fysisk träning kan framkalla uppkomsten av kliniska symtom som vanligtvis beror på en allergisk reaktion. Distinkta former av erkända fysiska allergier är träningsinducerad anafylaksi (EIA), kolinerg urtikaria, träningsinducerad bronkospasm och rinit.
anafylaxi utlöst av fysisk ansträngning är en allvarlig sjukdom som ofta är oupptäckt eller otillräckligt behandlad. MKB är sällsynt, med en prevalens på 0,048% i en undersökning av 76.229 ungdomar i åldern 13-15 år. Upp till 9% av barnen som hänvisas till ett tertiärt allergicenter för anafylaksi lider av MKB. MKB påverkar försökspersoner när som helst under livslängd och ålder varierar från 4 till 74 år. Samtidiga faktorer kan krävas för att utveckla anafylaksi under ansträngning. I 30% – 50% av fallen uppstår EIA endast när patienten intar en viss mat före träning, känd som specifik matberoende träningsinducerad anafylaksi (FDEIA) eller en måltid (icke-specifik FDEIA) före träning. Angioödem och oralt allergisyndrom har rapporterats hos en 8 år gammal pojke som intog tomater efter fysisk träning. Motion eller mat ensam framkallar inte symtom. Maulitz et al. beskrev det första fallet av skaldjursberoende MKB 1979. Efteråt har många olika typer av livsmedel rapporterats predisponera utvecklingen av MKB. De inkluderar selleri, vete, skaldjur, druvor, nötter, persikor, ägg, apelsiner, äpplen, hasselnötter, ost, kål, kastanjer, ris, tomater, bläckfisk, pistaschmandlar, komjölk, majs, paprika, senap, korn, lök, jordnötter, fisk, sniglar, fläsk, nötkött, kyckling/kalkon, svamp, bovete, alkohol. Vissa patienter är känsliga för mer än en typ av mat. Hos vissa patienter med FDEIA krävs aspirinintag, kall eller varm miljö för att utveckla reaktionen. FDEIA kan endast uppstå när två typer av livsmedel samtidigt intas före träning. Dessutom, under desensibilisering av komjölk, kan barn ha KOMJÖLKBEROENDE MKB-episoder. Hos många patienter med MKB är matintag inte relaterat till MKB-förekomst men andra utlösande faktorer har rapporterats. De är droger, kall eller varm temperatur, fuktighet, menstruationscykel, tandamalgam, pollensäsong, intag av dammmidd i förorenade livsmedel. En familjehistoria av MKB har associerats med HLA A3B8DR3 eller med en möjlig autosomal dominerande arv. Ämnen med EIA eller FDEIA är ofta atopiska. Dessa resultat kan föreslå ett potentiellt genetiskt ursprung för MKB.
patofysiologi
i EIA kan frisättningen av vasoaktiva mediatorer från mastceller spela en patogenetisk Roll. Detta har observerats i hudbiopsier och det har bekräftats av fynd av ökade serumhistamin-och tryptasnivåer hos patienter med MKB efter träning. Frisättning av mastcellsmediatorer kan leda till vaskulär läckage, inflammatorisk cellrekrytering och förekomst av anafylaxi. Mastcellens degranulering kan medieras av IgE-antikroppar. Men hos patienter med EIA är serum IgE-antikroppar vanligtvis normala hos patienter som inte lider av allergiska sjukdomar. Andra utlösande faktorer kan vara laktat eller kreatininfosfokinas. Sammantaget är det fortfarande oklart vilka faktorer som utlöser mastcellsdegranulering. Hos patienter med FDEIA framkallar intag av den kränkande maten ensam inte kliniska överkänslighetsreaktioner, även om IgE-antikroppar mot de orsakande matallergenerna vanligtvis detekteras genom hudprickprov eller i serum. Icke ömsesidigt exklusiva förklaringar har lämnats för förlust av tolerans mot mat under träning. Några av dem upprätthålls av kliniska fynd. För det första förhindrar administrering av natriumbikarbonat före fysisk aktivitet förekomsten av symtom hos patienter med FDEIA. Därför har det föreslagits att pH-modifieringar kan framkalla uppkomsten av anafylaxi. Längs denna linje har det rapporterats att efter fysisk aktivitet minskar pH både i serum och i muskler. Dessutom förbättrar ett reducerat pH mastcellsdegranulering. För det andra verkar aspirin inducera anafylaktisk reaktion på vete genom att öka gastrointestinal permeabilitet. Detta föreslås av det faktum att hos patienter med vete beroende MKB, både vete-motion och vete-aspirin utmaningar provocerade en ökad gliadin absorption och allergiska symptom. Högre serumgliadinnivåer kan orsaka degranulering av mastceller med början av anafylaxi. Tunntarmspermeabilitet ökas genom träning. Det har emellertid visats att gladinnivåerna i serum ökas på liknande sätt under kombinationstest av vete-träning hos personer med FDEIA och i kontroller, vilket utesluter en roll för ökad gastrointestinal permeabilitet.
ytterligare hypoteser har erbjudits. Mukosala mastceller och bindvävsmastceller skiljer sig åt i frisättning av histamin och leukotriener. Exponering för allergiframkallande livsmedel av tarmspecifika mastceller verkar leda till att tolerera maten. Under träning sker en omfördelning av blodflödet från tarmen till hud-eller skelettmuskel där mastceller kan vara mer mottagliga för den orsakande maten. Följaktligen kan en större exponering av bindvävsmastcellerna för allergiframkallande livsmedel leda till ökad frisättning av mediatorer och utveckling av MKB. En annan förklaring har lämnats för veteberoende MKB. Vävnadstransglutaminas (tTG) aktiveras av IL-6 som produceras av skelettmuskel som svar på träning. Pepsinuppslutning av veteallergener inklusive omega – 5 gliadin, det huvudsakliga veteallergenet i FDEIA, bildar peptider som är tvärbundna av tTG till komplex med hög molekylvikt som starkt binder till IgE. Det har föreslagits att dessa allergenkomplex kan framkalla anafylaktiska reaktioner hos patienter med veteberoende MKB.
det autonoma systemet kan också spela en roll i FDEIA eftersom en ökad aktivitet i det parasympatiska nervsystemet och en minskad aktivitet i det sympatiska nervsystemet har rapporterats. Slutligen har en ökad histaminfrisättning från basofiler hos fdeia-patienter hittats vid förhöjda osmolalitetsnivåer. Därför kan serumhyperosmolalitet öka basofilfrisättbarheten efter intag av matallergen. Sådana osmolalitetsnivåer uppnås emellertid inte i plasma under fysisk aktivitet.
klinisk presentation
MKB har associerats med både ansträngande och mild, särskilt hos barn, fysiska aktiviteter. Intensiteten i träningen och mängden mat som intas kan framkalla olika symtom från ämne till ämne och i samma ämne. Varje form av träning kan potentiellt inducera reaktionen. Promenader, jogging, löpning, aerobics, dans, simning, cykling, ridning, tennis, basket, fotboll, skidåkning, rakingblad har rapporterats. Symtom kan uppstå under uppvärmnings -, underhålls-eller nedkylningsfaser. Patienter upplever inte alltid symtom varje gång de utövar fysisk aktivitet.
reaktionen sker ofta inom 30 minuter från början av fysisk ansträngning. I alla fall, Oyefaras BL et al. beskrev en patient som utvecklade veteberoende MKB, 5 h efter träning. MKB-symtom kan vara allvarliga och dödsfall har rapporterats sporadiskt hos vuxna. Symtom på MKB liknar de för anafylaktiska reaktioner orsakade av allergener som livsmedel eller hymenoptera gift. I början presenterar barn ofta klåda eller stickningar i extremiteterna följt av generaliserad klåda och värme, urtikaria-angioödem och rodnad. Bland respiratoriska symptom, hosta, bröstkorg, väsande andning med nedsatt spirometriska värden förekommer i cirka 50% av fallen medan rinit, heshet och laryngeal dyspnea är mindre frekventa. I 25-30% av fallen kan svettning, gastrointestinala klagomål (ofta kräkningar), huvudvärk, svaghet, kollaps och synkope förekomma. Vissa patienter upplever sena symtom som uppträder efter 24-48 timmar (bifasisk anafylaksi). MILJÖKONSEKVENSBEDÖMNINGENS naturhistoria är inte känd. En minskning av antalet attacker med tiden har rapporterats, men återhämtning är osannolikt.
diagnos
en korrekt diagnos är nödvändig för att undvika onödig begränsad kost, för att tillåta fysisk aktivitet hos personer med MKB beroende av utlösande faktorer som mat och för att hantera attacker. Noggrann medicinsk historia är avgörande för att identifiera de händelser som fäller ut reaktionen och involverade kofaktorer. I allmänhet är historien om matreaktioner opålitlig. Även i FDEIA kan historien bara föreslå livsmedel vars intag är en förutsättning för utvecklingen av reaktionen. Hudpricktest och / eller cirkulerande IgE-antikroppar för alla livsmedel som intas före fysisk aktivitet är till hjälp för att identifiera den kränkande maten. Enligt vår erfarenhet, i specifika FDEIA, var IgE-testresultaten positiva för den orsakande maten, medan icke-specifik FDEIA eller i MKB, IgE-test var negativa.
Öppet utmaningstest är det definitiva medelvärdet för att fastställa diagnosen och det krävs när medicinsk historia och IgE-testresultat är oklara eller disharmoniska (Figure1). Utmaningstestet ska utföras under medicinsk övervakning med tillgång till utrustning och stöd för hantering av anafylaktiska reaktioner. När symtom utvecklas bör blodtrycket övervakas och behandlingen ges omedelbart. Hos barn kan träningsutmaningstestet bestå i att utföra en ansträngning kontinuerligt i minst 6 minuter för att nå 80% av den maximala hjärtfrekvensen som förutses för ålder, enligt protokollet för träningsinducerad broncocostriction. Hos barn föredras fri löpning framför tapis roulant eller cykelergometer eftersom det lättare accepteras och utförs. Lungfunktionen bör mätas vid baslinjen, i slutet av träningen och sedan var 3: e minut i 3 gånger. Träningsutmaningen hos vuxna utförs vanligtvis enligt protokollet för ischemisk hjärtsjukdom. Träningstest utförs på fasta för att identifiera ämnen med MKB. När det är negativt, efter framgångsrik eliminering av misstänkta livsmedel, krävs ett kombinationsmat-träningsutmaningstest. Matutmaning ensam är sällan nödvändig. Träningstestet bör utföras 1 timme efter intag av var och en av de misstänkta livsmedlen för att fastställa specifik FDEIA och 1 timme efter en måltid för att diagnostisera icke-specifik FDEIA. Det kombinerade matövningstestet kan vanligtvis identifiera de utlösande livsmedlen. Ett negativt träningsutmaningstest utesluter emellertid inte diagnosen MKB eftersom den är negativ i cirka 30% av fallen. Detta förklaras delvis av det faktum att exponering för utlösande faktorer sådana extrema miljöer i vissa fall är nödvändiga för att framkalla reaktionen och de kan inte reproduceras i laboratoriet. Ett dubbelblint placebokontrollerat kombinerat matövningstest kan krävas när symtomen är ovanliga eller tvetydiga.
diagnos av MKB.
differentialdiagnosen av EIA i barndomen med andra allergier inducerade av ansträngning är utmanande. Kolinerg urtikaria uppträder med små valar (diameter 2-4 mm) och ett stort erytem. Dessa skador uppstår ofta i bröstets övre del och sprids därefter till hela kroppen. En enda lesion löser ofta i 15-20 min, även om episoden kan vara 2-4 h. denna typ av urtikaria utlöses av ökningen av kärnkroppstemperaturen och det beror på både aktiva mekanismer (motion, stress, feber) och passiv (varm dusch). Manifestationer av MKB (bronkospasm, angioödem, hypotoni) kan förekomma hos patienter med kolinerg urtikaria. I dessa fall skiljer sig kolinerg urtikaria lätt från MKB, eftersom symtom induceras inte bara av fysisk ansträngning utan också av en ökning av kroppstemperaturen.
träningsinducerad bronkokonstriktion kännetecknas av astmasymtom eller hosta som vanligtvis uppträder inom 10-15 minuter efter fysisk aktivitet, sällan under träning. Symtomen löser sig i en variabel tid inom en timme efter träningens slut. Träningsinducerad bronkokonstriktion upplevs av de flesta astmatiska barn och är inte associerad med anafylaktiska symtom eller matintag. Det diagnostiska värdet av medicinsk historia vid identifiering av individer som lider av träningsinducerad bronkokonstriktion är dålig. Hallstrand et al. fann att 12% av barnen med en historia av träningsinducerad bronkokonstriktion och 8,7% av de utan historia hade positiva träningstestresultat. Därför bör diagnosen träningsinducerad bronkokonstriktion baseras på testresultat för träningsutmaning.. Ett positivt övningstest definieras som en maximal procentuell minskning av FEV1 15% från baslinjen. Träningstest kan påverkas av typ av träning, miljöförhållanden, timme på dagen och barnets hälsa (infektioner, allergier, droger).
följande störningar måste också betraktas som alternativ diagnos när symtom uppstår under träning: hyperventilationssyndrom, panik eller vasovagala attacker, Stämbandsdysfunktion. Ärftliga angioödemattacker kan ibland vara förknippade med träning men de orsakas inte av matintag och förekommer också i vila. Vid hjärtsjukdomar eller neurologiska störningar kan kollaps inträffa under fysisk aktivitet men är inte associerade med anafylaktiska symtom. Patienter med köldurtikaria kan utveckla symtom på MKB när de tränar i en kall miljö. Icke-träningsberoende matallergi utesluts av ett negativt IgE-testresultat till en tidigare tolererad mat. I vissa fall är oral matutmaningstest nödvändigt.
hantering
patienter med MKB och deras familjer bör utbildas för att förhindra ytterligare attacker genom att undvika relevanta triggers. Hos barn med FDEIA är fysisk aktivitet endast tillåten efter minst 4 h från intag av den skyldige maten. Maten bör undvikas även i 1 timme efter träning. Deltagande av barn med FDEIA i fysisk aktivitet bör uppmuntras eftersom det har en positiv effekt på deras fysiska och sociala välbefinnande. Det har sporadiskt rapporterats att vissa patienter svarar på profylaktisk behandling med natriumkromoglykat, H2-antihistaminer, leukotrienmodifierare, steroider eller natriumbikarbonat. Det finns emellertid inte tillräckliga bevis för att rutinmässigt rekommendera förebyggande läkemedel. En annan punkt är att patienter och vårdgivare bör instrueras att känna igen och behandla episoder eftersom föräldrar ofta inte kan schemalägga ansträngning hos barn. En personlig, skriftlig handlingsplan för anafylaxi bör ges. Patienter eller vårdgivare måste alltid hålla självinjicerbar epinefrin tillgänglig och bör utbildas om hur man använder den. Varje år bör handlingsplanen samt den praktiska användningen av epinefrin ses över. Alla riskpatienter ska aldrig träna ensamma, men alltid med en person som har utbildats i behandling av anafylaktiska reaktioner. Patienterna ska kunna känna igen prodromala symtom och anafylaktiska manifestationer. Vid den första förekomsten av symtom bör ansträngningen avslutas. Ämnet bör placeras i ryggläge och självinjekterbart epinefrin följt av H2-antihistaminer och steroider bör administreras omedelbart. Den bakre patienten ska snabbt transporteras till sjukhuset.