dosövervakning och mål
det enklaste måttet på dialystillräcklighet är urea Reduktionsförhållande. Enligt uppmätt kinetik i den långsiktiga hemodialysinställningen motsvarar en levererad Kt / V på 1, 0 ett ureareduktionsförhållande på 60%.73 resultatstudier i ESRD-populationen, framför allt HEMO och National Cooperative dialys Study (NCD), har visat korrelationer mellan levererad enda pool (sp) Kt/V och morbiditet och mortaility.95,96 NCD: erna avslöjade att dödligheten ökade om levererad spKt / V var mindre än 1. HEMO-studien, som använde spKt / V av 1.2 som standardarm, fastställde att leverans av högre doser i den konventionella tre gånger per vecka-modellen inte gav någon ytterligare överlevnadsfördel.96 som sådan har arbetsgruppen för hemodialys tillräcklighet för National Kidney Foundation (NKF) rekommenderat att målet för minimal dialystillräcklighet, för ESRD-hantering, är en spKt/V på 1,2.97 liknande riktlinjer saknas vid akut hemodialys, och därmed läggs stor uppmärksamhet åt att bestämma dosutfallsföreningar samt lämplig dosleverans och kvantifiering de senaste åren.
hur förutsäger dialysdosen kliniska resultat vid akut hemodialys? En retrospektiv kohortanalys av akut hemodialys och CRRT-patienter avslöjade liten effekt av Kt / V på mortalitet hos patienter med antingen höga eller låga svårighetsgrader (Cleveland Clinic Foundation intensive care unit acute renal failure scores).98 svårighetsgraden bedömde kritiskt sjuka patienter som krävde akut RRT på en 20-punkts skala baserat på utvalda kliniska variabler (kön, mekanisk ventilation, trombocytantal, kirurgisk status, förändring av blodureakväve och serumkreatinin). De med poäng mindre än 5 hade den bästa överlevnadsgraden och de med poäng högre än 14 hade den värsta överlevnaden, oavsett den levererade dialysdosen. Mellanområdet definierades av en poäng mellan 5 och 14. Patienter i detta serveritetsintervall som fick en högre dialysdos (Kt/v > 1) visade lägre dödlighet än de patienter som fick en lägre dos (kt/v 0B.99 En prospektiv analys av alternativ dag kontra daglig hemodialys i ARF avslöjade att högre levererad Kt / V korrelerade med förbättrad överlevnad.54 högre Kt / V uppnåddes genom daglig, snarare än alternativ dag, dialys. Beroendet av överlevnad på dos verkar vara ett direkt samband upp till en punkt, och en funktion av den totala sjukdomens svårighetsgrad. Ronco och colleagues100 beskriver detta elegant i en ny recension om dosen av RRT i AKI.
lämpligt mål för DOS för akut IHD har inte fastställts tydligt. Vid CRRT har en hög dos eller den dos vid vilken överlevnaden påverkas visats vid 35 mL/kg/timme ultrafiltrering eller utflödesvolym.101 detta motsvarar en levererad Kt / V på 1,4 i en 70 kg man dialyserad i 24 timmar.102 förskrivning av akuta dialyssessioner med målet 1,4 skulle ge en Kt/V på cirka 1,2.103 orsaker till skillnaden mellan den föreskrivna och levererade dialysdosen har undersökts i flera prospektiva studier.99 103 104 skäl som anges för denna skillnad inkluderar brist på ett stabilt tillstånd av ureakväveutseende, variabel funktion och hög recirkulation med tillfälliga katetrar, minskad QB, flera avbrott och minskad dialyserclearance, särskilt vid antikoagulationsfri dialys.105 studier har undersökt alternativa metoder för att beräkna dos vid akut hemodialys. Konceptet att endast använda k-t har framställts som ett exakt mått på dialysleverans hos långvariga hemodialyspatienter.106 Ridel och kollegor107 studerade Kt mätt med jonisk dialysance jämfört med dialysatprovtagning. Kt jonisk dialysance avslöjade acceptabel korrelation med Kt från dialysatprovtagning. Inga motsvarande studier av resultatmått med Kt-jondialysance som terapeutiskt mål i AKI har hittills genomförts.
begreppet ekvivalent renal ureaclearance (EKRjc) har föreslagits som ett exakt och enkelt sätt att uttrycka dialysdos i AKI.108 Casino och Marshall108 noterar att EKRjc uppfyller flera viktiga kriterier för kvantifiering av akut dos: oberoende från steady-state ureakoncentration, enkel beräkning i klinisk miljö som är tillämplig oavsett schema (t.ex. tre gånger per vecka, alternativ dag, kontinuerlig), med lämplig uppskattning av urea Vd i akut miljö och möjliggör jämförelse med kvarvarande renal ureaclearance. De första och tredje kraven uppfylls genom att ureaavlägsnande (j) används istället för ureagenerering och att minimala interdialytiska perioder krävs för att beräkna interdialytiska ureaförändringar. När det gäller felaktigheter i bestämningar av V i den akuta inställningen är EKRjc som presenteras i deras analys korrekt inom cirka 5% av deras teoretiska standard (dpEKRjc) när den uppskattade Vd ligger inom 25% av den sanna Vd. EKRjc föreslås som en rättvis jämförelse av clearance över modaliteter. Studier har tittat på EKRjc i SLEDD och CRRT.17,108-110 ytterligare jämförande studier kommer att krävas för att bestämma styrkan hos EKRjc för att förutsäga resultat i AKI.
vid dosleverans verkar mer vara bättre i mycket medicin. Detta har dock inte visat sig vara sant i många väl utformade randomiserade studier som undersöker dosleverans i dialys.96 i landmärkestudien av Ronco och kollegor noterades 101 ingen signifikant skillnad mellan dosgrupperna 35 och 45 mL/kg/timme. En möjlig förklaring till risken för skada vid högre doser av dialys är att hos den kritiskt sjuka patienten samexisterar pro – och antiinflammatoriska markörer i en känslig aktivitetsbalans.102 om dialysdosen är tillräckligt hög kan antiinflammatoriska mediatorer avlägsnas med liknande eller högre hastigheter som för proinflammatoriska mediatorer. Försiktighet måste iakttas i filtrecept med hög Kt / V (>1.2) tills väl utformade studier har visat en tydlig fördel för AKI-patienter.