Ørevoks impaction: hvorfor det skal behandles i primærpleje

introduktion

ørevokspåvirkning er en ophobning af voks i øregangen (Fig 1), der forårsager symptomer, der spænder fra mild til svær. Det bliver mere almindeligt, at Britiske generelle praksis ikke leverer tjenester til fjernelse af ørevoks, på trods af at National Institute for Health and Care topkvalitet anbefaler, at fjernelse af ørevoks bør tilbydes i samfundet (NICE, 2018).

i et brev til BMJ skrev Harvey (2018), at det at få ørevoks fjernet var en reel frustration for både patienter og praktiserende læger. Tilvejebringelsen af ørepleje ser ud til at være et”Postnummer lotteri”. I områder, hvor der ikke er Sygeplejerske-ledede klinikker, skal patienter ofte bruge private klinikker. GPs kan føle, at fjernelse af voks ikke er inden for deres kontrakt, og medmindre der er en sygeplejerske i operationen, der brænder for ørepleje, er det ofte den første service, der fjernes.

problemets omfang

ørevoks kan være et uskadeligt problem, der simpelthen forårsager en følelse af blokering i øret, men det kan også forårsage svækkende symptomer som høretab, svimmelhed, tinnitus, smerte, udledning, infektion og hoste (2017). Disse er signifikante symptomer, der kan påvirke patientens sundhedsresultater, sikkerhed og livskvalitet negativt.

i Storbritannien anslås det, at 2,3 millioner mennesker årligt har problemer med ørevoks, men fordi mange mennesker ikke gennemgår rutinemæssige øreundersøgelser, vil tallet sandsynligvis være meget højere. Påvirket ørevoks er til stede hos en ud af 10 børn, en ud af 20 voksne, over 30% af ældre og mere end 30% af mennesker med indlæringsvanskeligheder (Sevy og Singh, 2019).

Al Khabori et al (2007) advarede om, at voks i øregangen forårsager “en betydelig byrde” på sundhedsressourcerne i et land. De gennemførte en undersøgelse i Oman og fandt ud af, at 11,7% af 11.402 mennesker havde påvirket ørevoks, hvoraf 23,9% var over 60 år. Omkostningerne ved at håndtere problemet blev anslået på det tidspunkt til 3,6 millioner amerikanske dollars.

høretab

hørelsen falder med alderen. Presbycusis er et almindeligt aldersrelateret høretab forårsaget af degeneration af cellerne i Corti-organet (receptororganet til hørelse). Da høretab er gradvist, progressivt og ofte bilateralt, er ældre måske ikke klar over, at deres hørelse er reduceret, før andre påpeger det for dem. Høretab har vist sig at øge risikoen for isolation, forvirring, øgede ulykker derhjemme og depression.

voks hindrer øregangen forbindelser aldersrelateret høretab og kan omdanne et acceptabelt niveau af nedsat hørelse til en betydelig og invaliderende tab af hørelse. Ørevoksopbygning opstår over tid, så den gradvise forringelse af hørelsen, det forårsager, kan forveksles med en del af den naturlige aldringsproces.

der er et væld af undersøgelser, der ser på den øgede forekomst af ørevoksopbygning hos ældre voksne, samt afgørende bevis for sammenhængen mellem høretab og social isolation (Mick et al., 2014) og mellem ørevokspåvirkning og nedsat kognitiv funktion (dv et al. 2015).

sårbare patienter

ældre voksne og mennesker med indlæringsvanskeligheder har en høj forekomst af ørevokspåvirkning (Dy og lappe Karra, 2018). Hvis øreundersøgelser blev udført rutinemæssigt i disse sårbare grupper, kunne ørevoks identificeres og fjernes, før det blev påvirket. Der har været en række tilfælde, hvor ørevoks hos patienter fra disse grupper var blevet så hårdt, at det var udhulet i øregangen, forårsager ekstrem smerte og ofte kræver en generel anæstesi skal fjernes.

Nakashima et al (2016) fandt ud af, at den kognitive funktion hos mennesker med demens blev forbedret, når de havde påvirket ørevoks fjernet. Da det ikke er sandsynligt, at personer i denne patientgruppe beder om, at deres ører undersøges, rådede forfatterne, at de skulle gennemgå årlige ørevurderinger. Forskning i Israel om ørevokspåvirkning hos ældre voksne og mennesker med indlæringsvanskeligheder har ført til, at der er iværksat bevidstheds-og træningsprogrammer for at uddanne sundhedspersonale (Roth et al., 2011).

Fjernelsesteknikker

ørevoks kan fjernes sikkert ved hjælp af en af tre teknikker:

• vanding med vand;
• Mikrosugning;
• manuel fjernelse ved hjælp af specielt designede instrumenter.

hver metode har sine fordele og ulemper. Michaudet og Malaty (2018) fandt ud af, at der “ikke var nok beviser til støtte for overlegenheden af den ene mulighed frem for den anden”. Det er sundhedspersonalets opgave at sikre, at den mest passende teknik anvendes afhængigt af patientens historie, kliniske indikationer og ørevokspræsentation.

hos børn fortaler Propst et al (2012) brugen af kunstvanding, selvom de erkender, at hver patient har brug for individuel vurdering. Børn kan have svært ved at holde hovedet stille, så vanding kan være meget sikrere, da spidsen af vandingsanordningen forbliver ved indgangen til øregangen, mens spidsen af en mikrosugningsanordning når ind i øregangen. Børn med autisme kan finde fornemmelsen og støj fra mikrosuction skræmmende, men de kan også nyde ‘vandfaldet’ i deres øre.

nuværende situation

ørevoksopbygning og tilhørende høretab kan let håndteres, forudsat at ørevoksfjernelsestjenester er tilgængelige lokalt og hurtigt. Dette er dog langt fra tilfældet overalt i Storbritannien. På trods af at det primære Øreplejecenter uddanner sygeplejersker, sundhedsassistenter, audiologer og farmaceuter i kunstvanding med vand og mikrosugning (Mills, 2018), er der i øjeblikket få NHS-generelle praksis, hvor begge teknikker er tilgængelige.

i generel praksis, der ikke tilbyder mikrosugning, får patienter ofte at vide, at de skal selvbehandle ved hjælp af eardrops, henvist til specialtjenester inden for sekundær pleje (hvis denne vej er tilgængelig for dem) eller rettet mod private tjenester, der leverer mikrosugning til en gennemsnitlig pris på kr.70 for begge ører. Det ser ud til, at ørepleje på nogle områder privatiseres skjult. Hvis det er tilfældet, skal patienterne informeres på en ærlig og rettidig måde, så de kan få deres ørevoks fjernet, før symptomerne øges.

selvom der ikke er noget økonomisk incitament til generel praksis til at fjerne ørevoks, patientkomfort, sikkerhed og livskvalitet til side, er der økonomiske fordele, der kan opnås ved ikke at henvise patienter til sekundær pleje og ikke at skulle behandle de negative virkninger af ørevokspåvirkning.

Sådan løses problemet

patienter med normale ører og ørevoksopbygning bør ikke henvises til øre -, næse-og halsafdelingen. Ørevoks bør fjernes i samfundet ved vanding med vand, medmindre der er kontraindikation for denne metode. Hver operation skal have en sygeplejerske eller sundhedsassistent uddannet i og villig til at udføre vanding med vand og instrumentering. Guldstandarden for ørepleje er også tilgængeligheden af mikrosugning til patientsikkerhed, valg og klinisk behov. Boks 1 indeholder generelle råd om ørepleje til patienter; Boks 2 detaljer råd om ørepleje til patienter før og efter vanding; og boks 3 indeholder råd om ørevoksblødgøringsmidler.

ved deres første aftale skal nye patienter blive spurgt om deres hørelse, rådgivet om, hvordan man plejer deres ører og forsynet med skriftlig information. Alle patienter over 50 år skal spørges om deres hørelse og få deres ører kontrolleret ved enhver lejlighed. Børn, personer med kognitiv svækkelse og personer med indlæringsvanskeligheder skal have deres ører undersøgt ved hver aftale, hvad enten det er af en læge, en praktiserende sygeplejerske, en sundhedsassistent eller en audiolog. Apotekere er klar over behovet for ørepleje og deltager i kurser, der tilbydes af det primære øreplejecenter i både mikrosugning og kunstvanding med vand. Øre sundhedsfremmende materiale skal vises i praksis.

hvis patienter har høretab, men deres ørekanaler er fri for voks, skal de henvises til audiologitjenester. De kan også rådes til at tage den telefonhøretest, der tilbydes af Action on Hearing Loss. Over for en stigning i efterspørgslen ændrer audiologitjenester deres henvisningskriterier. Mange tilbyder nu direkte adgang til patienter i alderen 18 år, der har høretab i fravær af andre ørerelaterede symptomer (såsom svimmelhed, tinnitus, udflåd, ensidigt høretab og smerter), og hvis ørekanaler og tympaniske membraner ser normale ud ved undersøgelse.

konklusion

der er stadig ingen standardiseret øreplejevej i Storbritannien. Det er tid til en national baseline øreplejestandard, der inkluderer årlige vurderinger for børn og for alle med nogen form for kognitiv svækkelse. Der skal også lægges større vægt på ørepleje i sundhedsuddannelse. For sundhedspersonalet kan det kun være ørevoks, men for patienten kan det være en kilde til svækkende symptomer. Vi skal sikre, at der er muligheder for hurtig og sikker fjernelse af ørevoks i primærplejen.