|
|
||
   |
||
| fallrapport | ||
|
vitamin B12 och vitamin D-brister: en ovanlig orsak till feber, svår hemolytisk anemi och trombocytopeni
Vikas A Mishra, Rishit Harbada, Akhilesh Sharma
Institutionen för medicin, Bombay Hospital Institute of Medical Sciences and Research, Mumbai, Maharashtra, Indien
| Datum för webbpublicering | 27-Feb-2015 |
Korrespondensadress:
Vikas A Mishra
Institutionen för medicin, Bombay sjukhus Institutet för medicinska vetenskaper och forskning, Mumbai – 400 020, Maharashtra
Indien
källa till stöd: ingen, intressekonflikt: ingen
DOI: 10.4103/2249-4863.152276
| Abstrakt |
arrayen av diagnostisk upparbetning för pyrexi av okänt ursprung (PUO) kretsar i allmänhet i sökandet efter infektioner, inflammatoriska/autoimmuna och endokrina etiologier. En differentiell diagnos av feber, hemolytisk anemi och trombocytopeni kan ha etiologier som varierar från infektioner som malaria, dengue, cytomegalovirus, Ebstein barr-virus, Parvovirus, infektiv endokardit, till autoimmun sjukdom (systemisk lupus erytromatos), vaskulit, hemolytiskt uremiskt syndrom, trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP), autoimmun hemolytisk anemi/Evans syndrom, paroxysmal nattlig hemoglobinuri (PNH) eller läkemedel. Näringsbrister (särskilt vitamin B12-brist) som orsak till feber, hemolytisk anemi och trombocytopeni är mycket sällsynta och därför sällan tänkt på. Allvarlig vitamin B12-brist kan orsaka feber och om den åtföljs av samtidig hyper-homocysteinemi och hypofosfatemi kan ibland leda till svår hemolys som efterliknar ovan nämnda tillstånd. Vi presenterar ett fall som belyser vitamin B12 och vitamin D-brist som en lätt behandlingsbar orsak till PUO, hemolytisk anemi och trombocytopeni, som bör aktivt letas efter och behandlas innan man fortsätter med mer komplicerad och dyr undersökning eller startar empiriska behandlingar.
nyckelord: feber, hemolytisk anemi, homocystein, hypofosfatemi, vitamin B12, vitamin D
hur man citerar denna artikel:
Mishra VA, Harbada R, Sharma A. Vitamin B12 och vitamin D-brister: en ovanlig orsak till feber, svår hemolytisk anemi och trombocytopeni. J Family med Prim Care 2015;4:145-8
| Inledning |  |
näringsbrister är den vanligaste orsaken till anemi i de tropiska länderna. Brister i vitamin B12 och folat kan orsaka allvarlig anemi och cytopenier på grund av ineffektiv hematopoiesis och kan ibland spegla hemolytisk anemi. Även megaloblastisk anemi, som endast presenteras som pyrexi, finns i endast en liten del av fallen och kännetecknas dåligt. Denna etiologi kan ofta missas och fördröja diagnosen om den inte aktivt letas efter i fall pyrexi av okänt ursprung (PUO).
| fallrapport | |
en 17-årig tjej som presenteras med klagar över lågkvalitativ intermittent feber, trötthet, anorexi och generaliserad svaghet sedan 1 månad. Hon hade inget annat lokaliserande symptom som hosta, buksmärta, diarre, huvudvärk eller brännande micturition. Hon hade behandlats med orala antibiotika för feber av sin lokala läkare 15 dagar tillbaka, men symtomen löste inte. Bortsett från detta hade hon normal menstruation, och det fanns ingen historia av missbruk eller något annat läkemedelsintag. Diethistoria avslöjade att hon var strikt vegetarian sedan födseln. Hon antogs till vårt centrum för vidare upparbetning. Vid undersökning var hon feber med en temperatur på 38,8 0 C, pulsfrekvensen var 104 slag/min, andningsfrekvensen var 16/min, blodtrycket var 110/70 mm kvicksilver. Hennes kroppsmassindex var cirka 20 kg/m 2 . Allvarlig pallor, mild icterus, hyperpigmentering av knogar noterades vid allmän undersökning. Det fanns ingen lymfadenopati, klubbning eller pedalödem. Abdominala, respiratoriska, neurologiska kliniska undersökningar var normala. Undersökningar avslöjade allvarlig anemi och trombocytopeni som visas i .
 |
Tabell 1: Progression av fullständigt blodtal med behandling av vitamin B12 startade den 23 mars och försvinnande av feber den 26 mars Klicka här för att se |
Workup för feber avslöjade inte någon abnormitet. Det fanns inga tecken på malariaparasit vid blodutstrykningsundersökningar vid två tillfällen. Även antigentest för malaria och dengue (dengue NS1) var negativa. Upprepade blodkulturer och urinkultur var alla negativa. Widal-testet var negativt. Sköldkörtel-och kortisolhormoner var i normalt intervall. Workup för anemi avslöjade perifert blodutstryk som visar anisocytos, mild poikilocytos, polychromasia, mikrocytos, makrocytos, enstaka Cabbotringar och Howel Jolley-kroppar. Närvaro av schistocyter och hypersegmenterade neutrofiler var de andra abnormiteterna som noterades. Erytrocytsedimenteringshastigheten (ESR) var 36 mm/h. retikulocytantalet var 4% med absolut retikulocytantal på 1,7% och retikulocytindex på 0.7 (retikulocytindex > 2 utgör ett normalt svar). Serumjärnstudier visade serumjärn-128 mikro/l, serumjärnmättnad -34,6%, total järnbindningskapacitet 370 mikro/dl och serumferritin var 68,62 ng/ml. Vitamin B12-nivå (med automatiserad ELISA) visade sig vara mycket låg vid 77 pmol/L (normal-240-900 pmol/L). RBC-folat-och serumfolatnivåerna var 608 ng/ml respektive 5,85 ng / ml, dvs. inom det normala intervallet. Anti-intrinsic factor och anti-parietal cellantikroppar var frånvarande. Det fanns inga tecken på aktiv blodförlust från någon kroppsställe. Upprepade gånger gjort avföring rutinundersökning var normal. Urinundersökning var normal med RBC-0-1/hög effekt fält (hpf), pus celler-1-2/hpf. Urintestning för hemosideringranuler och hemoglobinuri var negativ. Humant immunbristvirus (HIV), hepatit-B-ytantigen (HBsAg), anti-hepatit C-virusantikroppar och veneral disease research lab (VDRL) – test var alla negativa. Glukose6-fosfatas (G6PD) – aktivitet i RBC var normal. Serumhaptoglobinåtgärder (med immunturbidimetrisk metod) var mycket låga med 1 mg/100 ml (normalt 90-200 mg/100 ml) som tyder på svår hemolys. Direkt och indirekt COOMBS-test var negativt. Protrombintid och aktiverad protrombintid var inom normalt intervall. Test för antifosfolipidantikropp var negativt. Screeningtest för PNH med syraskinka och sackaroslystest var negativa och komplementnivåerna (C3 och C4) var inom normala gränser. Hemoglobinelektrofores var normal med HbA-97,1%, HbF-0% och HbA2-2,9%. Test för sickling och osmotisk bräcklighet var negativa. Autoimmuna sjukdomar uteslöts som anti-nukuleära antikroppar (ANA) och reumatoid faktor (RA) var negativa. Proteinelektrofores visade ett normalt albumin / globulinförhållande och visade inte närvaro av något M-band eller kryoglobuliner. Bröstradiografi visade normala lungfält och en normal mediastinum. Ultraljud (USG) visade normal lever och mjälte och njurar. 2D ekokardiografi utesluter endokardit. Benmärgsaspiration och biopsi utfördes på den 3: e dagen avslöjade markerad märghypercellularitet, erytroidhyperplasi med ökade normoblaster ett ökat erytroid till myeloid-förhållande. Även jätte metamyelocyter och megakaryocyt sågs med adekvata märgjärnbutiker. Det fanns inga bevis granulom, hemoparasiter, malignitet. IgM ELISA med för Ebstein Barr-virus (EBV), cytomegalovirus (CMV) och parvo-virus var alla negativa. Andra biokemiska parametrar visade serumalbumin 4 g/dl, serumkalcium-7,3 mg/dl, fosfor-2,5 mg/dl, vitamin D-3 ng/ml, totalt kolesterol-137 mg/dl, urinsyra-5,1 mg/dl, kreatinin-0,6 mg/dl, kreatinfosfokinas (CPK)-62mU/ml, totalt bilirubin-2,2 mg / dl med indirekt bilirubin av 1.8 mg/dl, serumglutamatpyruvattransaminas (SGPT)-46 mu/ml, serumglutamatoxaloacetattransaminas (SGOT)-181 mu/l och en mycket hög nivå av laktatdehydrogenas (LDH)-8051mu/ml. Serumhomocysteinnivåerna var höga 45 mikromol / l.efter vanliga infektioner, autoimmuna tillstånd och andra hemalotogiska tillstånd hade uteslutits, en preliminär diagnos av vitamin B12-brist inducerad pyrexi, hemolytisk anemi och trombocytopeni postulerades och behandlingen inleddes med behandling av injektion cyanokobalamin 1000 mcg od kompletterat, vitamin D 60 000 IE/vecka och kalcium. Efter behandlingen var det förbättring av blodparametrar och patienten blev helt afebril vid den 4: e dagen för start av behandlingen. Efter en vecka, intravenös terapi, patienten ut på oral beredning av kombination av vitamin B12 och pyridoxin för hyperhomocysteinemi. Patienten hade vägrat gastrointestinal endoskopi för vidare utvärdering av vitamin B12-brist.
efter 2 veckor, vid uppföljning, var patienten afebril och upprepade nivåer av vitamin B12-nivåer var 2000 pg/l, LDH hade minskat till-341 mU/ml, totalt bilirubin till 0,5 mg/dl (med indirekt bilirubin-0.1 mg/dl) och homocsyteine hade minskat till 12 mikromol/l. upprepningen CBC är som visas i .
| diskussion | |
i vår patients, det dramatiska svaret i feber och blodparametrar till kobalamintillskott stöder vår teori att pyrexi var hänförlig direkt till näringsmässig vitamin B12-brist, eftersom andra etiologier var tillräckligt uteslutna av lämpliga tillgängliga tester.
även om förekomsten av lågkvalitativ feber vid näringsmässig megaloblastisk anemi varierar från 28% till 60%, tyder litteratursökning på att feber som ett presenterande symptom på vitamin B12-brist är sällsynt. Det finns bara få fallrapporter där vitamin B12-brist enbart tillskrivs som orsak till pyrexi. ,, Den exakta orsaken till pyrexi vid megaloblastisk anemi är inte känd men en föreslagen mekanism är att megaloblastisk anemi leder till hyperplasi och därmed ökad aktivitet i benmärgen som leder till systemisk pyrexi. Majoriteten av patienter med feber på grund av vitamin B12-brist, patienter som har en minimal höjning av temperaturen (≤38.5°C) som i vårt fall. Sällan feber är större än 38,5 kcal C som sågs i vårt fall. Feber är vanligare är patienter med svår anemi och hos patienter med hög MCV, låg hematokrit (<20%), trombocytopeni (<100 10 9/ l), hög LDH (>1000 IE/L) och okonjugerad hyperbilirubinemi (>1,5 mg/dL), vilket korrelerar med vårt fall. I majoriteten av patienterna avtar denna feber 24-72 timmar efter tillskott av vitamin B12 och/eller folat, vilket tyder på snabb korrigering av ineffektiv hematopoiesis som också sågs i vårt fall. Nivån av pyrexi korrelerar vanligtvis med svårighetsgraden av anemi,, men nivåerna av vitamin B12 korrelerar inte exakt med graden av pyrexi som ses i vårt fall och få andra fall. ,, Frånvaron av neurologiska egenskaper vid så låga vitamin B12-nivåer var anmärkningsvärd.
mekanismer för hemolys hos patienter med vitamin B12-brist är inte helt förstådda, man tror att hemolysen är resultatet av intramedullär förstörelse såväl som från pseudotrombotisk mikroangiopati (TMA) som åtföljer vitamin B12-brist. Rapporterade patienten här hade svår mikroangiopatisk hemolys, vilket framgår av de mycket låga nivåerna av serumhaptoglobin, med förhöjd LDH och indirekt hyperbilirubinemi samt närvaron av schistocyter i perifera blodutstryk. Även om vitamin B12-brist normalt uppvisar hög MCV, kan i vårt fall den nästan normala MCV förklaras av genomsnittlig storlek på makrocyter och schistocyter.
homocysteins roll för att öka risken för hemolys i vitamin B12 och folatbrist har visats in vitro. Vi postulerar att de höga homocysteinnivåerna i vårt fall kan ha spelat en roll i efterföljande hemolys utöver intramedullär förstörelse av RBC. Med den ytterligare effekten av hyperhomocysteinemi på vitamin B12-brist är hemolysen svårare och förekommer i både intravaskulära och intramedullära inställningar, vilket resulterar i en drastisk minskning av cirkulerande röda blodkroppsmassa som sågs i vårt fall. Vårt påstående stöds av en annan ny studie.
de låga nivåerna av kalcium och fosfor vid presentationen fick oss att kontrollera vitamin D-nivåer, som visade sig vara mycket låga. D-vitaminbrist råder i epidemiska proportioner över hela indiska subkontinenten, med en prevalens på 70% -100% i den allmänna befolkningen. Indiska socioreligiösa och kulturella metoder underlättar inte tillräcklig solexponering och därmed förnekar potentiella fördelar med rikligt solsken. Följaktligen är subklinisk vitamin D-brist mycket utbredd i både stads-och landsbygdsmiljöer och över alla socioekonomiska och geografiska skikt som sågs hos vår patient. Rollen för denna hypovitaminos D-inducerad hypofosftemi kan också ha bidragit till svårighetsgraden av hemolys eftersom effekten av hypofosfatemi som orsakar hemolys är välkänd. Nivåerna av serumfosfor kan emellertid ibland vara normala eller till och med spuriously ökade i fall av svår hemolys på grund av läckage av fosfor från RBC, så samtidig närvaro av sådana brister bör letas efter och korrigeras för snabb återhämtning.
en differentiell diagnos av feber, hemolytisk anemi och trombocytopeni kan sträcka sig från infektioner som malaria, dengue, cytomegalovirus, Ebstein barr-virus, parvovirus, infektiv endokardit, autoimmun sjukdom (systemisk lupus erythromatos), vaskulit, hemolytiskt uremiskt syndrom, trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP), autoimmun hemolytisk anemi/Evans syndrom, och så vidare. Alla dessa etiologier utesluts genom lämpliga tester i vårt fall. TTP och HUS uteslöts på grund av frånvaro av utlösande orsak (men inte alltid nödvändigt), nedsatt njurfunktion och mentala förändringar. Närvaron av mycket höga LDH-nivåer och ett lågt retikulocytantal och en relativt mildare trombocytopeni hos vår patient gynnar också orsaken som pseudotrombotisk mikroangiopati (TMA) orsakad av kobalaminbrist över TTP. Även om testning för ADAMTS-13-nivåer skulle ha varit perfekt om det är tillgängligt för att utesluta TTP.
| slutsats | |
Vitamin B12-brist är en viktig och lätt behandlingsbar orsak till PUO. Alla patienter med pyrexi och cytopeni med hemolytisk bild bör utvärderas noggrant för eventuell vitamin B 12 och folatbrist för att förhindra onödig börda av undersökningar och behandlingar. Fler studier som utvärderar de möjliga rollerna för cytokinsignalering och benmärgsstromal mikromiljö kan hjälpa till att förstå den patofysiologiska mekanismen för pyrexi vid megaloblastisk anemi. Närvaro av hyperhomocysteinemi och hypovitaminos D-inducerad hypofosfatemi vid vitamin B12-brist är ytterligare riskfaktor för svår hemolys vid megaloblastiska anemier.
|
|
Tahlan a, Bansal C, Palta a, Chauhan S. spektrum och analys av benmärgsfynd i anemiska fall. Indiska J Med Sci 2008; 62: 336-9.
  |
|
|
det finns många olika typer av produkter. Vitamin B12-brist presenteras som pyrexi. J Assoc Läkare Indien 2011; 59: 379-80.
|
|
|
Manuel K, Padhi S, g ’ pojke Varghese RG. Pyrexi hos en patient med megaloblastisk anemi: en fallrapport och litteraturöversikt. Iran J Med Sci 2013; 38: 198-201.
|
|
|
McKee LC Jr. feber i megaloblastisk anemi. Södra Med J 1979; 72: 1423-4, 1428.
|
|
|
de flesta av dessa produkter är inte avsedda att användas som livsmedel. Hemolys och schistocytos i akutavdelningen: överväga pseudotrombotisk mikroangiopati relaterad till vitamin B12-brist. QJM 2013; 106: 1017-22.
|
|
|
Antony AC. Det är en av de mest populära och mest populära i världen. Hematologi, grundläggande principer och praxis. 4: e upplagan. Philadelphia, PA: Elsevier Churchill Livingstone; 2005: 519-56.
|
|
|
Ventura P, Panini R, Tremosini S, Salvioli G. En roll för homocysteinökning i hemolys av megaloblastiska anemier på grund av vitamin B12 och folatbrist: resultat från en in vitro-upplevelse. Biochim Biophys Acta 2004; 1739: 33-42.
|
|
|
Acharya U, Gau JT, Horvath W, Ventura P, Hsueh CT, Carlsen W. hemolys och hyperhomocysteinemi orsakad av kobalaminbrist: tre fallrapporter och granskning av litteraturen. J Hematol Oncol 2008; 1: 26.
|
|
|
Ritu g, Gupta A. Vitamin D-brist i Indien: Prevalens, orsakssamband och interventioner. Näringsämnen 2014; 6: 729-75.
|
|
|
FR, Demay MB, Krane SM, Kronenberg HM. Ben och mineralmetabolism i hälsa och sjukdomar i: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, redaktörer. Harrisons principer för internmedicin. 18: e upplagan. New York: McGraw-Hill; 2012: 3082-95.
|
tabeller
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||