den första volymen av New England Journal of Medicine and Surgery, och Collateral Branches of Science, publicerad 1812, ger en känsla av de begränsningar som kirurger står inför och den mettle som krävs av patienter, i tiden före anestesi och antisepsis. I aprilnumret för det året publicerade John Collins Warren, kirurg vid Massachusetts General Hospital och son till en av grundarna av Harvard Medical School, en fallrapport som beskriver ett nytt tillvägagångssätt för behandling av grå starr.1 Fram till den tiden var den vanliga metoden för kataraktbehandling ”couching”, ett förfarande som innebar att man satte in en krökt nål i banan och använde den för att trycka den molniga linsen tillbaka och ut ur siktlinjen.2 Warrens patient hade genomgått sex sådana försök utan varaktig framgång och var nu blind. Warren genomförde ett mer radikalt och invasivt förfarande — faktiskt avlägsnande av vänster katarakt. Han beskrev operationen, utförd före studenterna i Harvard Medical School, enligt följande:
ögonlocken separerades av tummen och fingret på vänster hand, och sedan pressades en bred hornhinnekniv genom hornhinnan i ögans yttre vinkel tills dess punkt närmade sig motsatt sida av hornhinnan. Kniven drogs sedan tillbaka och den vattenhaltiga humorn släpptes ut följdes omedelbart av ett utsprång av iris.
i den kollapsade banan för denna oanestetiserade man satte Warren in pincett som han hade gjort speciellt för händelsen. Men han stötte på svårigheter som krävde improvisation:
den ogenomskinliga kroppen som undviker greppet på tången, en fin krok passerade genom pupillen och fixerades i den förtjockade kapseln, som omedelbart drogs ut hela. Detta ämne var ganska fast, ungefär en halv linje i tjocklek, en linje i diameter och hade en pärlvithet.
ett bandage applicerades, instruktioner om rengöring av ögat gavs och Herren skickades hem. Två månader senare, Warren noterade, inflammation krävs ” två eller tre blödningar,” men ”patienten är nu väl, och ser att skilja varje objekt med vänster öga.”
den implicita uppmuntran i Warrens artikel och i andra som den var att vara vågad, till och med obarmhärtig, i att attackera problem av anatomisk natur. Som 18th century kirurg William Hunter hade sagt till sina elever, ” anatomi är grunden för operationen, den informerar huvudet, styr handen och bekantar hjärtat till en slags nödvändig omänsklighet.”3 den första volymen av tidskriften gav beskrivningar av ett anmärkningsvärt utbud av kirurgiska tekniker, inklusive de för att ta bort njure, urinblåsa och urinrörsstenar; dilating den manliga urinröret när strictured genom passage av stenar; binda av aneurysmer i iliac artär och infrarenal aorta; behandla brännskador; och använda leeches för blodsläckning. Det fanns artiklar om problemet med” den såriga livmodern ” och om hanteringen av skott och kanonkula sår, för att inte tala om en livlig debatt om huruvida vinden i en förbipasserande kanonkula ensam var tillräcklig för att orsaka allvarlig mjukvävnadsskada.
kirurgi förblev dock ett begränsat yrke. Smärta och det alltid hotande infektionsproblemet begränsade omfattningen av en kirurgs räckvidd. In i buken, till exempel, ansågs med förebråelse — försök hade visat sig nästan enhetligt dödlig.4 bröstet och lederna var också utom räckhåll. Det primära uppdraget för operationen var därför hanteringen av yttre förhållanden, och medicin behandlade de interna (därav termen ”internmedicin”, som kvarstår till denna dag). Även för de förhållanden som tycktes vara externt tillgängliga talade kirurgiska konton ofta om misslyckande mer än derring-do. Till exempel, i en artikel om spina bifida som dök upp i januari 1812-numret av tidskriften, noterade en kirurg tillståndets enhetliga dödlighet och berättade om ett försök att upprepade gånger Lans, dränera och bandage ett spädbarns meningocele, vilket visade sig vara helt meningslöst.5 huden ” hade blivit förtjockad och som oelastisk . . . som en skos övre läder; det sår också, ” skrev författaren. ”Pus bildades i säcken och spädbarnet dog.”Sådana rapporter upprätthöll ofta en nästan trotsig optimism. (”Vi har ingen tvekan”, avslutade denna kirurg,” att om det utförs med vederbörlig försiktighet ”kommer en teknik för dränering av meningoceler att konstrueras och” sjukdomen hos Spina Bifida kan upphöra att vara ett missnöje av medicin.”) Icke desto mindre var genombrott kirurgiska framgångar under lång tid få och långt ifrån.
de var också ofta illusoriska. I 1831, till exempel, en MR Preston rapporterade i tidskriften hans behandling av en man med en akut stroke som hade resulterat i vänster hemipares och talsvårigheter.6 Han använde inte den vanliga, ineffektiva metoden för blodsläckning och applicering av leeches utan bestämde sig istället för att ta det nyfikna tillvägagångssättet att ligera patientens högra gemensamma halspulsåder. Preston antog att genom att minska blodtillförseln till den drabbade sidan av hjärnan skulle behandlingen minska trängsel och inflammation. Med tur överlevde mannen. Han släpptes 1 månad senare, gick med hjälp av en pinne och talade normalt, vilket ledde Preston att föreslå att kirurger skulle kunna överväga att binda båda karotiderna i framtida fall. Lyckligtvis, hans fall trots, förfarandet misslyckades med att fånga på.
Figur 1.
Figur 1. Operation utförs med användning av Eterbedövning.
denna daguerreotyp togs våren 1847 av Josiah Hawes i operationssalen (nu känd som Ether Dome) på Massachusetts General Hospital. Den första offentliga demonstrationen av kirurgisk anestesi inträffade i samma rum den 16 oktober 1846, under ledning av kirurgen John Collins Warren, som ses här vidrör patienten. Även om man tror att en fotograf var närvarande under den första händelsen också, han tog inga bilder eftersom synen av blod gjorde honom illamående.8 med tillstånd av Massachusetts General Hospital, Arkiv och specialsamlingar.
den avgörande gnistan av transformation-det ögonblick som förändrade inte bara framtiden för kirurgi utan för medicin som helhet — var publiceringen den 18 November 1846 av Henry Jacob Bigelows banbrytande rapport, ”Okänslighet under kirurgiska operationer producerade genom inandning”7 (Figur 1). De inledande meningarna sammanfattade skarpt prestationen: ”det har länge varit ett viktigt problem inom medicinsk vetenskap att utforma någon metod för att mildra smärtan vid kirurgiska operationer. Ett effektivt medel för detta ändamål har länge upptäckts.”Bigelow beskrev hur William Morton, en Boston-tandläkare, hade administrerat till sina egna patienter och sedan till flera fler som hade genomgått operation vid Massachusetts General Hospital, en gas som han kallade ”Letheon”, vilket framgångsrikt gjorde dem okänsliga för smärta. Morton hade patenterat gasens sammansättning och höll den hemlig även från kirurgerna. Bigelow avslöjade dock att han kunde lukta eter i den. Nyheterna brast över hela världen. Bokstäverna till Redaktörssidorna ockuperades i månader med anklagelser och motavgifter över Bigelows försvar av Mortons hemlighet och kredit för upptäckten. Under tiden revolutionerade eteranestesi snabbt operationen-hur den praktiserades, vad som kunde försökas med dess användning, och till och med hur det lät.
Figur 2.
Figur 2. Metoder för Amputation i början av 19-talet.
Panel A är en ritning av Charles Bell från 1821 som visar den cirkulära metoden för amputation.9 Panel B visar klaffmetoden för amputation som användes 1837, med en assistent som drar tillbaka vävnadsfliken för att tillåta kirurgen att såga genom lårbenet.10
Tänk till exempel på amputation av benet. Förfarandet hade länge erkänts som livräddande, särskilt för sammansatta frakturer och andra sår som är benägna att sepsis, och samtidigt fruktansvärda. Före upptäckten av anestesi fästes ordning patienten ner medan en assistent utövade tryck på lårbensartären eller applicerade en tourniquet på övre låret (figur 2a, övre ritning). Kirurger som använde den cirkulära metoden fortsatte genom lemmen i lager, tog en lång krökt kniv i en cirkel genom huden först, sedan några inches högre upp, genom muskeln och slutligen, med assistenten att dra tillbaka muskeln för att exponera benet några inches högre fortfarande, ta en amputation såg smidigt genom benet för att inte lämna splittrade utsprång (figur 2a, nedre ritning). Kirurger som använder klaffmetoden, populariserad av den brittiska kirurgen Robert Liston, knivhuggen genom huden och muskeln nära benet och skär snabbt igenom i en sned vinkel på ena sidan för att lämna en flik som täcker stubben (Figur 2B).
gränserna för patienternas tolerans för smärta tvingade kirurger att välja slashinghastighet över precision. Med antingen klaffmetoden eller den cirkulära metoden kunde amputation åstadkommas på mindre än en minut, även om den efterföljande ligeringen av de avskurna blodkärlen och suturering av muskeln och huden över stubben ibland krävde 20 eller 30 minuter när de utfördes av mindre erfarna kirurger.9 oavsett hur snabbt amputationen utfördes var det lidande som patienterna upplevde hemskt. Få kunde uttrycka det i ord. Bland dem som gjorde var Professor George Wilson. År 1843 genomgick han en Syme — amputation — ankeldisartikulering-utförd av den stora kirurgen James Syme själv. Fyra år senare, när motståndare till anestesimedel försökte avfärda dem som ”onödiga lyx”, kände Wilson sig tvungen att skriva en beskrivning av sin erfarenhet11:
skräcken i det stora mörkret och känslan av desertering av Gud och människan, som gränsar nära förtvivlan, som svepte genom mitt sinne och överväldigade mitt hjärta, kan jag aldrig glömma, men gärna skulle jag göra det. Under operationen, trots smärtan det orsakade, var mina sinnen preternaturalt akuta, som jag har fått höra att de i allmänhet är hos patienter under sådana omständigheter. Jag minns fortfarande med ovälkommen livlighet spridningen av instrumenten: vridningen av turneringen: det första snittet: fingerningen av det sågade benet: svampen pressad på klaffen: bindningen av blodkärlen: sömmen i huden: den blodiga dismembered lem som ligger på golvet.
före anestesi, ljudet av patienter stryk och skrikande fyllda operationsrum. Så från den första användningen av kirurgisk anestesi slogs observatörer av stillhet och tystnad. I London kallade Liston eteranestesi en” Yankee dodge ” — efter att ha sett fads som hypnotism komma och gå — men han försökte det ändå och utförde den första amputationen med anestesi i en 36-årig butler med ett septiskt knä, 2 månader efter publiceringen av Bigelows rapport.10 som historikern Richard Hollingham berättar, från fallregistret, var ett gummirör anslutet till en kolv med etergas, och patienten fick höra att andas genom den i 2 eller 3 minuter.12 Han blev orörlig och tyst. Under hela proceduren gjorde han inte ett ljud eller ens grimas. ”När ska du börja?”frågade patienten några ögonblick senare. Han kände ingenting. ”Denna Yankee dodge slår mesmerism hollow,” utropade Liston.
det skulle ta lite tid för kirurger att upptäcka att användningen av anestesi gav dem tid att vara noggrann. Trots fördelarna med anestesi fortsatte Liston, liksom många andra kirurger, på sitt vanliga blixtsnabba och blodiga sätt. Åskådare i operationsteatergalleriet skulle fortfarande få ut sina fickur för att ta tid på honom. Butlers operation tog till exempel en häpnadsväckande 25 sekunder från snitt till sårstängning. (Liston fungerade så snabbt att han en gång av misstag amputerade en assistents fingrar tillsammans med en patients ben, enligt Hollingham. Patienten och assistenten dog båda av sepsis, och en åskådare dog enligt uppgift av chock, vilket resulterade i det enda kända förfarandet med 300% dödlighet.)