Alveolære Blødningssyndromer (diffus alveolær blødning)

hvad enhver læge har brug for at vide:

diffus alveolær blødning (DAH) er en livstruende lidelse, der er klinisk karakteriseret ved tilstedeværelsen af hæmoptyse, faldende hæmatokrit, diffuse lungeinfiltrater og hypoksemisk respirationssvigt. DAH bør betragtes som en medicinsk nødsituation på grund af sygelighed og dødelighed forbundet med manglende behandling af lidelsen straks. Behandlingen af DAH spænder fra understøttende pleje og tilbagetrækning af krænkende lægemidler til højdosis steroider, immunsuppressive lægemidler og plasmaferese.

klassificering:

DAH kan bredt kategoriseres i 4 hovedgrupper

immun (vaskulitis, bindevævssygdom)
kongestiv hjerteinsufficiens (systolisk / diastolisk, valvulær)
diverse (infektion, traume, koagulationsforstyrrelse, kræft, medicin)
idiopatisk

DAH er forbundet med en række kliniske enheder. Pulmonale nyresyndromer, bindevævssygdomme og lægemidler udgør de fleste tilfælde af DAH. Blødning stammer fra lungemikrovaskulaturen, snarere end fra bronchial cirkulation eller parenkymale abnormiteter. DAH er et klinisk-patologisk syndrom, der er kendetegnet ved intra-alveolær ophobning af røde blodlegemer, der stammer fra de interstitielle kapillærer (prækapillære arterioler, alveolære kapillærer eller postkapillære venuler). En retrospektiv gennemgang af 34 tilfælde af DAH afslørede, at næsten en tredjedel af tilfældene var forårsaget af granulomatose med polyangiitis (tidligere betegnet granulomatose).

er du sikker på, at din patient har diffus alveolær blødning? Hvad skal du forvente at finde?

selvom hæmoptyse betragtes som kardinal tegn på DAH, kan det være fraværende hos op til 33 procent af alle patienter; derfor udelukker fraværet af hæmoptyse ikke DAH. Hæmoptyse kan være en dramatisk begivenhed, eller den kan udvikle sig over dage til uger. Symptomerne på DAH, bortset fra hæmoptyse, har tendens til at være ikke-specifikke; de kan omfatte, men er ikke begrænset til feber, brystsmerter, hoste og dyspnø. Undersøgelsesresultater kan omfatte rales ved undersøgelse og åndedrætssvigt.

en detaljeret historie og fysisk undersøgelse bør opnås, herunder spørgsmål vedrørende bindevævssygdomme, HIV-status, lægemiddeleksponeringer, erhvervsmæssig eksponering og en hjertehistorie.

hjørnestenen i diagnosen er en mangesidet tilgang, der involverer:

historie og fysisk
laboratorier
billeddannelsesundersøgelser
ikke-invasive lungediagnostiske undersøgelser
diagnostiske procedurer

det er vigtigt at fastslå årsagen til DAH, da stort set alle tilfælde, undtagen dem, der er forbundet med overvældende diffus alveolær skade, er potentielt reversible. Behandlingen er rettet mod den underliggende etiologi og inkluderer typisk kortikosteroider, total plasmaudveksling og immunsuppressiv terapi.

pas på: der er andre sygdomme, der kan efterligne diffus alveolær blødning:

enhver lidelse, der kan føre til ændringer i formalet glas ved billeddannelse og hypoksi, kan ligne alveolær blødning. Disse omfatter inflammatoriske lidelser, ILD, kongestiv hjertesvigt, lungebetændelse, vaskulitis, eosinofile syndromer, infektionssygdomme.

hvordan og/eller hvorfor udviklede patienten diffus alveolær blødning?

fælles for alle årsager til DAH er skade på kældermembranen i den alveolære kapillærleje, hvilken skade muliggør ophobning af røde blodlegemer i det alveolære rum. Skaden på kældermembranen er imidlertid unik for den specifikke systemiske sygdom, der ligger til grund for DAH, og i nogle tilfælde forbliver skademekanismen ukendt (Se tabel i).

generelle behandlingsstrategier baseret på etiologi af DAH

Steroidbesparende immunsuppressive regimer for dah sekundært til lungekapillaritis

røntgen-og CT-scanning af brystet, der illustrerer den alveolære påfyldningsproces af DAH

hvilke personer har størst risiko for at udvikle diffus alveolær blødning?

langt den største risikofaktor for udvikling af DAH er en etableret diagnose af en systemisk vaskulitis (ANCA-associeret granulomatøs vaskulitis, anti-GBM sygdom, SLE osv.)

alveolær blødning kan være den præsenterende manifestation af granulomatose med polyangiitis (GPA) hos cirka 8% af patienterne med sygdommen. Det diagnosticeres hos mindre end 2-4% af SLE-patienterne; dødeligheden nærmer sig dog 50%. DAH findes hos op til 66% af patienterne i obduktionsserier. Kun 5-10% af tilfældene med Goodpasture-syndrom (anti-GBM-sygdom) vil have præsenteret DAH alene. Selvom litteraturen om HIV og DAH er begrænset, fandt en sagsserie af HIV-patienter med Kaposi sarkom (KS), at 75% af disse patienter havde alveolær blødning. Der var ingen effekt på 12 måneders dødelighed.

andre vigtige kliniske årsager til DAH, der ikke er vaskulitiske, er infektion, ARDS, brugen af antikoagulantia med supra-terapeutiske blødningstider og brugen af IIb/IIIA-medicin efter perkutane indgreb. DAH efter hæmatopoietisk stamcelletransplantation (HSCT) er en ødelæggende komplikation, der bærer en samlet dødelighed på 70-100%. Mediantid til debut efter transplantation var mellem 21 og 23,5 dage ifølge to anmeldelser.

der er ingen prospektive undersøgelser, der estimerer den relative hyppighed af DAH. Epidemiologiske undersøgelser viser, at forekomsten og forekomsten af de autoimmune lidelser er stigende med den samlede forekomst af den primære systemiske vaskulitis’ på 90 til 257 pr.

hvilke laboratorieundersøgelser skal du bestille for at hjælpe med at stille diagnosen, og hvordan skal du fortolke resultaterne?

et uforklarligt fald i hæmoglobin i indstillingen af respirationssvigt med diffuse infiltrater bør fremkalde en mistanke for DAH. Yderligere arbejde op bør rettes mod etiologien af DAH: autoimmune serologier (f.eks. ANA, dsDNA, ANCA, anti-GBM), koagulationsundersøgelser og perifert blodudstrygning skal rutinemæssigt sendes. Urinalyse med mikroskopisk evaluering bør udføres for at evaluere for muligt lunge-renal syndrom. Der er ingen genetiske tests tilgængelige for at bekræfte diagnosen DAH.

hvilke billeddannelsesundersøgelser vil være nyttige til at stille eller udelukke diagnosen diffus alveolær blødning?

Brystradiograf er uspecifik og afslører en alveolær fyldningsproces, der kan være ujævn, fokal eller diffus i naturen. Brystradiograf kan også bruges til at følge det kliniske sygdomsforløb.
bryst CT vil typisk vise diffuse og ofte bilaterale formalet glas opaciteter. CT kan også bruges til yderligere at definere omfanget af sygdommen og hjælpe med at lokalisere det segment, hvor bronchoalveolær skylning (BAL) skal udføres.

hvilke ikke-invasive lungediagnostiske undersøgelser vil være nyttige til at stille eller udelukke diagnosen diffus alveolær blødning?

lungefunktionstest (PFT) er sjældent indikeret i den akutte indstilling. Hvis det opnås, bør en øget diffus kapacitet af kulsyre (DLCO) advare lægen om muligheden for alveolær blødning. Lungefunktionstest skal udføres efter opløsning af DAH, især hos de patienter, der er i risiko for gentagelse af DAH (dvs.systemisk vaskulitis).

Transthoracic ekkokardiografi (TTE) bør udføres for at udelukke tilstedeværelsen af valvulær sygdom eller myocardial dysfunktion som årsag til DAH.

hvilke diagnostiske procedurer vil være nyttige til at stille eller udelukke diagnosen diffus alveolær blødning?

diagnosen er etableret efter bronkoskopi med seriel bronchoalveolær skylning (BAL), der afslører gradvis blodigere væske eller øger RBC-tællinger.

bronchoskopet klemmes i en subsegmental bronchus proksimal til området for involvering, og tre serielle alikvoter på 30 til 60 mL saltvand indsprøjtes og trækkes tilbage. Hvis BAL gradvist bliver mere hæmoragisk, hvilket antyder alveolær eller kapillær oprindelse, bekræftes diagnosen DAH. Alternativt, hvis det returnerede BAL-aspirat rydder med hver alikvot, er blødningen ikke i overensstemmelse med dah. Tilstedeværelsen af hæmosiderenbelastede makrofager på BAL (>20%) hjælper også med at detektere DAH. Bronchoalveolær skyllevæske skal sendes til bakteriekulturer og viral PCR for at udelukke infektiøse årsager til diffus alveolær skade og for at sikre, at der ikke er nogen infektion før immunsuppression med høj dosis, hvis det er nødvendigt.

kirurgisk lungebiopsi bør overvejes, hvis den kliniske historie eller serologiske test ikke afslører, eller sygdommen er ildfast mod behandling. Transbronchiale biopsier er utilstrækkelige til histopatologisk diagnose.

hvis der er mistanke om et pulmonalt nyresyndrom, bør en nyrebiopsi med direkte immunofluorescens forfølges, da denne procedure har en lav sygelighed.

hvilken patologi/cytologi/genetiske undersøgelser vil være nyttige til at stille eller udelukke diagnosen diffus alveolær blødning?

DAH har tre histopatologiske mønstre på åben lungebiopsi:

Lungekapillaritis: neutrofil infiltration af den alveolære væg og ødelæggelse af kapillæren, der fører til blødning i de alveolære sække.
kedelig blødning: blødning uden alveolær ødelæggelse eller betændelse.
diffus alveolær skade: edematøs septa, men ingen betændelse.

det mest almindelige histopatologiske mønster, der viser sig at forårsage dah, er lungekapillaritis, typisk i indstillingen af en reumatologisk sygdom eller systemisk vaskulitis.

nyrebiopsi til vurdering af pulmonale nyresyndromer, hvis det er indiceret, og for at udelukke andre lidelser, der kan forekomme med lungeblødning:

immunofluorescens kan vise:

SLE:” klynger ” immunkompleks

Anti-GBM: lineær aflejring i kældermembranerne

ANCA-associeret granulomatøs vaskulitis og mikroskopisk Polyangiitis: fravær af immunkompleks aflejring

hvis du beslutter, at patienten har diffus alveolær blødning, hvordan skal patienten håndteres?

målet med ledelsen er at stabilisere patienten, standse progressionen af sygdomsprocessen og begrænse endeorganskader. Behandlingen bør rettes mod den underliggende årsag til DAH (Se tabel 2), mest almindelige er systemisk vaskulitis. I hurtigt progressive eller fulminante tilfælde er institution for empirisk behandling passende.

tabel 1.

pulmonal Kapillaritis	Bland blødning	diffus alveolær skade
bindevævssygdomme: blandet bindevævssygdom Antiglomerulær kældermembranantistofsygdom (Goodpastures) Polymyositis primært antiphospholipidantistofsyndrom reumatoid arthritis systemisk lupus erythematose (SLE) systemisk sklerodermi	bindevævssygdomme: Antiglomerulær kældermembranantistofsygdom (Goodpastures) systemisk lupus erythematose	infektion: enhver forbundet med ARDS Viral
systemiske vaskulitider: Anca-associeret granulomatøs vaskulitis mikroskopisk polyangitis Behcets syndrom kryoglobulinæmi Pauci-immun glomerulonephritis Henoch-Schoenlein purpura isoleret pulmonal kapillaritis (ANCA-positiv eller-negativ) idiopatisk glomerulonephritis	lægemidler*: Anticoagulant therapy Platelet glycoprotein IIA/IIIB	Drugs*: Amiodarone Cytotoxic agents Nitrofurantoin Penicillamine Propylthiouracil Sirolimus
Drugs*: Diphenylhydantoin Propylthiouracil Retinoic acid syndrome Other: Hematopoietic Stem Cell Transplant Acute lung transplant rejection Ulcerative Colitis Myasthenia gravis Leptosporosis	Other: idiopatisk pulmonal hæmosiderose mitralstenose pulmonal veno-okklusiv sygdom subakut bakteriel endokarditis Leptosporose obstruktiv søvnapnø	bindevævssygdom: Polymyositis systemisk lupus erthematose
		andet: Crack cocaine inhalation Hematopoietic stem cell transplant Radiation therapy ARDS (any cause)
		Miscellaneous histologies
		Pulmonary veno-occlusive disease
		Lymphangioleiomyomatosis
		Pulmonary capillary hemangiomatosis
		Fibrillary glomerulonephritis
		Metastatic renal cell carcinoma
		Epithelioid hemangioepithelioma
		Angiocarcoma
		Choriocarcinoma syndrom
* narkotika er en hyppig årsag til DAH. pneumotox.com er en søgemaskine, der gør det muligt for en kliniker hurtigt at afgøre, om et lægemiddel er rapporteret at forårsage lungesygdom.

tabel 2.

Acute Exacerbation of Interstitial Lung Disease

Diffuse alveolar damage on backdrop of the underlying ILD

Idiopathic pulmonary fibrosis, Connective-tissue-associated ILD

Acute Interstitial Pneumonitis

Organizing diffuse alveolar damage

Idiopathic (Hamman-Rich syndrome), collagen vascular disease, cytotoxic drugs, infections

Acute Eosinophilic Pneumonia

Eosinophilic infiltration and diffuse alveolar damage

Idiopathic, lægemidler

akut kryptogen organiserende lungebetændelse

organisering af lungebetændelse

idiopatisk, kollagen vaskulær sygdom, lægemidler, stråling, infektioner

akut overfølsomhed Pneumonitis

granulomatøs og cellulær pneumonitis med diffus alveolær pneumonitis skader

inhalerede antigener

glukokortikoider er grundpilleren i terapi, hvis lungekapillaritis er etiologien af dah.

dosis: methylprednisolon 500 mg til 1 g dagligt eller i opdelte doser over tre dage derefter 0.5 mg / kg / dag
varighed: typisk forlænget tilspidsning over måneder, da steroidbesparende immunsuppressive midler initieres og træder i kraft

andre immunsuppressive lægemidler er rettet mod den underliggende etiologi (Se tabel 3) og gives sammen med eller bare efter glukokortikoidpuls.

tabel 3.

Serologic	Non-serologic
Complete blood cell counts, Comprehensive metabolic panel, Coagulation studies, Blood smear	Urinalysis with microscopic evaluation
ANA, RF, anti-CCP, P-ANCA, C-ANCA (MPO, PR3), Anti-GBM antibodies, Anti-ds DNA, Antiphospholipid antibodies, Anti-Smith	Transthoracic echocardiogram
Complements, Cryoglobulins	CT chest
	Serial chest X-rays

cyclophosphamid kan lettere gives til patienter med en allerede eksisterende diagnose af systemisk vaskulitis og bør overvejes hos passende patienter med svær vaskulitis. Empirisk anvendelse bør overvejes nøje på grund af potentialet for langvarig toksicitet og dets forsinkelse i terapeutiske virkninger, som kan være op til tre uger efter administration. Cyclophosphamid har en betydelig bivirkningsprofil, herunder knoglemarvsundertrykkelse–hvilket kan forbyde dets anvendelse på intensivafdelingen-og hæmoragisk blærebetændelse. På trods af disse forbehold har kombinationen af pulskortikosteroider og cyclophosphamid dramatisk nedsat dødelighed hos patienter med systemisk vaskulitis.

hvis der træffes beslutning om at starte cyclophosphamid, har intravenøs behandling fordele i forhold til oral administration, især hos den kritisk syge patient. Intravenøs versus oral administration er lige så effektiv til induktion af remission i den ANCA-associerede vaskulitis’ og har mindre risiko for neutropeni. Tilstrækkelig hydrering og forbehandling med Mesna bør anvendes til at mindske risikoen for blødning blærebetændelse. Der bør foretages omhyggelig monitorering af komplet blodtælling og nyrefunktion. Passende dosisjusteringer skal foretages, hvis der er tegn på neutropeni eller nyreskade.

er et anti-CD20 monoklonalt antistof, der er målrettet mod B-celler. Pulsdosis kortikosteroider og IV cyclophosphamid betragtes som den nuværende behandlingsstandard for DAH, der skyldes systemisk vaskulitis; bivirkningsprofilen og potentialet for svær immunsuppressiv kan dog begrænse brugen af cyclophosphamid. Ifølge RAVE-ITN, et randomiseret, dobbeltblindt, dobbelt-dummy, non-inferioritetsforsøg, var brugen af rituksimab til patienter med ANCA-associeret vaskulitis lige så effektiv til at inducere remission som cyclophosphamid.

andre terapier

understøttende foranstaltninger bør træffes for at forhindre sygelighed. Hos den kritisk syge patient skal brugen af lungebeskyttende strategi til at ventilere og korrigere en underliggende koagulopati udføres. Infektion er en vigtig årsag til dødelighed hos patienter, der er immunsupprimerede, så der skal udvises forsigtighed for at forhindre iatrogene infektioner.

Bjærgningsterapier anvendes til at forhindre død hos kritisk syge patienter, for hvem hurtig stabilisering er påkrævet, og for at give etablerede terapier tid til at have effekt:

ECMO: ekstrakorporal membran iltning (ECMO) er en livreddende terapi hos nyfødte og børn med svær åndedrætssvigt. Det kræver adgang til en dygtig perfusionist og et tertiært plejecenter med erfarne kirurger. ECMO har en relativ kontraindikation hos patienter med systemisk sygdom; imidlertid beskriver flere sagsrapporter brugen af ECMO i tilfælde af svær respirationssvigt, der skyldtes DAH i systemisk vaskulitis. Selvom disse rapporter antyder, at ECMO kan bruges, skal man være forsigtig med at vælge den passende patient til denne terapi, som bør betragtes som en sidste linjeterapi.
Human rekombinant faktor VIIa: processen med hæmostase kræver en intakt koagulationsfaktor og normalt vaskulært endotel. Processen med koageldannelse begynder efter skade på det vaskulære endotel, der frigiver faktor VII. den cirkulerende faktor VII binder til vævsfaktor fundet på stromaceller og fibroblaster, der skaber VIIa/TF-komplekset, hvorved den ydre koagulationskaskade initieres. Flere sagsrapporter har vist den effektive tilbagevenden af hæmostase hos patienter med DAH, når Human rf VIIa gives via bronkoskopisk administration eller forstøvet behandling. 1
Transekspaminsyre (TKSA): Et billigt, syntetisk anti-fibrinolytisk middel, der har været nyttigt til at kontrollere blødning fra oral og hjertekirurgi. Forskere brugte med succes både aerosoliserede og intrapulmonale injektioner af transeksaminsyre til at kontrollere seks tilfælde af DAH af forskellige etiologier. Flere kilder nævner øget risiko for postoperative anfald hos patienter, der fik TKSA. En stor undersøgelse af patienter, der fik TKSA under hjertekirurgi, viste, at TKSA havde højere krampeanfald, behov for transfusioner og dødelighed.

tilbagetrækning af det mistænkte lægemiddel eller toksin og understøttende pleje er afgørende i dah-tilfælde forårsaget af stoffer eller eksponeringer.

Hvad er prognosen for patienter, der administreres på de anbefalede måder?

den naturlige historie og prognose er afhængig af den underliggende årsag til DAH. Hos de patienter, der behandles aggressivt med passende diagnoseret behandling, forbliver dødeligheden høj, der spænder fra 13 procent til 50 procent, afhængigt af den underliggende diagnose og bivirkninger af behandlingen. Hvis DAH bliver ubehandlet, dør patienter af progressiv respirationssvigt. På trods af bedste praksis kan patienter udvikle gentagne episoder af DAH, med hvilke langvarig lungefølge kan forekomme, såsom tegn på lungefibrose og emfysem.

hvilke andre overvejelser findes der for patienter med diffus alveolær blødning?

NONE

ingen sponsor eller annoncør har deltaget i, godkendt eller betalt for indholdet leveret af Decision Support in Medicine LLC. Det licenserede indhold tilhører og er ophavsretligt beskyttet af DSM.