när en leverantör behandlar en Medicare-patient måste leverantören berätta för Medicare vilka tjänster som tillhandahölls så att Medicare kan ersätta läkaren rätt belopp. Vissa tjänster har högre ersättningsbelopp än andra –ett allvarligare tillstånd kommer i allmänhet att vara dyrare för leverantören att behandla och därmed får leverantören ytterligare ersättning från Medicare.
oetiska leverantörer kan berätta för Medicare att de tillhandahöll en dyrare tjänst än de faktiskt gjorde, vilket resulterar i att leverantören får mer pengar från Medicare än de borde. Detta är känt som ”upcoding” och är ett brott mot federal False Claims Act (”FCA”).
Vad är Medicare?
Medicare ger sjukvårdstäckning till miljontals amerikaner. När en medicinsk leverantör tillhandahåller tjänster till en Medicare-mottagare lämnar leverantören en räkning till Medicare för att få betalt. Generellt sett skickar leverantörer ett elektroniskt ansökningsformulär till Medicare som använder procedurkoder, kända som HCPC eller CPT-koder, för att berätta för Medicare vilka tjänster som tillhandahölls. Leverantörer måste intyga att informationen på ersättningsformuläret är sann, korrekt och fullständig.
efter att ha mottagit ersättningskravet granskar Medicare fordran baserat på informationen från leverantören, och om Medicare fastställer att ett krav täcks, ersätter det leverantören. Under denna process måste Medicare förlita sig på den information som lämnats av leverantören, inklusive att de tjänster som leverantörerna säger utfördes faktiskt utfördes och att leverantören använde rätt procedurkod. Medicare har inte resurser att granska varje påstående som lämnats in av en leverantör, och det är därför kritiskt viktigt att leverantörerna lämnar in korrekt information när de gör ersättningskrav.
False Claims Act ansvar för Uppkodningsbedrägeri
Under FCA är det olagligt för någon att lämna in ”ett falskt eller bedrägligt krav” för Medicare-ersättning. Dessutom tillåter FCA individer med kunskap om Medicare-bedrägeri att stämma på regeringens vägnar för att återkräva de bedrägligt erhållna medlen och, som ett incitament för att få kraven, att behålla en del av återhämtningen.
Vad är Uppkodning?
”Upcoding” är ”en vanlig form av Medicare bedrägeri” och ” är praxis att fakturera Medicare för medicinska tjänster eller utrustning som utsetts under en kod som är dyrare än vad en patient faktiskt behövde eller tillhandahölls.”Sätt annorlunda, en leverantör begår uppkodningsbedrägeri om han eller hon ”lämnar in fordringar med CPT-koder som representerade en vårdnivå högre än den faktiskt tillhandahållna.”
till exempel, om en läkare utför ett mindre bröstförfarande men fakturerar Medicare med hjälp av faktureringskoden för öppen hjärtkirurgi, har läkaren engagerat sig i uppkodningsbedrägeri eftersom faktureringskoden för öppen hjärtkirurgi ger en högre ersättning än faktureringskoden för mindre bröstkorg. Annorlunda uttryckt kommer läkaren att få mer pengar än han eller hon borde ha för de tjänster som faktiskt tillhandahålls.
Upcoded fordringar är falska påståenden i den mening som avses i FCA eftersom en leverantör fakturerar Medicare för en tjänst som faktiskt inte har tillhandahållits och ber Medicare att ge en högre ersättning än leverantören har rätt till.
som Medicare förklarar för medicinska leverantörer, ” när du skickar in ett krav på tjänster som utförs för en Medicare-patient, lämnar du in en räkning med den federala regeringen och intygar att du har tjänat den begärda betalningen och uppfyllt faktureringskraven.”En leverantör som fakturerar Medicare för uppkodade tjänster bryter mot denna certifiering och är därmed ansvarig enligt FCA.
kontakta oss för mer information
behöver du en Whistleblower advokat eller vill veta mer om Qui Tam lag och dina rättigheter enligt lagen om falska påståenden?
det finns tre enkla sätt att kontakta vårt företag för en gratis, konfidentiell utvärdering med en av våra whistleblower advokater:
- fyll i kontaktformuläret på den här sidan.
- e-post [email protected]
- Ring upp (844) 781-3088
din inlämning kommer att granskas av en Berger Montague qui tam advokat och förbli konfidentiell.
HCPCS står för Healthcare Common Procedure Coding System. CPT står för Current procedurell Terminology.
se generellt CMS, Medicare fakturering: 837P och Form CMS-1500.
CMS Form 1500, tillgänglig på https://www.cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/Downloads/CMS1500.pdf.
CMS, undvika Medicare bedrägeri & missbruk: En färdplan för läkare (Aug. 2016) tillgänglig på https://www.cms.gov/Outreach-and-Education/Medicare-Learning-Network-MLN/MLNProducts/Downloads/Avoiding_Medicare_FandA_Physicians_FactSheet_905645.pdf (”den federala regeringen förlitar sig på läkare att lämna in exakta påståenden när de begär betalning för Medicare-täckta hälso-och sjukvårdsprodukter och tjänster.”).
31 U. S. C. 6729(a)(1).
31 U. S. C. 3729, 3730.
U. S. ex rel. Bledsoe v. Cmty. Hälsa Sys., Inc., 501 F. 3D 493, 498 n. 2 (6: e Cir. 2007) (interna citattecken utelämnas).
U. S. ex rel. Harris V. Bernad, 275 F. Supp. 2d 1, 4 (D. D. C. 2003).
U. S. ex rel. Bennett v. Boston Sci. Corp., 2011 WL 1231577, (S. D. Tex. Mar. 31, 2011).
CMS, undvika Medicare bedrägeri & missbruk: En färdplan för läkare, vid 7 (Aug. 2016) finns på https://www.cms.gov/Outreach-and-Education/Medicare-Learning-Network-MLN/MLNProducts/Downloads/Avoiding_Medicare_FandA_Physicians_FactSheet_905645.pdf