Varaktighet av antikoagulation Post-PE: saker att tänka på

lungemboli (PE) är ett vanligt medicinskt tillstånd som drabbar över 250 000 patienter i USA varje år.1 för de patienter som diagnostiserats med PE i vilka terapeutisk antikoagulation anses lämplig, rekommenderar nuvarande riktlinjer en initial behandlingsperiod på 3 månader.2 förlängning av antikoagulationens varaktighet utöver denna initiala period kräver emellertid noggrant övervägande av flera faktorer.

identifiera provocerade vs. Oprovocerad PE

identifiera patienter som kan dra nytta av förlängd antikoagulation kräver en noggrann historia som tillåter kliniker att klassificera en PE som antingen provocerad eller oprovocerad. Provokerande tillstånd kan sedan klassificeras i övergående och ihållande riskfaktorer (Tabell 1).3 Denna klassificering är avgörande eftersom den är den viktigaste drivkraften för att bestämma risken för återfall. Observera, historia av långväga resor är en fråga som vanligtvis ställs av de patienter som presenterar PE; endast flygningar med en varaktighet som är längre än 12 timmar har dock associerats med ökad förekomst av venös tromboembolism (VTE).4

Tabell 1: Provocerade och oprovocerade tillstånd relaterade till VTE

provocerade tillstånd

större operation med generell anestesi >30 minuter

graviditet, särskilt med kejsarsnitt

gipsgjutning i nedre extremiteterna

kortvarig immobilisering för >3 dagar

förlängd flygresor för >12 timmar

hormonellt preventivmedel

hormonersättningsterapi

akut infektionssjukdom

direkt trauma på benet

oprovocerad eller ihållande risk Faktorer

kollagenkärlsjukdomar

antifosfolipidsyndrom

aktiv cancer

myeloproliferativa sjukdomar

trombofili

nuvarande riktlinjer rekommenderar patienter med provocerad PE eller de med övergående riskfaktorer, såsom större operation eller immobilisering, behandlas under en period av 3 månader. Detta drivs av det faktum att risken för återkommande VTE hos dessa patienter är 1% under det första året efter avslutad antikoagulation och 0,5% per år efter.2 Så länge patienter med provocerad PE återgår till sin baslinje före PE, kan antikoagulation stoppas efter denna initiala 3-månaders behandling. Omvänt rekommenderas obestämd antikoagulation hos patienter med oprovocerad PE eller ihållande riskfaktorer. Hos de med oprovocerad PE som väljer att stoppa obestämd antikoagulation är risken för återkommande VTE 10% det första året efter att ha stoppat antikoagulation och 5% per år efter.2 även om obestämd behandling rekommenderas hos dessa patienter är det viktigt att ompröva riskerna och fördelarna med pågående antikoagulation med jämna mellanrum.

speciella patientpopulationer

i överensstämmelse med terapeutisk antikoagulation för andra sjukdomsprocesser måste nyttan av behandlingen vägas mot risken för blödning. Som diskuterats ovan är fördelen med antikoagulation direkt relaterad till risken för återfall av PE, och patienter med oprovocerad VTE har hög risk för återfall om antikoagulation stoppas. Även om det inte är nödvändigt för de flesta patienter har flera verktyg inklusive HERDOO2-regeln, DASH prediction score och Wien Prediction Model föreslagits för att bättre kvantifiera risken för återkommande VTE efter stopp av antikoagulation hos de patienter med oprovocerad VTE (Tabell 2). Manligt kön och en förhöjd D-dimer antingen under eller strax efter avbrytande av terapeutisk antikoagulation är förknippad med en högre risk för återkommande VTE (>5% per år) och förtjänar pågående behandling.5-10

Tabell 2: Riskbedömningsverktyg för VTE-återfall

risken för blödningskomplikationer medan på antikoagulation bör övervägas hos alla patienter som rekommenderas obestämd antikoagulation. Det finns flera validerade verktyg som kan användas för att bedöma blödningsrisk; men många utvecklades genom att analysera patienter med förmaksflimmer på warfarin. Således kan dessa verktyg inte exakt återspegla blödningsrisk hos patienter med VTE eller hos vilka en direkt oral antikoagulant används.11 för de patienter som anses ha en hög blödningsrisk (tabell 3) och oprovocerat PE eller ihållande riskfaktorer, rekommenderar nuvarande riktlinjer mot förlängd behandling.2 beslutet att fortsätta antikoagulation hos patienter med oprovocerad PE och måttlig eller låg risk för blödning kräver emellertid ytterligare analys och diskussion av patientens värden.

tabell 3: Riskfaktorer för blödning med antikoagulation och uppskattad risk för Blödning2

med tanke på dess roll som en ihållande riskfaktor rekommenderas patienter med aktiv cancer också att fortsätta obestämd antikoagulation.3,12 nuvarande data gynnar heparin med låg molekylvikt framför vitamin K-antagonister; 13 pågående studier analyserar dock säkerheten och effekten av direkta orala antikoagulantia i denna patientpopulation.

slutligen patienter som uppvisar ihållande oförklarlig andnöd eller träningsintolerans 6 månader efter en PE förtjänar pågående antikoagulation medan ytterligare upparbetning genomförs. Även om dessa symtom kan relateras till underliggande komorbiditeter, bör patienter bedömas med avseende på förekomst av ny debut lungkärlsjukdom och kronisk tromboembolisk lunghypertension eftersom dessa sjukdomsprocesser inte bara ökar risken för återkommande VTE utan också kan hanteras mer effektivt om de identifieras tidigt.14

alternativa behandlingsstrategier

nuvarande riktlinjer indikerar att valet av antikoagulant i den tidiga behandlingsfasen kan fortsätta för förlängd behandling. Det finns dock alternativa läkemedels-och doseringsalternativ tillgängliga för patienter som behöver obestämd antikoagulation. I lämpliga patientpopulationer, såsom de utan aktiv cancer eller njurinsufficiens, kan direktverkande orala antikoagulantia övervägas för förlängd behandling med tanke på den relativa minskningen av blödningsrisken jämfört med vitamin K-antagonister.2 dessutom visade AMPLIFY-EXT (Apixaban efter Initial hantering av lungemboli och djup venetrombos med första linjens terapi-förlängd behandling) och EINSTEIN–CHOICE (reducerad doserad Rivaroxaban i långtidsförebyggande av återkommande symptomatisk venös tromboembolism) studien jämförbara frekvenser av VTE-återfall mellan högre och lägre doser av apixaban (5 mg mot 2,5 mg) respektive rivaroxaban (20 mg mot 10 mg), vilket tyder på lägre dosalternativ kan också övervägas.15,16 Om patienter med oprovocerad PE väljer att avbryta antikoagulantbehandling helt, kan användningen av aspirin 81 mg dagligen vara fördelaktigt för att minska större vaskulära händelser med ungefär en tredjedel jämfört med placebo, men aspirin minskar inte återfallet av PE.17 Det är därför viktigt att råda patienter att användningen av orala antikoagulantia kontra aspirin enbart minskar risken för återkommande VTE med cirka 81-92%.18,19

uppföljning efter avbrytande av antikoagulation

för många patienter dikteras beslutet att stoppa antikoagulation efter den första behandlingskursen av oro för antikoagulation och dess inblandning i deras dagliga liv. Om en patient med en oprovocerad PE och därmed högre risk för återfall väljer att avbryta antikoagulation, rutinuppföljning och seriell d-dimertestning vid 2-3 veckor och sedan igen vid 1-2 månader efter avslutad behandling rekommenderas. De patienter med förhöjd D-dimer vid uppföljningstestning bör informeras om den pågående risken för VTE-återfall av antikoagulation. Bland patienter med förhöjda d-dimernivåer efter initial antikoagulation har de som avbryter antikoagulation ett ökat riskförhållande för VTE-återfall på 2,27 (95% konfidensintervall, 1,15-4,46; p = 0,02) jämfört med dem som fortsatte antikoagulation.19 även om förekomsten av en hyperkoagulerbar störning såsom antifosfolipidantikroppssyndrom, protein C-brist eller protein S-brist inte signifikant ökar den redan höga risken för återfall hos patienter med oprovocerad VTE, är det rimligt att testa för dessa störningar under perioden efter avbrytande av antikoagulation för att bäst informera patientens beslut.21

viktiga punkter

1. patienter som diagnostiserats med PE som anses lämpliga kandidater för terapeutisk antikoagulation bör behandlas under en initial period av 3 månader.
2. i allmänhet bör de patienter med oprovocerat PE eller de med ihållande riskfaktorer övervägas för obestämd antikoagulation med rutinuppföljning för att bedöma pågående nytta.
3. validerade verktyg finns för att kvantifiera risken för återkommande VTE och kan vara till hjälp hos patienter med oprovocerad PE som har en mellanliggande blödningsrisk eller hos dem som väljer att avbryta antikoagulation.
4. seriell D-dimer-testning är ett användbart verktyg för att upptäcka återfall och informera beslutet att starta om antikoagulation efter den första 3-månadersperioden hos patienter med oprovocerad PE.
5. patienter med oförklarlig ihållande andnöd eller träningsintolerans förtjänar pågående antikoagulation medan de genomgår upparbetning för ny debut pulmonell vaskulär sjukdom såsom kronisk tromboembolisk lunghypertension.

1. Heit JA. Venös tromboembolism: sjukdomsbörda, resultat och riskfaktorer. J Thromb Hemost 2005; 3: 1611-7.
2. Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al. Antitrombotisk behandling för VTE-sjukdom: Bröstriktlinje och Expertpanelrapport. Bröst 2016; 149: 315-52.
3. Kearon C, Ageno W, Cannegieter SC, et al. Kategorisering av patienter som provocerad eller oprovocerad venös tromboembolism: vägledning från SSC av ISTH. J Thromb Hemost 2016; 14: 1480-3.
4. Kuipers S, Cannegieter SC, Middeldorp S, Robyn L, B Obbller HR, Rosendaal FR. Den absoluta risken för venös trombos efter flygresor: en kohortstudie av 8 755 anställda i internationella organisationer. PLoS med 2007; 4: e290.
5. Rodger MA, Le Gal G, Anderson DR, et al. Validera HERDOO2-regeln för att styra behandlingstiden för kvinnor med oprovocerad venös trombos: multinationell prospektiv kohorthanteringsstudie. BMJ 2017; 356:j1065.
6. Rodger MA, Kahn SR, Wells PS, et al. Identifiera oprovocerade tromboembolismpatienter med låg risk för återfall som kan avbryta antikoagulantbehandling. CMAJ 2008; 179: 417-26.
7. Tosetto A, Iorio A, Marcucci M, et al. Förutsäga sjukdomsåterfall hos patienter med tidigare oprovocerad venös tromboembolism: en föreslagen prediktionspoäng (DASH). J Thromb Hemost 2012; 10: 1019-25.
8. Tosetto A, Testa s, Martinelli I, et al. Extern validering av DASH prediction rule: en retrospektiv kohortstudie. J Thromb Hemost 2017; 15: 1963-70.
9. Eichinger S, Heinze G, Jandeck LM, Kyrle PA. Riskbedömning av återfall hos patienter med oprovocerad djup ventrombos eller lungemboli: Wien prediction model. Cirkulation 2010; 121: 1630-6.
10. Tritschler T, m Bisexan M, Limacher a, Rodondi N, Aujesky D. förutsäga återfall efter oprovocerad venös tromboembolism: prospektiv validering av den uppdaterade Wien-Prediktionsmodellen. Blod 2015; 126: 1949-51.
11. Barnes GD, Kanthi Y, Froehlich JB. Venös tromboembolism: förutsäga återfall och behovet av förlängd antikoagulation. Vasc Med 2015; 20: 143-52.
12. Kearon C, Spencer FA, O ’ Keeffe D, et al. D-dimer-testning för att välja patienter med en första oprovocerad venös tromboembolism som kan stoppa antikoagulantbehandling: en kohortstudie. Ann Praktikant Med 2015; 162: 27-34.
13. Lee AY, Levine MN, Baker RI, et al. Heparin med låg molekylvikt kontra kumarin för förebyggande av återkommande venös tromboembolism hos patienter med cancer. N Engl J Med 2003; 349: 146-53.
14. Wan T, Rodger M, Zeng W, et al. Återstående lungemboli som prediktor för återfall efter en första oprovocerad episod: resultat från den omvända kohortstudien. Trombos Res 2018; 162: 104-9.
15. Agnelli G, Buller HR, Cohen A, et al. Apixaban för förlängd behandling av venös tromboembolism. N Engl J Med 2013; 368: 699-708.
16. Weitz JI, Lensing AWA, Prins MH, et al. Rivaroxaban eller Aspirin för förlängd behandling av venös tromboembolism. N Engl J Med 2017; 376: 1211-22.
17. Brighton TA, Eikelboom JW, Mann K, et al. Lågdos aspirin för att förhindra återkommande venös tromboembolism. N Engl J Med 2012; 367: 1979-87.
18. Schulman S, Kearon C, Kakkar AK, et al. Utökad användning av dabigatran, warfarin eller placebo vid venös tromboembolism. N Engl J Med 2013; 368: 709-18.
19. vintrar JP, Morris CS, Holmes CE, et al. Ett tvärvetenskapligt kvalitetsförbättringsprogram ökar inferior vena cava filterhämtningshastighet. Vasc Med 2017; 22: 51-6.
20. Palareti G, Cosmi B, Legnani C, et al. D-dimer-testning för att bestämma varaktigheten av antikoagulationsbehandling. N Engl J Med 2006; 355: 1780-9.
21. Baglin T, grå E, Greaves M, et al. Kliniska riktlinjer för testning för ärftlig trombofili. Br J Hematol 2010;149: 209-20.

kliniska ämnen: Antikoagulationshantering, arytmier och klinisk EP, hjärtsvikt och kardiomyopatier, lunghypertension och venös tromboembolism, Antikoagulationshantering och förmaksflimmer, Antikoagulationshantering och Venotromboembolism, förmaksflimmer/ supraventrikulära arytmier, lunghypertension

nyckelord: Warfarin, antikoagulantia, venös tromboembolism, riskfaktorer, Heparin, lågmolekylär, Aspirin, Protein C-brist, Protein S-brist, förmaksflimmer, antifosfolipidsyndrom, Vitamin K 2, uppföljningsstudier, Pyridon, Pyrazoler, lungemboli, venös trombos, riskbedömning, njurinsufficiens, hypertoni, pulmonell, komorbiditet, andnöd, neoplasmer

< tillbaka till listor