gastrisk volvulus är en sällsynt klinisk enhet och en kliniskt relevant orsak till akut buksmärta hos vuxna. Det kan visa sig vara ett diagnostiskt dilemma för kliniker med tanke på de icke-specifika kliniska symptomen. Bilddiagnosen förblir också utmanande.1
abdominal datortomografi (CT) har underutnyttjats i diagnosen gastrisk volvulus i tidigare rapporterade serier.2 det aktuella fallet illustrerar värdet och betydelsen av abdominal CT vid snabb diagnos av akut abdominal patologi och i synnerhet akut gastrisk volvulus. Det är absolut nödvändigt att diagnosen ställs tidigt under sjukdomsförloppet för att möjliggöra snabb kirurgisk ingrepp och förebyggande av livshotande komplikationer.
Fallpresentation
en 41-årig kvinna presenterade för akutavdelningen med en 1-dagars historia av svår övre buksmärta och illamående. Undersökning avslöjade egenskaper hos en akut buk med klinisk misstanke om tarmperforering. Hon hade inga andra gastrointestinala symtom. Hon var inte på någon kronisk medicinering och hade ingen historia av tidigare bukoperation eller trauma.
med tanke på de akuta men icke-specifika symtomen begärdes en CT i buken. Ingen oral eller IV-kontrast administrerades med tanke på patientens kliniska tillstånd och diagnosen var uppenbar vid den initiala okontrasterade skanningen. Patienten togs för akutoperation strax därefter. Diagnosen av mesenteroaxial gastrisk volvulus bekräftades; lyckligtvis fanns inga tecken på ischemi, nekros eller perforering. Patienten hade en oupphörlig återhämtning.
CT visade en ovanligt hög positionerad mage med förlust av den normala magsaxeln och utseendet. Den axiella uppsättningen bilder i Fig. 1 demonstrerar denna ovanliga utseende mage med pylorus och gastroesofageal (GO) korsning nära approximerade till varandra. Pylorus och antrum är placerade överlägsen gastrisk fundus. Magen hade en onormal tvärgående orientering, bäst demonstrerad på de sagittala omformaterade bilderna (Fig. 2). Gastriska veck som bildas sekundärt till vridning av magen ses också på axiella och koronala bilder (Fig. 3). Mjälten förskjuts också sämre, i enlighet med den beskrivna ’vandrande mjälten’ (Fig. 3). Ingen diafragmatisk bråck / defekt eller pneumoperitoneum förekom. Inga ytterligare avvikelser sågs vid CT-undersökningen av buken.
Fig. 1. Axiell serie av bilder genom den onormalt orienterade, distenderade magen, som fortskrider caudalt från Bild A till I. (a) Distal esofagus (fast pil), gastrohepatisk ligament (trasig pil). (b) gå korsning (fast pil), gastrisk vik (trasig pil). (C) Pylorus (fast pil). (d) gå korsning/gastrisk cardia (fast pil), gastroduodenal korsning (trasig pil). GO-korsningen och gastroduodenal korsningen är nära approximerade. (e) större krökning i magen (pilar). De större och mindre krökningarna upprätthåller sin normala relation. (f) gå korsning (pil). (g) gastrisk suspensorisk ligament (pil). (h) första delen av duodenum (pil), hepatoduodenal ligament. (i) Duodenum (fast pil), förskjuten mjälte (trasig pil).
Fig. 2. Sagittal CT-bild som visar onormal horisontell orientering i magen (fast pil). Mjälten indikeras (trasig pil).
Fig. 3. Koronal CT-bild som visar onormal gastrisk vikning (fast pil). Den underlägsna förskjutna ’vandrande mjälten’ ses också (trasig pil).
diskussion
gastrisk volvulus definieras som en onormal, förvärvad rotation av magen på mer än 180 grader, vilket skapar en sluten slingobstruktion. Akut gastrisk volvulus är mindre vanligt och är en akut, livshotande, kirurgisk nödsituation. Om det inte känns igen och behandlas snabbt kan det leda till komplikationer som gastrisk ischemi, nekros och perforering.3 den kliniska triaden av symtom (epigastrisk smärta, kväljningar och oförmåga att passera ett nasogastriskt rör) är användbara och värdefulla tips för den misstänkta diagnosen.1 , 4 , 5
gastrisk volvulus kan klassificeras baserat på rotationsaxel, svårighetsgrad (akut eller kronisk), omfattning (helt eller delvis) eller etiologi (primär eller idiopatisk).6 Det mest använda klassificeringssystemet beskriver 3 typer av gastrisk volvulus: organoaxial, mesenteroaxial och kombinations-oklassificerad.5, 6 Detta är baserat på rotationsaxeln. Organoaxial är den vanligaste varianten, som står för ungefär två tredjedelar av fallen och uppstår när magen roterar längs sin långa axel (Fig. 4).1, 6 den större krökningen förskjuts överlägset, och den mindre krökningen ligger mer kaudalt i buken. Om vridningen är >180o uppstår gastrisk utloppsobstruktion. Go-korsningen och pylorus upprätthåller sina normala anatomiska positioner och är inte i närheten.
det finns också mindre risk för ischemi i organoaxial volvulus.7 En av de predisponerande faktorerna för volvulus är närvaron av en diafragmatisk defekt; hos vuxna förekommer organoaxial volvulus vanligen i samband med en posttraumatisk diafragmatisk defekt eller en para-esofageal bråck.1, 6
en annan predisponeringsfaktor för volvulus är närvaron av en abnormitet relaterad till förankringen av magen och de omgivande ligamenten.6 Detta tros vara en predisponerande faktor i utvecklingen av den andra typen av volvulus, och varianten som påträffas i vår patient – mesenteroaxial volvulus. Det gastrohepatiska ligamentet demonstreras på koronala och axiella bilder (Fig. 1A). En ovanligt lång gastro-hepatisk mesenteri har nämnts som en predisponeringsfaktor för utveckling av mesenteroaxial gastrisk volvulus.8 Mesenteroaxial volvulus är mycket mindre vanligt och står för cirka 29% av fallen och uppstår när magen roterar runt den transgastriska/korta axeln (en linje som förbinder mitten av den mindre krökningen med mitten av den större krökningen) (Fig. 4).6 den främre magväggen vänder på sig själv och antrummet förskjuts ovanför Go-korsningen. De större och mindre krökningarna är i sina vanliga positioner i förhållande till varandra.7 Det finns återföring av förhållandet mellan Go-korsningen och pylorus, och de kan ligga i närheten av varandra (Fig. 1); detta skapar en avsmalnande pedicle om vilken magen kan vrida, vilket gör gastrisk ischemi mer sannolikt i mesenteroaxial volvulus.
den tredje typen av volvulus är den kombinerade typen som uppvisar egenskaper hos både mesenteroaxial och organoaxial volvulus.3, 5, 6 Mesenteroaxial och den kombinerade typen tenderar att presentera akut.3 , 7
Fig. 4. Skiss som visar mekanismen för både (A) organoaxial och (b) mesenteroaxial volvulus. I (a) utvecklas organoaxial volvulus sekundärt till vridning av magen längs sin långa axel (röd linje). I (b) finns det rotation av magen runt den korta axeln (röd linje) vilket resulterar i mesenteroaxial volvulus.
Fig. 5. Koronal CT-bild som visar det nära förhållandet mellan Go-korsningen (trasig pil) och gastroduodenal korsning sekundär till volvulus. Den första delen av duodenum visas av den fasta pilen.
Imaging
Gastric volvulus kan ha en ospecifik klinisk presentation, vilket ökar beroendet av avbildning för att hjälpa till att komma till rätt diagnos. Det är också absolut nödvändigt att avbildningsstudier i akut miljö inte resulterar i förseningar vid diagnos och efterföljande hantering.3 radiografi, kontraststudier i övre mag-tarmkanalen och CT är de avbildningsmetoder som oftast används för att ställa diagnosen volvulus. CT har underutnyttjats i tidigare rapporterade serier av gastrisk volvulus och har inte förespråkats som den primära bildstudien. Det finns rapporter i litteraturen som visar användning av CT vid diagnos av gastrisk volvulus. Den akut sjuka patienten kan inte heller tolerera oral kontrast för den fluoroskopiska undersökningen, vilket gör CT till ett livskraftigt alternativ.
i vår patient utfördes CT-skanningen tidigt och påskyndade diagnosen och hanteringen. Abdominal CT görs ofta i samband med buksmärta och kräkningar och kan hjälpa till att bekräfta onormal rotation i magen.1 CT-fynd i en mage som har en ovanligt hög position, en onormal axel eller en onormal Go-korsning och pylorusförhållande, bör väcka misstankar om gastrisk volvulus (Fig 1 och 5).6, 8 de flera plana rekonstruktionerna underlättar visning av vridning av magen i olika plan, vilket hjälper till att bekräfta diagnosen (fig 2 och 5). Den ovan nämnda nära approximationen av GO-korsningen och pylorus och de onormala antrala veck som kan utvecklas sekundärt till vridningen ses bäst på koronala bilder (Fig 3 och 5). Den vandrande mjälten är ofta associerad med gastrisk volvulus och identifieras lätt på CT (Fig. 3); 3 Detta är sekundärt till frånvaro av en ligamentisk förbindelse mellan magen och mjälten.8
det finns ytterligare fördelar som CT har jämfört med andra avbildningsmetoder:
1. detektion av gastrisk pneumatos och pneumoperitoneum, vilket tyder på nekros respektive perforering
2. detektion av predisponeringsfaktorer, t.ex. membranfel eller bråck, täta vidhäftningar
3. detektion av andra avvikelser i samband med gastrisk volvulus, nämligen. Vandrande mjälte, intratorakal njure, malrotation med aspleni
4. exklusive andra extra-gastriska eller vaskulära orsaker till gastrisk ischemi
5. detektion av andra orsaker till buksmärta i frånvaro av gastrisk volvulus.2 , 6
ibland kan resultaten vara tvetydiga på CT. I sådana fall kan en kontraststudie i övre mag-tarmkanalen utföras för bekräftelse. Kronisk eller intermittent volvulus (främst den organoaxiala varianten), som står för två tredjedelar av vuxna fall, kan vara asymptomatisk och kan rapporteras som ett tillfälligt resultat vid rutinmässiga avbildningsstudier.5 viktigt är att CT-skanningar som utförs i det asymptomatiska intervallet (’otvistat’ tillstånd) kan missa diagnosen helt.2
slutsats
akut gastrisk volvulus är en ovanlig och ofta okänd kirurgisk nödsituation som bör övervägas hos patienter som presenterar akutmottagningen med svår epigastrisk smärta och bevis på obstruktion av magutloppet. Om diagnosen är i tvivel (och detta är ofta fallet) är avbildningsstudier viktiga. Denna fallrapport belyser användbarheten av en buk-CT för att hjälpa till att diagnostisera detta livshotande tillstånd. CT möjliggör Multiplan demonstration av onormal vridning i magen och ger också värdefull insikt i möjliga etiologier och predisponeringsfaktorer. CT är lättillgängligt idag och bör betraktas som det diagnostiska verktyget som valts i alla misstänkta gastriska volvulus.
1. Peterson MC, Anderson JS, Hara AK, et al. Volvulus i mag-tarmkanalen: Framträdanden vid multimodalitet imaging. Radiografi 2009; 29: 1281-1293.
2. Woon CY, Chung AY, låg som, Wong W. fördröjd diagnos av intermittent mesenteroaxial volvulus i magen med CT: en fallrapport. Journal of Medicinska fallrapporter 2008; 2: 343.
3. Casella V, Avitabile G, Segreto S, Mainenti PP. CT findings in a mixed-type acute gastric volvulus. Emergency Radiol 2011;18:483-486.
4. Chandrasekhar C, Khanejaa S, Banullab P, Scheina M. CT diagnosis of acute gastric volvulus. Dig Surg 2003;20:497-499.
5. Van der Merwe DJ, Louw HB, Dekker G. Gastric volvulus – en förklaring genom avbildning. S Afr J Radiol 2007; 11 (4): 105.
6. Sevcik vi, Steiner IP. Akut gastrisk volvulus: fallrapport och granskning av litteraturen. CJEM 1999; 1: 200-203.
7. Oh SK, Hon BK, Levin TL, et al. Gastrisk volvulus hos barn: vridningar av en ovanlig enhet. Pediatr Radiol 2008; 38 (3): 297-304.
8. Dahnert W. Radiologi Review Manual. 7: e upplagan. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2011: 852-853.