sensoriska avvikelser tillåter inte bestämning av huruvida de rapporterade tecknen är ett resultat av skador på en av nerverna eller av icke-specifik överkänslighet som hänvisas från djupa strukturer.
i en fallrapport om svår neuropatisk smärta efter höftartroplastik hittades en sutur som passerade genom ischiasnerven vid flera punkter. Efter frisättning av sutur och neurolys rapporterades en dramatisk och snabb förbättring av neuropatisk smärta och motorisk funktion (Marchese, Sinisi, Anand, Di Mascio, & Humphrey, 2011).
det gemensamma engagemanget av LFCN med främre tillvägagångssätt till höften tros vara resultatet av den stora variationen i dess regionala anatomi. Nerven är särskilt variabel vid nivån av den främre överlägsna iliac ryggraden och inguinalbandet. Det är också sårbart distalt när det kommer ut från sartoriusmuskeln eller genom intervallet mellan sartorius och tensor fascia lata och sedan arborizes in i de främre och bakre grenarna, som levererar det kutana området i det anterolaterala låret. Följaktligen kan inte bara nerven skadas på olika nivåer utan också genom olika mekanismer, inklusive sträckning, kompression, laceration och engagemang i ärrvävnadsbildning (Goulding, Beaule, Kim, & Fazekas, 2010).
för bilateral sagittal split osteotomi (BSSO) – procedur för korrigering av mandibulär brist uppstår skada på den underlägsna alveolära nerven (IAN) nästan oundvikligen. Detta är ett av förfarandena där mekanismen för nervskada har studerats noggrant. Flera typer av skador har registrerats med hjälp av intraoperativ nervledning, och skadorna kan klassificeras som demyeliniserande eller axonal (Jaaskelainen, Teerijoki-Oksa, Virtanen, Tenovuo, & Forssell, 2004). Skador på IAN under sagittal split-operationen kan bero på att nerven sträcker sig under medial retraktion, vidhäftning av nerven till det proximala segmentet efter splittring, direkt manipulation av nerven, benaktig grovhet på den mediala sidan av det proximala segmentet eller mobilisering av segmentet. Det är intressant att trots en 90% förekomst av neurofysiologiska tecken på nervskada och upp till 100% förekomst av sensoriska förändringar i den omedelbara postoperativa perioden (Monnazzi, Real-Gabrielli, Passeri, & Gabrielli, 2012), visar nästan alla studier spontan återhämtning av sensorisk försämring under de första 3-6 postoperativa månaderna hos majoriteten av patienterna, vanligtvis med mindre än 10% sensorisk försämring eller ihållande smärta 1 år efter operationen (Jaaskelainen et al., 2004; van merkesteyn, Zweers, & Corputty, 2007). Dessa fynd indikerar att sensorisk förlust och eller överkänslighet inom innervationsområdet för en specifik nerv inte nödvändigtvis betyder att permanent skada har inträffat. I vissa fall krävs mer än 1 års uppföljning för att avgöra om irreversibel nervskada har ägt rum.