Abstrakt
Fall. Traumatisk bäckenringskada efter förlossning är ett sällsynt men försvagande tillstånd. Vi presenterar ett fall av en 28-årig kvinna som drabbades av en traumatisk bäckenringskada efter förlossningen med en fullständig könssymfysseparation på 5,6 cm behandlad framgångsrikt med icke-operativ hantering. Slutsats. Operativa och icke-operativa behandlingar för traumatiska bäckenringskador efter förlossning har beskrivits utan universellt antagande av en enhetlig behandlingsmetod. Vi hoppas att denna fallstudie bidrar till insamlingen av data för att vägleda medicinskt beslutsfattande i framtiden när kirurger möter patienter med liknande ortopediska skador.
1. Introduktion
traumatisk bäckenringskada med fullständig pubic symfysdiastas efter förlossning via vaginal förlossning är ett sällsynt men försvagande tillstånd. Breddning av den broskiga leden under graviditeten före födseln är fysiologisk och hjälper till att bredda födelsekanalen för framgångsrik leverans . Rapporter om icke-fysiologisk pubic diastas som överstiger det som krävs för förlossning (vanligtvis större än 1 cm) kan dock lämna mödrar med svaghet och extrem smärta. Förekomsten av fullständig separation av könssymfysen rapporteras vara inom 1 av 300 till 1 : 30 000, med många fall sannolikt odiagnostiserade . Den ortopediska kirurgen får ett svårt beslut när man hanterar dessa skador eftersom kvinnor är högriskkirurgiska kandidater i peripregnancy-tillståndet, och långvarig svaghet kan påverka vården av deras nyfödda. Vi presenterar följande fallrapport av en 28-årig kvinna som drabbades av en traumatisk bäckenringskada med fullständig pubic diastas av 5.6 cm som framgångsrikt behandlades med icke-operativ hantering och återvände till full funktion ett år ut från skada. Vi presenterar denna fallrapport i hopp om att ge information till ortopediska kirurger som presenteras med denna utmanande och försvagande diagnos.
2. Uttalande om informerat samtycke
vår patient informerades om att uppgifter om hennes fall och behandling skulle lämnas in för publicering och hon gick med på det.
3. Fallrapport
vår patient är en 28-årig g2po-kvinna som presenterade för vår institution i arbete för födelsen av sitt första barn. Vid presentationen var barnets position cephalisk. Patienten förnekar tidigare bäckensmärta eller svårigheter med ambulation före leverans. Aktivt arbete initierades med pitocinförstoring. Hon fick en epidural spinalbedövning. Efter 3 timmars tryckning levererade patienten en pojke på 6 lb 11,2 oz (3040 gram). Patienten upprätthöll en grad 1 peroneal tår som främst stängdes med sutur.
två timmar efter förlossningen utvärderades patienten av sin obstetrik läkare för ihållande och förvärrad främre bäckensmärta och ryggsmärta med oförmåga att ambulera. Hon utvärderades sedan med en AP-röntgenbild av bäckenet som avslöjade en fullständig pubic symfysdiastas av 5,6 cm med utvidgning av bilaterala sacroiliac joints posteriort (Figur 1) som återföds med 3D CT-rekonstruktion (Figur 2). Den kvällen ombads det ortopediska kirurgiska teamet att utvärdera patienten. Efter utvärdering placerades ett generiskt bäckenbindemedel på patienten och upprepad avbildning visade ingen signifikant förbättring av hennes diastas och patienten upplevde inte heller en minskning av hennes smärta. Patienten lämnades i ett bäckenbindemedel med konstanta hudbedömningar och fick bära vikt som tolererades. Överväganden gavs för både operativ öppen reduktion med främre inre plattfixering och fortsatt icke-operativ hantering; emellertid valde patienten och familjen att fortsätta icke-operativ hantering med noggrann observation.
patienten överfördes till ortopedisk kirurgi golvet i vår institution följande dag där hon arbetade med sjukgymnastik två gånger dagligen för att få hjälp med mobilisering, börjar följande dag efter diagnos. Patienten hade ihållande bäckensmärta och svårigheter att ambulera. På sjukhus dag 8, som patienten bara kunde sitta på sidan av sängen och ambulate flera fötter med hjälp av en walker enhet, hon överfördes till slutenvård rehabilitering där hon tillbringade 15 dagar innan de släpps hem kunna gå med minimal smärta med hjälp av walker enheten. Patienten sågs tillbaka på kontoret för sin första klinik uppföljning 6 veckor efter hennes leverans. Vid den tiden avslöjade patientens AP-bäckenröntgen 2.0 cm återstående pubic diastas (Figur 3), och patienten använde en tillfällig rullator när den var på ojämn mark men kunde göra trappor och utföra ADLs. Hon fortsatte att arbeta med poliklinisk fysioterapi i totalt 6 månader innan hon återvände till heltidsarbete. Vid hennes 1-åriga uppföljning är hon tillbaka till heltidsarbete, ambulerar både inom och utanför hemmet utan hjälp och kan göra trappor, utföra ADLs och ta hand om sitt barn med endast mild intermittent ryggsmärta som hanteras av receptfria antiinflammatoriska medel.
4. Litteraturöversikt
det finns för närvarande mycket debatt om lämplig behandlingsmetod för postpartum pubic symphysis diastas. Kharrazi et al. beskrev fyra patienter med en genomsnittlig pubic symphysis diastas av 6,4 cm alla behandlade nonoperativt med ett bäckenbindemedel. Dessa patienter hade en minskning av deras diastas till 1,7 cm; men alla fyra hade ihållande sacroiliac ledvärk. De föreslår att man överväger operativ behandling vid en diastas på >4 cm. Dunivan beskrev användningen av en extern fixator framgångsrikt på en kvinna med en 6,2 cm diastas med förmågan att bära vikt på sin andra Post-op-dag och släpptes på postpartum dag fyra, som kunde ambulatera med en vandrare.
fall av öppen reduktion intern fixering (ORIF) av pubic symphysis diastas har också beskrivits i litteraturen. Najibi et al. beskriv tio patienter som behandlas operativt med intern fixering . Tre patienter hade ett utmärkt resultat, fyra hade ett bra resultat och tre hade ett rättvist eller dåligt resultat. Rommens beskrev den framgångsrika interna fixeringen av tre patienter med diastas från 15 mm till 45 mm som misslyckades med konservativ hantering. Yoo et al. identifierade att primigravid kvinnor hade en högre risk för diastas.
fysioterapi för hantering av pubic symfysdiastas har dokumenterats väl. Stretch och ofta fullständig bristning av både överlägsen och underlägsen pubic ligament resulterar i separation av symfysen. Förstärkning av den omgivande mjukvävnaden, inklusive rectus abdominis, thoracolumbar muskulatur och fascia, och quadriceps och hamstrings, hjälper till att stabilisera och minska stress genom pubic symfysen . En stabil symfys utan återkommande stress genom fogen möjliggör en långsam återgång mot anatomisk position med ärrbildning av de trasiga ligamenten tillbaka mot deras bilagor. En kombination av slutna kedjeövningar som riktar sig mot dessa muskelgrupper tillsammans med förändrad sömnpositionering (kudde mellan benen under sömn) rekommenderas för att påskynda läkningsprocessen .
5. Diskussion
utvidgning av könssymfysen under förlossningen är fysiologisk och är en fördelaktig anpassning vid utvidgning av födelsekanalen för förlossning. Emellertid kan överdriven utvidgning av pubic symfysen vara patologisk och leda till försvagande smärta. En separation på mer än 1 cm postpartum noteras historiskt för att vara patologisk och symptomatisk . Vidare föreslår litteratur övervägande av operativ behandling för separationer större än 4 cm . Relaxin, ett hormon som utsöndras av moderkakan under graviditeten, toppar under första trimestern och igen peripartum. En modulator av arteriell överensstämmelse och hjärtutgång under graviditeten, relaxin tjänar också till att slappna av bäckenbanden och bidrar till mjukning av brosket i pubic symfysen för beredning av födelsekanalen för leverans . Identifierade riskfaktorer för postpartum pubic symphysis diastas inkluderar primigravid kvinnor, multipla graviditeter och långvarigt aktivt arbete . När man överväger operativ hantering av postpartum symfysdiastas är det viktigt att överväga och respektera de fysiologiska förändringarna av graviditeten som kan komplicera operationen. Graviditet och peripartum sängstöd är förknippade med en ökad risk för djup venös trombos . Dessutom kan bäckenanatomi förvrängas efter födseln och förhöjda relaxinnivåer har också visat sig vara förknippade med ökad livmoderblödning, vilket komplicerar kirurgisk behandling . Behandlingar som beskrivs för bäckendiastas inkluderar icke-operativ behandling med applicering av bäckenbindemedel i kombination med fysioterapi och omedelbar viktbärande, icke-viktbärande med sängstöd, sluten reduktion med applicering av bindemedel, applicering av främre yttre fixator med eller utan sacroiliac skruvfixering och främre intern fixering med platta och skruvar. Medan vår patient ursprungligen presenterade en diastas på 5,63 cm, fortsatte vi icke-operativ hantering med applicering av ett bäckenbindemedel och omedelbar fysioterapi med obegränsad viktbärande. Vid 6 veckors uppföljning visade upprepad avbildning förbättring av diastas till 2,0 cm med signifikant förbättring av symtomen. Vid 1 års uppföljning, vår patient är ambulating utan hjälp och är tillbaka till att utföra alla aktiviteter i det dagliga livet och ta hand om sitt barn.
prognosen är bra för de flesta patienter som upplever postpartum pubic symphysis diastas, och i de flesta fall förväntas full återhämtning utan ihållande smärta . Uppföljningsröntgenbilder i de flesta fallstudier som granskats visar nära fullständig stängning av pubic symfysen och fullständig upplösning av symtom inom 3 månader. Vissa patienter krävde ytterligare fysioterapi i upp till 6 månader inklusive vår patient som presenterades ovan. Inga signifikanta långsiktiga följder har identifierats. Det finns inga definitiva rekommendationer om förändring av vård för framtida graviditeter, och detta skulle vara ett bra område för framtida studier. Vi hoppas att denna fallstudie ger insikt för framtida behandlande läkare.
intressekonflikter
författarna förklarar att det inte finns någon intressekonflikt angående publiceringen av detta dokument.