ackreditering Kanadas krävs organisationspraxis
ackreditering Kanada är en nationell organisation som sätter sjukhus säkerhetsstandarder. Nödvändiga organisatoriska metoder (rop) anses vara kritiska för säkerheten, och sjukhus måste följa eller förlora sin ackreditering. I 2011, ackreditering Kanada inrättat en ROP kräver sjukhus identifiera och ge profylax till antagna vuxna patienter med förhöjd risk för VTE. Med tanke på brist på tydlighet om vilka patienter som drar nytta av profylax behövde kanadensiska sjukhus riktning. Följaktligen utvecklades ett ”komma igång Kit” av ” Safer Healthcare Now!”ett självbeskrivet” flaggskeppsprogram från det kanadensiska Patientsäkerhetsinstitutet och ett nationellt program som stöder kanadensiska sjukvårdsorganisationer för att förbättra säkerheten genom användning av kvalitetsförbättringsmetoder och integration av bevis i praktiken” . En ”gratis resurs utformad för att hjälpa (sjukhus) att genomföra interventioner i (deras) organisation … komma igång Kit innehåller klinisk information, information om vetenskapen om förbättring och allt (sjukhus) behöver veta för att börja använda interventionen” .
komma igång Kit har samma första författare som AT8. Också baserat på studier som screenades för asymptomatisk DVT, rapporterar den incidenter på 10-40% för medicinska patienter och 15-80% för kirurgiska och traumapatienter (Tabell 1). Till en erfaren kliniker är dessa siffror påfallande disharmoniska från klinisk praxis. Även om författarna säger:” (Tabell 1) listar DVT-incidensen för olika sjukhusinlagda patientgrupper om ingen profylax ges och screening för asymptomatisk DVT utförs, ”avslutar de” baserat på de signifikanta, kända hastigheterna för VTE såväl som dess akuta och långsiktiga konsekvenser, det kan ses att nästan alla sjukhuspatienter ska få tromboprofylax”.
denna slutsats är mycket vilseledande. Få patienter med asymptomatisk DVT utvecklar klinisk VTE, och förekomsten av klinisk DVT är en storleksordning lägre än förekomsten av asymptomatisk DVT . I den stora metaanalysen av allmänna kirurgiska patienter som refererades till AT9 (n = 5400) var baslinjerisken för klinisk VTE utan heparin 0,89% . Den sammanslagna risken för symtomatisk DVT i en annan stor metaanalys av blandade kirurgiska patienter var 0,6%. I en retrospektiv kohortstudie som användes för att validera ett kirurgiskt riskpoängsystem (N = 8216) var baslinjerisken 0,28% för måttlig risk och 0,9% för högriskpatienter . Förekomsten av symptomatisk VTE hos kirurgiska patienter är mindre än en tiondel av asymptomatisk DVT. I randomiserade studier av LMWH hos mer än 25 000 medicinska och strokepatienter var incidensen av symptomatisk DVT och lungembolus med placebo mindre än 1% vardera, och stora randomiserade studier har inte visat någon nettovinst av LMWH-profylax .
men inget av detta nämns i Komma igång Kit. Alarmerande är det föredragna beslutsträdet för tromboprofylax ett av ’ opt out ’(Fig. 1). Med undantag för patienter som aktivt blöder eller med hög risk för blödning, rekommenderar det att alla patienter får LMWH såvida de inte är helt mobila och inlagda i mindre än 2 dagar. Utan att tillhandahålla data avvisas blödningsrisken:” rikliga data från metaanalyser och blindade, placebokontrollerade randomiserade studier har visat att kliniskt viktig blödning sekundär till profylax med LDUH eller LMWH är en sällsynt händelse”. Faktum är att LMWH-profylax orsakar signifikanta ökningar av blödning, vilket för många sjukhuspatienter sannolikt är lika med eller överstiger risken för att VTE förhindras.
föredraget’ opt-out ’ beslutsträd för VTE-profylax. (från VTE komma igång Kit, Patient Safety Institute of Canada; öppen källkod)
VTE-incidens och blödningsrisk med LMWH efter operation
Caprini-poängsystemet används för att identifiera patienter med ökad postoperativ risk för VTE . Dess poängblad förklarar asymptomatiska VTE-incidenter på 10 till 80% från screeningstudier och rekommenderar kemoprofylax hos patienter med en poäng på 2 (”måttlig risk”) eller högre. Caprini-poängen har visat sig förutsäga vilka patienter som kommer att uppleva VTE; i den största valideringsstudien var dock risken för symtomatisk VTE mindre än 1% hos patienter med ”måttlig” och ”högrisk” allmän, vaskulär och urologisk kirurgi . En majoritet av patienter med otolaryngologi, gynekologisk och plastikkirurgi har också en risk för symtomatisk VTE under 1% – en riskstorlek som är väsentligt lägre än 3% – tröskeln som anses nödvändig för att motivera kemoprofylax i AT9 . Även hos ”högsta risk” allmänna kirurgiska patienter var VTE-risken endast 2%. Däremot har nästan alla patienter som behöver kirurgisk intensivvård en VTE-risk över 3%, vilket motiverar kemoprofylax .
för att ett riskbedömningsverktyg ska vara praktiskt måste det vara enkelt . Caprini-poängen har 35 riskfaktorer och är svår att administrera. Ett enklare riskbedömningsverktyg är mycket lovande . Erkänner att risken för blödning från LMWH är inte obetydlig, dess författare rekommenderar att framtida forskning bör ge ” uppgifter om risk stratifierat svar på profylax sida vid sida med risk stratifierade data om blödningskomplikationer.”Metaanalysen av randomiserade studier som hänvisades till AT9 inkluderade 5400 allmänna kirurgiska patienter som fick LMWH eller placebo . Jämfört med placebo minskade LMWH den absoluta risken för klinisk VTE med 0,68%, vilket gav ett antal som behövs för att behandla (NNT) på 147. LMWH ökade emellertid stora blödningar och blödningar som krävde transfusion med absoluta riskökningar (ARI) på 1,5% och 3,8%, vilket gav siffror som behövs för att skada (NNH) på 67 och 26 – lägre än NNT. Fler patienter upplevde blödning orsakad av LMWH än undvikit VTE: för varje VTE som förhindrades upplevde två patienter stor blödning och sju fick en transfusion. Dessa data stöder AT9-rekommendationen att postoperativ VTE-risk bör vara minst 3% för att motivera LMWH .
ortopediska kirurgers skepsis mot tromboprofylax med hög styrka är anmärkningsvärd. Ökade sår-och ledkomplikationer föranledde tidig kritisk granskning av bevisen och mer försiktiga rekommendationer . Kortare antikoagulation med lägre styrka anses nu vara tillräcklig efter total ledbyte, med ASA 81 mg dagligen visat sig vara icke-sämre än rivaroxaban utöver de första 5 dagarna .
VTE och blödningsrisk med LMWH hos medicinska patienter
AT9 rekommenderar LMWH hos akut sjuka sjukhuspatienter enligt Padua Prediction Score . Detta riskbedömningsverktyg delar upp patienter i låg-och högriskgrupper baserat på 11 riskfaktorer. Det är valideringsstudie visade klinisk VTE hos 11% av patienterna med en poäng på 4 eller högre och 0.3% hos patienter med en poäng på mindre än 4-ett anmärkningsvärt riskförhållande på 32 för ett komplext fenomen . Fyrtio procent av alla patienter ansågs vara ”hög risk.”Nittiosju procent av dem som utvecklade VTE hade minst en av fyra vanliga stora riskfaktorer: tidigare historia av VTE; aktiv cancer; känd trombofili; eller sängstöd i minst tre dagar.
studien var inte randomiserad och kliniker var inte medvetna om sina patienters VTE-riskbedömningar. Administrering av profylax lämnades till klinisk bedömning. Färre än 40% av högriskpatienterna fick adekvat tromboprofylax. Författarna säger att” randomisering skulle ha varit oetisk; ” men om patienterna hade randomiserats skulle hela 50% ha fått LMWH. De avslutar ”bristen på randomisering av högriskpatienter för att få tromboprofylax eller inte utesluter en korrekt jämförelse mellan de två studiegrupperna … Padua Prediction Score validitet kräver korrekt bekräftelse och validering från andra stora prospektiva studier.”Ytterligare valideringsstudier har inte publicerats.
Padua prediction score ger blygsamma observationsbevis för att medicinska patienter med fyra erkända ’mycket höga’ riskfaktorer ska få LMWH. Dessa faktorer var dock närvarande hos en minoritet av patienterna och andelen kan vara lägre i en allmän sjukhusinställning. Mycket större randomiserade studier visar en baslinjerisk för VTE på 1% eller mindre hos allmänna medicinska patienter och liten eller ingen inverkan av LMWH på förekomsten av klinisk VTE . Detta liknar riskens storlek efter poliklinisk knäartroskopi, för vilken LMWH inte rekommenderas . Överdriven risk för allvarlig blödning hos medicinska patienter är upp till 0,5% . Varken Padua prediction tool eller randomiserade studier stöder liberala VTE-protokoll för medicinska patienter eller slutsatsen att ”nästan alla sjukhuspatienter ska få tromboprofylax” .
VTE och blödningsrisk med postpartum LMWH
bevis för LMWH-profylax hos kvinnor efter födseln saknas . Trots ansträngningar att basera AT9 på studier av klinisk snarare än asymptomatisk VTE, den obstetriska delen förbises . Dras från en beslutsanalys baserad på screeningstudier, uppskattningar av DVT-risk efter kejsarsnitt (CS) är tio gånger högre än förekomsten av klinisk DVT . Postpartumrisken justeras inte för den korta perioden under vilken LMWH administreras, och riskerna med LMWH har förbisetts. LMWH rekommenderas till kvinnor med vanliga riskfaktorer där risken för klinisk VTE är mindre än 0,1% under den första veckan efter födseln. Att ge LMWH i en vecka efter typisk CS, NNT för att förhindra en VTE är 4000 . Cirka 1% av obstetrisk VTE är dödlig PE, vilket ger en NNT för att förhindra en PE-död på 400 000 .
obstetriska organisationer från Storbritannien, Kanada, Sverige, Australien och Nya Zeeland har utvecklat ogiltiga riktlinjer baserade på riskfaktorer från fallkontrollstudier, med liten uppmärksamhet på riskens storlek . Uppskattningar av absolut riskreduktion (ARR), NNT, ARI och NNH saknas. Med undantag för kvinnor med en tidigare historia av VTE eller känd trombofili finns det inte observations-eller experimentella bevis för att LMWH-profylax minskar VTE efter CS, även hos högriskkvinnor .
LMWH efter CS är emellertid associerat med ökad sårseparation och återinläggning för sårkomplikationer, med ARIs på 3, 8% respektive 1, 3% (NNH = 26 och 77) . Eftersom NNT för att förhindra en VTE efter typisk CS är ungefär 4000, kan cirka 50 kvinnor uppleva sårkomplikationer från LMWH för varje VTE som förhindras. Risken för allvarlig blödning från LMWH hos postpartumpatienter är okänd. Efter CS föreslår AT9 en ytterligare 2% risk för” större blödning ”definierad som” leder till dödsfall, transfusion, reoperation eller avbrytande av (heparin) terapi”. I verkligheten är födelsekvinnor yngre och friskare än de flesta kirurgiska patienter, så risken är sannolikt lägre. Men om risken bara var en tiondel av ACCP-uppskattningen (0, 2%) skulle NNH vara 500, och cirka åtta kvinnor skulle uppleva allvarlig blödning från LMWH för varje VTE förhindrad .
kanadensiska och internationella sjukhus VTE riktlinjer
som svar på ackreditering Kanadas ROP, de flesta kanadensiska sjukhus genomfört VTE riktlinjer baserade på Komma igång Kit. Från ett bekvämlighetsprov av VTE-protokoll, procedurer och orderblad från 12 sjukhus från 9 provinser och territorier rekommenderar alla utom en liberal LMWH för de flesta inlagda sjukhuspatienter (ytterligare fil 1). I likhet med Komma igång Kit, många rekommenderar LMWH för alla patienter med en ’opt out’ för mycket begränsade undantag (ytterligare Fil 2). Resten har antagit ogiltiga riskpoängsystem som innehåller dussintals kliniska faktorer, med låg tröskel för behandling (ytterligare fil 3). Alla utom en saknar uppskattningar av omfattningen av nytta eller skada som patienter kan uppleva från LMWH-profylax.
VTE-riktlinjer för sjukhuspatienter från U. K. National Institute for Health and Care Excellence (NICE) rekommenderar ett liknande tillvägagångssätt . För medicinska och kirurgiska patienter, en länk till en brittisk avdelning. av hälso VTE Risk assessment tool tillhandahålls: ”Varje fästing för trombosrisk bör leda till tromboprofylax enligt NICE-vägledning …(såvida inte blödningsrisken är tillräcklig för att utesluta farmakologisk intervention” . För obstetriska patienter rekommenderas den ogiltiga rcog-riktlinjen .
U. S. Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) riktlinje: förebyggande av Sjukhusförvärvad venös tromboembolism är baserad på AT8. 2008 första upplagan liknar komma igång Kit . Den 2: a upplagan (2016) fortsätter att rekommendera ”… den mest använda kvalitativa modellen i USA, University of California San Diego-modellen … härledd direkt från tabeller i AT8-riktlinjen” . Alla patienter kvalificerar sig för heparin såvida de inte är helt mobila och förblir på sjukhus i mindre än 48 timmar. jämfört med mer komplicerade, impopulära, individualiserade poängsystem, ”ansågs denna riskbedömningsmodell intuitiv och enkel att använda.”
intressekonflikter
tidiga ACCP-riktlinjer drev världsomspännande entusiasm för VTE-förebyggande och ledde till rekommendationer för liberal LMWH-profylax hos sjukhuspatienter. I AT8 och riktlinjer baserade på det kvalificerade de flesta sjukhuspatienter för LMWH . Den första författaren till AT8 avslöjade” att han fick bidragspengar från Canadian Institute for Health Research, Sanofi-Aventis och Pfizer … konsultavgifter från Bayer, Eisai, Glaxo Smith Kline, Lilly, Merck, Pfizer, Roche och Sanofi-Aventis, tillsammans med talarens honoraria från Bayer, Calea, Oryx, Pfizer och Sanofi-Aventis”. Sanofi-Aventis, Pfizer, Bayer, GlaxoSmithKline, Lilly och Merck producerar (d) antikoagulantia enoxaparin, dalteparin, rivaroxaban, nadroparin, fondaparinux och ofraktionerat heparin.
denna författares engagemang begränsades från AT9 på grund av ekonomiska och intellektuella intressekonflikter; han är dock den första författaren till Komma igång Kit och är fortfarande den primära konsulten för ackreditering Kanada angående VTE. Publicerad tre månader efter AT9 presenterar komma igång Kit asymptomatiska screeningdata som överdriver fördelen med LMWH. Det hänvisar emellertid både AT8 och AT9, vilket indikerar att författaren var medveten om den allmänt accepterade slutsatsen att de flesta asymptomatiska DVT är kliniskt irrelevanta. Denna slutsats nämns inte i Komma igång Kit. Satsen finansierades delvis av ett ” obegränsat utbildningsbidrag från Pfizer.”Det innehåller inte en intressekonfliktdeklaration.
intressekonflikter har plågat riktlinjer för år . Med AT9 gjorde ACCP en aldrig tidigare skådad ansträngning för att ta itu med intressekonflikter och ersatte nästan helt författarskap . Förekomsten av en intressekonflikt betyder inte nödvändigtvis att författarnas slutsatser är partiska; transparent avslöjande gör det dock möjligt för redaktörer, riktlinjeutskott, kliniker och patienter att utvärdera potentiell bias och anpassa sina beslut i enlighet därmed. Slående skillnader i rekommendationerna från AT8 och AT9 parallellt en slående skillnad i författarnas intressekonflikter. Sex av sju författare till AT8 förklarade ekonomiska relationer till flera företag som producerar antitrombotiska läkemedel. Däremot förklarade en av fem författare till AT9 något ekonomiskt förhållande.
problem uppstår ”inte bara från (författares) ekonomiska men lika eller kanske viktigare, deras intellektuella intressekonflikt” . I utövares och forskares entusiasm för att hjälpa patienter finns det en tendens att tro att våra rekommendationer och åtgärder är fördelaktiga. När bevis ifrågasätter tidigare slutsatser kan objektiv omvärdering vara svår, kanske mer när forskning och kommersiell konsultkarriär är inblandade.
evidensbaserad medicin
entusiasm för nya botemedel är en viktig stimulans för innovation inom medicin och har drivit VTE-riktlinjer. Men många nya terapier som antagits utan adekvat utvärdering har senare visat sig sakna nytta eller till och med skada patienter. Även om alla inlagda patienter löper risk för klinisk VTE, för de flesta, omfattningen av risken och vår förmåga att förhindra det har överdrivits. Asymptomatisk DVT är inte ett meningsfullt surrogatresultat för klinisk VTE, och risken för LMWH har förbisetts.
för fyrtio år sedan utmanade Archie Cochrane läkaryrket att vara kritisk till nya behandlingar och att noggrant utvärdera dem före utbredd adoption . Evidensbaserad medicin var vårt kollektiva svar . Evidensbaserad medicin avser att balansera högkvalitativa bevis med patientvärden och klinisk expertis för att uppnå optimala resultat . Kritisk för denna ansträngning är uppskattning av de absoluta storheterna av nytta och skada: ARR, ARI, NNT och NNH för förebyggande av VTE med LMWH hos medicinska, kirurgiska och postpartumpatienter.
randomiserade kontrollerade studier (RCT) är den accepterade guldstandarden för att mäta fördelar och skador från medicinsk terapi. Med tanke på att förekomsten av klinisk VTE hos de flesta sjukhuspatienter är liten måste försöken vara stora för att kunna upptäcka nytta av LMWH. Logistiken är skrämmande; dock, imperativet är stort. För en majoritet av sjukhuspatienter innebär en låg baslinje risk för VTE en större sannolikhet för att skada från LMWH kommer att uppväga nyttan. En stor NNT innebär också hög kostnad för liten nytta. Av dessa skäl, Dr. Cochrane rekommenderade att terapiernas fördel bevisas i tillräckligt drivna RCT innan de sprids .