en öppen studie om användning av kolchicin vid akut perikardit, som nyligen publicerades i Spanish Journal of Cardiology,1 utmanar nuvarande praxis och rekommendationen från 2015 European Society of Cardiology (ESC) guidelines2 att använda kolchicin som en första linjens terapi för akut perikardit (första avsnittet). Först och främst måste jag förklara min ideologiska intressekonflikt, eftersom jag är författare till spontana försök för att testa effekten av kolchicin för att behandla och förebygga perikardit. Ändå, Jag tror att min bedömning och denna artikel förblir opartisk.
Vad är känt om ämnet?
colchicin infördes för perikardit, särskilt om återkommande, baserat på dess positiva resultat vid behandling och förebyggande av perikardit i Familjär medelhavsfeber av Bayes-Genis et al.3 i slutet av 1980-talet. Efter ett antal fallrapporter och serier hade jag möjlighet att utforma och genomföra spontana randomiserade studier för att testa säkerheten och effekten av kolchicin för behandling och förebyggande av akut och återkommande perikardit. De första 2 försöken var öppna etiketter4, 5; den första utfördes i akut perikardit (COPE-försök) och den andra hos patienter med en första återkommande (kärnprov). Efterföljande studier var multicenter, dubbelblinda studier antingen i akut (ICAP trial6) eller återkommande perikardit efter en första (CORP trial7) eller flera återfall (CORP-2 trial8). Vi lärde oss att undvika laddningsdoser och började använda viktjusterade doser för att förbättra patientens vidhäftning, vilket minskade gastrointestinala biverkningar, som inträffade hos upp till 8% till 10% av patienterna. Tillsatsen av kolchicin utöver standard antiinflammatorisk behandling uppnådde ett tidigare svar på medicinsk terapi, ökade remissionshastigheter och minskade återfallsfrekvensen med minst hälften i alla undersökta Inställningar (första episoden av akut perikardit, första episoden av återkommande perikardit, flera återfall) (Figur 1). På grundval av detta har 2015 ESC-riktlinjerna2 rekommenderat användning av kolchicin för behandling och förebyggande av perikardit antingen vid akut perikardit (0, 5 mg två gånger dagligen i 3 månader hos patienter som väger> 70 kg eller 0, 5 mg en gång dagligen hos dem som väger
70 kg) eller återkommande perikardit (samma doser men i 6 månader).
Huvudförsök på kolchicin för förebyggande av perikardit i akuta och återkommande fall. När kolchicin tillsätts ovanpå standard antiinflammatorisk behandling (röda staplar) återfallsfrekvensen halveras (åtminstone) och NNT är 3 till 5, vilket innebär att endast 3 till 5 patienter med perikardit behöver behandlas för att förhindra 1 återfall. Nnt, nummer som behövs för att behandla.
vad är nytt i den publicerade studien?
denna redaktionella kommentar diskuterar en öppen, multicenterstudie som jämför en grupp som får konventionell antiinflammatorisk behandling (aspirin eller icke-steroidalt antiinflammatoriskt läkemedel) med en annan grupp som får konventionell terapi plus kolchicin (1 mg BID eller 0,5 mg BID i 3 månader). Akut perikardit definierades enligt endast 3 kriterier: a) bröstsmärta, b) perikardiell gnidning och c) elektrokardiogramförändringar. Denna definition inkluderar inte perikardiell effusion som ett kriterium för perikardit. Däremot anses perikardiell effusion för definitionen av återfall. Efter en uppföljning på minst 24 månader för varje patient var återfallsfrekvensen 13, 5% i kolchicingruppen och 7, 8% i den konventionella gruppen (P=.34).
VARFÖR SKA INTE DENNA STUDIE ÄNDRA NUVARANDE REKOMMENDATIONER FÖR ATT ANVÄNDA KOLCHICIN VID AKUT PERIKARDIT?
trots uttalandet från Sambola et al. i inledningen att ”hittills har ingen medicinsk behandling visat sig vara otvivelaktigt effektiv för behandling av återfall” har ett antal försök visat att kolchicin är den enda beprövade medicinska terapin för att förhindra perikardit återfall för närvarande.4-8 i sin studie behandlades patienterna inte med kortikosteroider, men i verkligheten är denna behandling ibland nödvändig och kan inte uteslutas från en adekvat utvärdering i en studie. Provstorleken för studiepopulationen var 110 patienter, baserat på antagandet att det förväntade återfallet var 30% i kontrollgruppen mot 10% i kolchicingruppen. I COPE-studien var 4 provstorleken 120 patienter och baserades på ett liknande antagande. På grundval av detta verkar provstorleken för den aktuella studien något underpowered för att kontrollera den föreslagna hypotesen. Dessutom slutförde endast 102 av de första 110 patienterna uppföljning.
diarre rapporterades hos 13,5% av patienterna som behandlades med kolchicin, men författarna använde högre än rekommenderade doser (1 mg två gånger dagligen eller 0,5 två gånger dagligen i stället för 0,5 mg två gånger dagligen som den högsta dosen i ESC-riktlinjerna). Som en motivering rapporterade författarna att de ville ”garantera den kliniska effekten av kolchicin”. Det är dock ett verkligt misstag, eftersom det har visats att högre doser leder till mer negativa effekter och fler läkemedelsuttag, och inte till högre effekt.
sammantaget verkar denna studie underpowered och ha valt en lågriskpopulation av patienter med akut perikardit med låg frekvens av perikardiell effusion (cirka 30%) och utan patienter behandlade med kortikosteroider. Dessutom var kolchicindoseringen för hög med dubbel dosering jämfört med rekommenderade nivåer. Denna studiepopulation motsvarar sällan vad som kan ses i verkligheten, vilket gör resultaten tvivelaktiga och inte tillämpliga på klinisk praxis. Kolchicin är särskilt effektivt vid inflammatorisk perikardit med feber, perikardiell effusion och förhöjt C-reaktivt protein, och det nämns inget C-reaktivt protein i denna studie.
av dessa skäl, även om jag tidigare har uppskattat dessa författares bidrag till utvärderingen och triage av patienter med perikardit, tror jag att de har lämnat vilseledande data som inte kan ändra min inställning till akut perikardit, bestående av kolchicin tillsatt till aspirin eller icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel som första linjens alternativ, vilket korrekt påpekats av 2015 ESC-riktlinjer. Vid bedömning i en lämpligt stor population har kolchicin visat sig signifikant minska återfallshastigheten för perikardit, oavsett prednisonanvändning och orsaken till perikardit.8,9
intressekonflikter
författare till spontana försök om användning av kolchicin för att behandla och förebygga perikardit. Institutionella forskningsbidrag från ACARPIA.