Alkohol og andre faktorer, der påvirker osteoporose risiko hos kvinder

ved omkring 35 år når folk deres højeste knoglemasse. Kvinder mister knoglemasse langsomt efter dette punkt indtil et par år efter overgangsalderen, når knoglemassen går tabt meget hurtigt. For middelaldrende og ældre kvinder afhænger sunde knogler af udviklingen i yngre år af en stærk knoglestruktur og en passende maksimal knoglemasse. Der er svage tegn på, at moderat alkoholforbrug kan beskytte knogler. Men mennesker og dyreforsøg tyder tydeligt på, at kronisk kraftig drikke, især i ungdomsårene og de unge voksne år, kan dramatisk kompromittere knoglekvaliteten og kan øge risikoen for osteoporose. Yderligere viser forskning, at virkningerne af tung alkoholbrug på knogler ikke kan vendes, selvom alkoholforbruget afsluttes. Forskning tyder på, at ud over alkohol påvirker andre livsstilsfaktorer—såsom tobaksbrug, ernæring, vægtbærende motion, øget kropsvægt og hormonudskiftningsterapi–knogleudvikling og osteoporose risiko hos kvinder. Der har imidlertid været lidt undersøgelse af, hvordan alkohol interagerer med disse faktorer for at påvirke knoglesundheden. Nøgleord: osteoporose; knoglemassetæthed; risikofaktorer; kvinde; AODE (alkohol og andre lægemiddeleffekter); alkoholholdig drik; tobak i enhver form; livsstil; fysisk træning; fedme; ernæring; østrogener; hormonbehandling; litteraturgennemgang

osteoporose er en skeletforstyrrelse, der er kendetegnet ved lav knoglemasse, øget knoglesvaghed og modtagelighed for brud (se figur 1).1 (1 osteoporose klassificeres som enten primær eller sekundær afhængigt af dens underliggende årsager. Primær osteoporose er opdelt i to typer: postmenopausal osteoporose forekommer 15 til 20 år efter overgangsalderen hos kvinder efter et fald i østrogenniveauer. Aldersrelateret eller senil osteoporose forekommer efter ca. 70 år hos begge køn. I modsætning til disse to typer primær osteoporose er sekundær osteoporose resultatet af specifikke tilstande som sygdom, kirurgi og medicin .) Cirka en ud af to kvinder og en ud af otte mænd over 50 år vil have en osteoporose–relateret brud i deres levetid, og disse brud tegner sig for cirka 14 milliarder dollars i direkte medicinske omkostninger (National Institutes of Health 1999).

Figur 1 normal knogle (øverst) og knogle fra en alkoholbehandlet rotte (nederst). Bemærk, at lysere farvede knoglespekulationer mangler i bundbilledet.

ved ca.35 år når folk deres “peak bone mass”—det punkt, hvor deres knogler er så tætte eller stærke, som de bliver (Edelson og Kleerekoper 1995). Efter 35 år mister kvinder 0,5 procent til 1 procent af deres knoglemasse hvert år. Ved overgangsalderen, når æggestokkene holder op med at producere østrogen, øges antallet af knogletab i fravær af østrogenerstatningsterapi fra 3 procent til 7 procent om året og bygger op til 15 procent til 35 procent tab i knoglemasse i de første 5 år efter overgangsalderen (Bonnick 1994).

for at middelaldrende og ældre voksne skal have sunde knogler, skal de have udviklet en stærk knoglestruktur og en passende maksimal knoglemasse i deres yngre år. Knoglestruktur og maksimal knoglemasse påvirkes stærkt af livsstilsfaktorer, herunder alkoholbrug, især i de unge og unge voksne år (se figur 2). Denne artikel gennemgår forskning om, hvordan alkoholbrug og andre faktorer påvirker knoglesundhed og osteoporose risiko hos kvinder.

figur 2 Peak knoglemasse påvirkes ikke kun af genetiske og andre biologiske faktorer, men også af livsstilsvariabler såsom ernæring, motion, tobaksbrug og drikke. I denne figur bidrager faktorer langs den stejlere linje til højere maksimal knoglemasse.
kilde: Amanda Arnold.

moderat drikke

effekten af moderat* alkoholbrug på knoglesundhed og osteoporose risiko er uklar. (*Redaktørens Note: definitioner af moderat drikke varierer. Føderale retningslinjer anser moderat drikke for ikke at være mere end en drink om dagen for kvinder og ikke mere end to drinks om dagen for mænd .) Et par epidemiologiske undersøgelser hos mennesker har vist, at moderat alkoholforbrug kan være forbundet med nedsat brudrisiko hos postmenopausale kvinder (Hansen et al. 1991; Felson et al. 1995). En stor undersøgelse (et al. 1997) fandt, at kvinder i alderen 65 år og derover, der indtog alkohol på mere end 5 dage om ugen, havde en signifikant reduceret risiko for vertebral deformitet2 sammenlignet med dem, der indtog alkohol mindre end en gang om ugen. (2 knus frakturer i den forreste rygsøjle forårsager de fleste kvinders knoglerelaterede besøg hos lægen.)

denne tilsyneladende gavnlige virkning af moderat drikke på knoglesundhed er ikke fundet i dyreforsøg, som kan kontrollere for mængden af forbrugt alkohol såvel som for andre livsstilsfaktorer (se figur 2). For eksempel gav Sampson og Shipley (1997) ovariektomiserede og skamdyr (dyr, hvor abdominal kirurgi blev udført, men æggestokkene ikke blev fjernet) 0,38 g/kg alkohol om dagen i 6 uger (svarende til to glas vin om dagen, indeholdende 12 g alkohol pr. Fjernelse af æggestokkene førte til nedsat knogletæthed og knoglevolumen sammenlignet med kontroldyr, men sammenligninger med dyr, der ikke blev fodret med alkohol, viste, at disse ændringer ikke blev signifikant ændret ved alkoholforbrug. I modsætning hertil rapporterede Turner og kolleger (2001) i en undersøgelse af rotter, der administrerede alkohol i 4 måneder, et fald i udskiftningen af gammel knogle med nyt knoglevæv (dvs.knogleomsætning) efter moderat alkoholforbrug. Disse undersøgelser fandt ingen gavnlig effekt af moderat alkoholbrug på knoglekvaliteten.

kronisk kraftig drikke

virkninger af alkohol på voksende knogler

næsten alle epidemiologiske undersøgelser af alkoholbrug og menneskers knoglesundhed indikerer, at kronisk tungt alkoholforbrug, især i ungdomsårene og ung voksen alder, dramatisk kan påvirke knoglesundheden og kan øge risikoen for at udvikle osteoporose senere. Selvom alkohol ser ud til at have en virkning på knogledannende celler (dvs.osteoblaster), hvilket nedsætter knogleomsætningen, forstås de specifikke mekanismer, hvormed alkohol påvirker knoglen, Dårligt.

undersøgelser hos hundyr har også vist utvetydigt, at tidligt kronisk alkoholforbrug kompromitterer knoglesundheden, herunder fald i knoglelængde, tørvægt (vægt af knoglen med fjernet vand) og mineralindhold. Forskning har vist, at unge, aktivt voksende rotter, der kronisk indtog alkohol, havde reduceret lårbenlængden sammenlignet med parfodrede kontrolrotter, indtil de var cirka 9 måneder gamle (se figur 3 for en sammenligning af rotte–og menneskelige aldre). Til sidst fangede lårbenene hos alkoholfodrede dyr væksten i længden af dyr i kontrolgruppen (Sampson et al. 1997; Hogan et al. 1997).

figur 3 sammenligning af rotte og menneskelige aldre.

denne evne til lårbenet til at kompensere for tabt tid strakte sig imidlertid ikke til alle mål for knoglesundhed: i forhold til kontroldyr blev alkoholfodrede dyrs knogletæthed signifikant reduceret og forblev det gennem dyrenes liv (Hogan et al. 1997).

i yderligere undersøgelser af disse samme dyr afslørede computeranalyser af mikroskopglas i den øvre tibia stærkt reduceret knoglevolumen hos alkoholfodrede rotter sammenlignet med kontrolrotter (Sampson et al. 1997). Især viste analyserne en reduktion i antallet af tynde plader (trabeculae), der danner den bløde, indre del af knoglen. Efter at dyrene var stoppet med at vokse, blev den samlede tykkelse af den indre (cancelløse) knogle også reduceret hos alkoholfodrede rotter sammenlignet med rotter i en kontrolgruppe.

yderligere bevis for, at alkohol forårsager knoglevækstmangler hos aktivt voksende dyr, tilvejebringes ved undersøgelser af det udviklende væv, kendt som vækstplader, nær enderne af lange knogler (Sampson et al. 1997). Disse undersøgelser viste, at alkohol alvorligt bremset proliferationen af bruskceller, vigtige forstadier til knogleudvikling og anholdt langsgående knoglevækst.

undersøgelser af rotter fodret med alkohol fra 1 måned i hele deres liv indikerer, at alkoholinducerede knoglemangel kan stamme fra en forsinkelse i vækst snarere end fra et tab af knogleindhold (Sampson 1998). Det vil sige, at dyrene muligvis ikke mister knogler i sig selv, men de vokser muligvis ikke og modnes som de burde. Denne konklusion understøttes af målinger af blodniveauer af et hormon, kendt som insulinlignende vækstfaktor 1 (IGF–1), der hjælper med at opretholde knogletætheden. I begge grupper af rotter var IGF-1-Værdier størst hos yngre dyr og faldt, indtil dyrene stoppede med at vokse ved 9 måneder gamle. Alkohol reducerede stærkt de indledende IGF–1–Værdier; størrelsen af denne reduktion faldt imidlertid med alderen, således at alkoholfodrede rotters IGF-1-Værdier efter 9 måneder svarede til kontroldyrs værdier. Disse fund støtter tanken om, at alkoholens virkning i de yngre år kan være mere på vækst end på selve knoglen.

endelig kompromitterede kronisk alkoholeksponering hos disse unge dyr også knoglernes mekaniske egenskaber, herunder deres elasticitet, stivhed, bæreevne og sejhed (dvs.mængde deformation før brud) (Hogan et al. 1997). Det ser ud til, at knoglens kortikale område (dvs.den rørformede del af knoglen) og dens form i tværsnit var upåvirket af alkoholeksponering. På lang sigt syntes alkoholfodrede dyr i det mindste delvist at tilpasse sig disse reduktioner i vævskvalitet og styrke ved at producere generelt større knogler med tyndere kortikale vægge (Sampson 1998).

ikke desto mindre kunne virkningerne af alkoholforbrug på knogler ikke vendes, uanset om alkoholforbruget fortsatte eller blev afsluttet (Sampson et al. 1997; Hogan et al. 1997). Den mekaniske integritet af de alkoholfodrede dyrs knogler—kilden til deres styrke – “indhentede” ikke kontroldyr.

virkninger af alkohol på Voksenben

selvom alkoholens skadelige virkninger på knogler er mest slående hos unge mennesker, har forskning vist, at kvinder mellem 67 og 90 år, der i gennemsnit indtog mere end 3 ounces alkohol om dagen (svarende til seks drikkevarer) havde større knogletab end kvinder, der havde minimalt alkoholindtag (Hannan et al. 2000). (For information om, hvordan let til moderat drikke påvirker knoglesundheden hos ældre kvinder, se artiklen i dette nummer af Register og kolleger.) Ud over sådan forskning hos voksne mennesker afslørede undersøgelser af dyr, der begyndte at indtage alkohol som ældre dyr, også mangler i knoglevolumen og densitet (Hogan et al. 2001). Disse undersøgelser hos voksne dyr var enige i cellekulturundersøgelser, hvilket tyder på, at alkoholforbrug hos disse voksne dyr har større skadelige virkninger på knogledannelse end på nedbrydning (dvs.resorption) af gammel knogle.

andre risikofaktorer for osteoporose

ud over alkoholbrug synes livsstilsfaktorer som tobaksbrug, motion og kropsvægt, ernæring og hormonudskiftning at spille en rolle i knoglesundhed og osteoporose risiko, selvom størrelsen af disse roller ikke er godt forstået. Korte resume af forskning om sådanne osteoporose risikofaktorer er angivet nedenfor, efterfulgt af en diskussion af, hvordan alkohol kan interagere med hver faktor. Men som disse diskussioner understreger, har der i de fleste tilfælde været meget lidt forskning, der omhandler deres tilknytning til alkoholens virkninger.

tobaksbrug

mange—men ikke alle—undersøgelser har vist en sammenhæng mellem tobaksbrug og nedsat knoglesundhed. Kraftig rygning har længe været forbundet med større risiko for osteoporose (Daniell 1972); en højere forekomst af knoglebrud, lavere knogletæthed og færre tænder (Johnston 1994); et dramatisk fald i mineraliseringen af knogler i hofte, hånd, underarm og hæl; nedsat knogleheling (Hollinger et al. 1999); og et fald i ny knogledannelse (Yuhara et al. 1999; Fang et al. 1991). Undersøgelser har vist en årsagssammenhæng mellem kraftig rygning og nedsat knoglemasse (McCulloch et al. 1991; Friedl et al. 1992), mens moderat eller let rygning ikke synes at forårsage sådan skade (Daniel et al. 1992). Forskning med præmenopausale kvindelige tvillinger afslørede, at rygere havde markant lavere knogletæthed end deres Ikke-ryger tvillinger. Endelig har nogle forskere rapporteret, at rygere blandt postmenopausale kvinder mister kortikale knogler (dvs. 50 procent hurtigere end ikke-rygere; årsagerne til denne øgede knogletab er imidlertid uklare.

nogle nyere undersøgelser har imidlertid været mere tvetydige. Hannan og kolleger (2000) fandt ud af, at selv om ældre mænd, der var nuværende rygere, mistede mere knoglemineraltæthed end mænd, der aldrig røg, var der ingen sådan forskel mellem kvindelige rygere og ikke-rygere. Ligeledes nyere forskning i dyr (Syversen et al. 1999; Jørgen et al. 2000) har undladt at bekræfte resultaterne af tidligere undersøgelser, der havde rapporteret et fald i knoglemineraltæthed efter rygning (Hollo et al. 1979) eller nikotineksponering (Broulik og Jar L. B. 1993).

på trods af usikkerhed om tobaksbrugs rolle i knoglesundhed har forskere foreslået flere mekanismer, hvormed rygning kan påvirke osteoporoserisikoen. Hos postmenopausale kvinder kan rygning fremskynde nedbrydningen (metabolisme) af østrogen, hvilket resulterer i lavere østrogenniveauer og øget knogletab og risiko for brud (Kiel et al. 1992). Andre forslag til mekanismen for rygningens virkning på knogler inkluderer rygeres lavere kropsvægt, nedsat fysisk aktivitet, nedsat absorption af calcium, øget alkoholindtagelse (se næste afsnit) og andre ernæringsmæssige mangler, resistens over for hormonet calcitonin (som undertrykker knogleresorption) og direkte virkninger af tobak på knogleceller.

brug af alkohol og tobak. Folk, der drikker alkohol, er 75 procent mere tilbøjelige til at ryge end ikke-rygere, og rygere er 86 procent mere tilbøjelige til at drikke end ikke-rygere (Shiffman og Balabanis 1995). Den ene aktivitet dæmper virkningen af den anden—for eksempel ser rygning ud til at bremse frigivelsen af alkohol fra maven, hvilket får mere alkohol til at nedbrydes i maven og mindre til at blive absorberet i kredsløbet (Chen et al. 2001). Ved at sænke alkoholkoncentrationerne i blodet på denne måde tillader rygning en at drikke mere, før man bliver fuld. Selvom der har været lidt forskning, der adresserer dette problem, synes det rimeligt, at alt, hvad der øger alkoholforbruget (som rygning gør), kan være skadeligt for knoglefysiologien. Den eneste undersøgelse af de kombinerede virkninger af alkohol og tobak på knoglesundheden, en epidemiologisk undersøgelse foretaget af Deng og kolleger (2000), fandt ingen effekt på knoglemineraltætheden som et resultat af at drikke eller ryge, men fandt en signifikant effekt hos deltagere, der både røget og drak. Da denne forskning imidlertid er i sin spædbarn, bør disse fund betragtes som foreløbige.

motion og fedme

fordi den største determinant for, hvorvidt en kvinde udvikler osteoporose, er hendes maksimale knoglemasse og hendes knogletab, er det af interesse at vide, om motion kan påvirke en af disse to faktorer (Stevenson et al. 1990). Selvom mekanismerne ikke forstås fuldt ud, øger mekanisk stress—som den, der pålægges ved muskelsammentrækning og vægtbærende træning–knogletætheden (Marcus og Kiratli 1998; sne et al. 1996). Knogle, der er immobiliseret og ikke har nogen vægtbærende funktion, som forekommer i rumflyvning, rygmarvsskade eller langvarig sengeleje, har tendens til at tabe masse hurtigt (Turner 2000).

kun få undersøgelser har fokuseret på effekten af motion og knoglemasse hos osteoporotiske patienter. Denne undersøgelse viste, at patienter, der udøvede, viste en forbedring i knoglemineraltæthed med 1 procent over tid og med 2 til 3 procent over ikke-øvende kontrolpersoner (skønt den største fordel ved motion var at øge deltagernes funktionelle kapacitet og mindske forekomsten af fald) (Marcus og Kiratli 1998; Millard 1996).

Hertil kommer, at bære ekstra kropsvægt udgør vægtbærende motion, og dermed, ligesom vægtbærende motion, fedme er også forbundet med både reduceret risiko og mindsket sværhedsgrad af osteoporose. Faktisk har der været noget forslag om, at sammenhængen mellem rygning og osteoporose i det mindste delvis kan skyldes, at rygere har tendens til at være mindre overvægtige end ikke-rygere (Broulik og Kapitola 1993). Forskning viser, at overvægtige kvinder mister relativt lidt knogle i overgangsalderen, mens tynde kvinder har en større risiko for osteoporotiske brud (Broulik og Kapitola 1993). Og i en undersøgelse af ældre kvinder havde de i kvartilerne med lavere vægt og dem, der tabte 5 procent eller mere af deres vægt under undersøgelsen, signifikant mere knogletab end dem, der var tungere, eller som ikke tabte betydelig vægt under undersøgelsen (Hannan et al. 2000).

årsagerne til forbindelsen mellem fedme og lavere osteoporose risiko er ikke fuldt ud forstået. Nogle eksperter postulerer, at østrogen produceret eller opbevaret i fedtvæv kan dæmpe knogletab. Derudover betyder det at have ekstra kropsvægt, at de fleste bevægelser er “vægtbærende”, og fedme er således en stærk determinant for knoglemasse (Heany 1995).

motion, fedme og alkohol. Der har været lidt forskning i, hvordan alkoholforbrug og motion eller vægt sammen kan påvirke osteoporoserisikoen. Preliminære undersøgelser af træning, alkoholfodrede dyr har vist, at motion ikke afbød nogen af de negative virkninger af alkohol (Reed et al. 2002).

ernæring

ben kræver mange næringsstoffer for at udvikle sig og forblive sunde, herunder calcium; fosfor; mangan; kobber; vitaminer D, K, C og A; og protein. Under vækst er det især vigtigt for folk at tage i nok calcium til at opbygge så høj en maksimal knoglemasse som genetisk muligt for dem—et vindue af muligheder, der forbliver i det mindste delvist åbent, indtil kvinder er i trediverne (Heaney 1995). Især for gravide og ammende mødre er det nødvendigt at erstatte det tabte calcium dagligt gennem nyrerne, tarmen og gennem sved. Når tilstrækkeligt calcium ikke bringes ind gennem kosten, fjernes det fra knoglen.

D-Vitamin er også afgørende for knoglesundheden, da det spiller en vigtig rolle i calciumabsorptionen. Mange mennesker producerer ikke tilstrækkeligt D–vitamin gennem udsættelse for sollys (på grund af variationer i soleksponering, hudpigmentering og aldringsrelateret fald i hudens evne til at fremstille vitaminet). Af denne grund er det vigtigt for sådanne mennesker at spise mad, der er rig på D-vitamin, såsom mælk og andre berigede fødevarer og fiskeolier. Ernæring er også vigtig for knoglesundheden, idet den bidrager til kropsvægt; som diskuteret ovenfor, bærer øget kropsvægt ved at fungere som vægtbærende motion, hjælper med at opbygge knoglemasse (Heaney 1995).

ernæring og alkohol. Som det er tilfældet for andre livsstilsfaktorer, der påvirker osteoporoserisikoen, har lidt forskning behandlet, hvordan alkohol kan interagere med andre aspekter af ernæring for at påvirke knoglesundheden. Det er imidlertid kendt, at alvorlige alkoholikere normalt er underernærede, en tilstand, der forværrer alkoholinduceret D–vitaminmangel og dermed forringer knoglesundheden ved at forringe calciumabsorptionen.

østrogen-og hormonudskiftning

utvivlsomt er den største risikofaktor for udvikling af osteoporose hos kvinder overgangsalderen, når østrogenniveauerne falder kraftigt. Normalt afbalanceres nedbrydningen af gammel, slidt knogle ved dannelse af ny knogle. Det vides ikke, hvordan østrogen normalt regulerer denne balance i knoglemodellering. Hvad der er klart er, at når østrogen falder dramatisk, som det gør i overgangsalderen, lever de celler, der er ansvarlige for at nedbryde gamle knogler (osteoklaster) længere. Osteoklasternes længere levetid giver dem øget evne til at nedbryde knogler, hvilket forstyrrer balancen mellem knogleresorption og ny knogledannelse og resulterer i knogletab.

nyere forskning har vist, at postmenopausal hormonbehandling i høj grad beskytter mod tab i knogletæthed (Hannan et al. 2000) og reducerer risikoen for hofte–, ryg-og andre knogleskørhedsrelaterede frakturer.

østrogen og alkohol. Der har været spekulationer om, at alkoholens virkning på knogler er medieret af østrogen, men beviset til støtte for denne ide er uklart. Nogle undersøgelser hos mennesker har vist, hvad der kan have været en østrogeneffekt. I modsætning til disse fund har de fleste undersøgelser hos dyr ikke set nogen ændringer i østrogen, testosteron eller omdannelse af androgener til østrogen (en proces kendt som aromatisering) som et resultat af alkoholforbrug. Nogle forskere mener, at effekten set hos mennesker var en rødvin antioksidant effekt snarere end en effekt af alkohol selv (Purohit 1998).

resume

undersøgelser af mennesker og dyr viser tydeligt, at kronisk, kraftigt alkoholforbrug kompromitterer knoglesundheden og øger risikoen for osteoporose. Især reducerer tung alkoholbrug knogletætheden og svækker knoglernes mekaniske egenskaber. Disse virkninger er især slående hos unge mennesker (og dyr), men kronisk alkoholbrug i voksenalderen kan også skade knoglesundheden. Desuden antyder dyreforsøg, at knogler ikke overvinder de skadelige virkninger af tidlig kronisk alkoholeksponering, selv når alkoholbrug afbrydes.

effekten af moderat alkoholforbrug på knoglesundhed er mindre klar. Nogle undersøgelser hos mennesker har vist, at moderat drikke kan øge knoglemassen, mens dyreforsøg har modsagt denne ide.

forskning tyder på, at ud over alkohol kan andre livsstilsfaktorer, såsom tobaksbrug og dårlig ernæring, resultere i en lavere maksimal knoglemasse og øge sandsynligheden for knoglebrud. Andre faktorer–såsom vægtbærende motion, øget kropsvægt og hormonbehandling—synes at have positive virkninger på knogleudviklingen. Til dato har der imidlertid været lidt undersøgelse af, hvordan alkohol interagerer med disse andre faktorer for at påvirke knoglesundhed og osteoporose risiko.

aktuelle undersøgelser af alkoholens virkninger på knoglesundhed antyder adskillige retninger for yderligere undersøgelse. Det er vigtigt at undersøge mekanismen for alkoholens virkning på knogler på mange niveauer. Virker alkohol gennem vækstfaktorer, eller påvirker det osteoblaster direkte hos de unge? Hvor specifikt målretter alkohol osteoblaster? Virker det gennem receptorer, signaltransduktionsveje eller gennem andre mekanismer? Endelig bør yderligere forskning undersøge, om alkoholens negative virkninger på knogler kan vendes.

BONNICK, S. L. osteoporose-håndbogen. Dallas: Taylor Publishing, 1994.

BROULIK, P. D. og JAR KRIMB, J. virkningen af kronisk nikotinadministration på knoglemineralindhold hos mus. Hormon og metabolisk forskning 25:219-221, 1993.

BROULIK, P. D. og KAPITOLA, J. sammenhænge mellem kropsvægt, cigaretrygning og rygmineraltæthed hos osteoporotiske tjekkiske kvinder. Endokrine Regulering 27: 57-60, 1993.

Chen, J. J. A.; PARNELL, S.; og vest, J. R. nikotin nedsætter alkoholkoncentrationen i blodet hos neonatale rotter. Alkoholisme: Klinisk og eksperimentel forskning 25: 1072-1077, 2001.

DANIEL, M.; MARTIN, A. D.; og drikkevand, D. T. cigaretrygning, steroidhormoner og knoglemineraltæthed hos unge kvinder. Forkalket Væv International 50: 300-305, 1992.

DANIELL, H. H. Osteoporose og rygning. JAMA: Tidsskrift for American Medical Association 221: 509, 1972.

DENG, H. H.; CHEN, H. M.; Conville, T.; et al. Bestemmelse af knoglemineraltæthed i hofte og rygsøjle i menneskelige stamtavler af genetiske og livsstilsfaktorer. Genetisk Epidemiologi 19: 160-177, 2000.

O ‘ Neill, T. V., SILMAN, A. J. og European Vertebral Osteoporosis Study Group. Indflydelse af alkoholforbrug på risikoen for vertebral deformitet. Osteoporose International 7: 65-71, 1997.

EDELSON, G. V. og KLEEREKOPER, M. Knoglemasse, knogletab og knoglebrud. I: Matkovic, V., Red. Fysisk medicin og rehabilitering klinikker i Nordamerika. Philadelphia: Saunders, 1995. s. 455-464.

FANG, M. A.; FROST, P. J.; Iida–KLEIN, A.; et al. Virkninger af nikotin på cellulær funktion i UMR 106-01 osteoblastlignende celler. Ben 12: 283-286, 1991.

FELSON, D. T.; Jang, Y. K.; HANNAN, M. T.; et al. Alkoholindtagelse og knoglemineraltæthed hos ældre mænd og kvinder—Framingham-undersøgelsen. American Journal of Epidemiology 142: 485-492, 1995.

FRIEDL, K. E.; Nuovo, J. A.; tålmodighed, T. H.; et al. Faktorer forbundet med stressfraktur hos unge hærkvinder: indikationer for yderligere forskning. Militærmedicin 157: 334-338, 1992.

HANNAN, M. T.; FELSON, D. T.; HUGHES, B. D.; et al. Risikofaktorer for langsgående knogletab hos ældre mænd og kvinder: Framingham osteoporosis study. Tidsskrift for knogle – og mineralforskning 15: 710-720, 2000.

HANSEN, M. A.; OVERGAARD, K.; RIIS, B. J.; og CHRISTIANSEN, C. potentielle risikofaktorer for udvikling af postmenopausal osteoporose—undersøgt over en 12–årig periode. Osteoporose International 1: 95-102, 1991.

HEANY, R. ernæring og knoglemasse. I: Kraft, G. H., og Matkovic, V., eds. Fysisk medicin og rehabilitering klinikker i Nordamerika. Philadelphia: Saunders, 1995. s. 551-566.

HOGAN, H. A.; SAMPSON, H. V.; kasserer, E.; Et Al. Alkoholforbrug af unge aktivt voksende rotter: en undersøgelse af kortikal knoglehistomorfometri og mekaniske egenskaber. Alkoholisme: Klinisk og eksperimentel forskning 21:809-816, 1997.

HOGAN, H. A.; ARGUETA, F.; MOE, L.; et al. Alkoholforbrug hos voksne inducerer osteopeni hos hunrotter. Alkoholisme: Klinisk og eksperimentel forskning 25: 746-754, 2001.

HOLLINGER, J. O.; SCHMITT, J. M.; HVANG, K.; et Al. Virkning af nikotin på knogleheling. Tidsskrift for Biomedicinsk materialeforskning 45: 294-301, 1999.

HOLLO, I.; GERGELY, I.; og BOROSS, M. indflydelse af kraftig rygning på knoglemineralindholdet i aldersradiusen og virkningen af tobaksrøg på følsomheden over for calcitonin hos rotter. Aktuel Gerontologie 9: 365-369, 1979.

Fung, Y. F.; CULLEN, D. M.; et al. Virkninger af nikotin på knogler og calciotrope hormoner hos voksende hunrotter. Forkalket Væv International 67: 68-74, 2000.

JOHNSTON, J. D. rygere har mindre tætte knogler og færre tænder. Tidsskrift for Royal Society of Health 114: 265-269, 1994.

KIEL, D. P.; BARON, J. A.; ANDERSON, J. J.; et al. Rygning eliminerer den beskyttende virkning af orale østrogener på risikoen for hoftebrud blandt kvinder. Annaler for Intern Medicin 116: 716-721, 1992.

MARCUS, R. og KIRATLI, B. J. fysisk aktivitet og osteoporose. I: Stevenson, J. C., og Lindsay, R., eds. Osteoporose. Ny York: Chapman & Hall Medicinsk, 1998. s. 309-323.

MCCULLOCH, R. G.; hvilling, S. J.; BAILEY, D. A.; et al. Virkningen af cigaretrygning på trabekulær knogletæthed hos præmenopausale kvinder i alderen 20-35 år. Canadian Journal of Public Health 82: 434-435, 1991.

MILLARD, P. S. forebyggelse af osteoporose. I: Rosen, C. J., Red. Osteoporose: diagnose og terapeutiske principper. Han, NJ: Humana Press, 1996. s. 275-285.

National Institutes of Health osteoporose og relaterede knoglesygdomme—National Resource Center (NIH ORBD NC). Osteoporose Oversigt. NIH ORBD NC, 1999.

PUROHIT, V. moderat alkoholforbrug og østrogenniveauer hos postmenopausale kvinder: en gennemgang. Alkoholisme: Klinisk og eksperimentel forskning 22:994-997, 1998.

REED, A. H.; MCCARTY, H. L.; EVANS, G. L.; et al. Virkninger af kronisk alkoholforbrug og motion på skelet af voksne hanrotter. Alkoholisme: Klinisk og eksperimentel forskning, 26(8):1269-1274, 2002.

RIGGS, B. L. og MELTON, L. J. osteoporose: etiologi, diagnose og styring. Ny York: Raven Press, 1988.

SAMPSON, H. H. Effekten af alkoholforbrug på voksne og ældre knogler: en histomorfometrisk undersøgelse af rottedyrmodellen. Alkoholisme: Klinisk og eksperimentel forskning 22: 2029-2034, 1998.

SAMPSON, H. H. og SHIPLEY, D. moderat alkoholforbrug øger ikke knogletætheden hos ovariektomiserede rotter. Alkoholisme: Klinisk og eksperimentel forskning 21:1165-1168, 1997.

SAMPSON, H. V.; CHAFFIN, C.; LANGE, J.; et al. Alkoholforbrug af unge aktivt voksende rotter. En histomorfometrisk undersøgelse af cancelløs knogle. Alkoholisme: Klinisk og eksperimentel forskning 21:352-359, 1997.

SHIFFMAN, S., og BALABANIS, M. associationer mellem alkohol og tobak. In: Fertig, J. B. og Allen, J. P., eds., Alkohol og tobak: fra grundlæggende videnskab til klinisk praksis. National Institute for Alkoholmisbrug og alkoholisme Forskning monografi No. 30. Bethesda, MD: National Institutes of Health, 1995. s. 17-36.

sne, C. M.; Og MATKIN, C. C. fysisk aktivitet og risiko for osteoporose. I: Marcus, R.; Feldman, D.; og Kelsey, J., eds. Osteoporose. København: Academic Press, 1996. s. 511-528.

STEVENSON, J. C.; LEES, B.; FIELDING, C.; et al. Træning og skelet. I: Smith, R., Red. Osteoporose 1990. London: Royal College of Physicians. 1990. s. 119–124.

SYVERSEN, U.; NORDSLETTEN, L.; FALCH, J.; et al. Effekt af livslang nikotininhalation på knoglemasse og mekaniske egenskaber hos hunrotter lårben. Forkalket Væv International 65: 246-249, 1999.

TURNER, R. T. Hvad ved vi om virkningerne af rumflyvning på knogler? Tidsskrift for Anvendt Fysiologi 89:840-847, 2000.

TURNER, R. T.; KIDDER, L. S.; KENNEDY, A.; et al. Moderat alkoholforbrug undertrykker knogleomsætning hos voksne hunrotter. Tidsskrift for knogle – og mineralforskning 16: 589-594, 2001.

det amerikanske landbrugsministerium (USDA) og det amerikanske Department of Health and Human Services. Ernæring og dit helbred: diætretningslinjer for amerikanere. 4. udgave. USA: USDA, 1995.

YUHARA, S.; KASAGI, S.; INOUE, A.; et al. Effekter af nikotin på dyrkede celler antyder, at det kan påvirke dannelsen og resorptionen af knogler. Europæisk Tidsskrift for Klinisk Farmakologi 383: 387-393, 1999.

Forberedt: Juni 2003