Anerkendelse, forebyggelse og håndtering af sputumretention

årsager til sputumretention

effektiv fjernelse af sekretioner fra luftvejene afhænger af to nøglefaktorer: det mucociliære transportsystem og evnen til at hoste (se p63).

mennesker, der ryger, og dem med tilstande forbundet med produktion af overskydende slim – såsom kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL), bronchiectasis og cystisk fibrose – risikerer at udvikle sputumretention, især under akutte forværringer af deres sygdom. Under eksacerbationer kan sputumet blive både mere rigeligt og mere viskøst og dermed vanskeligere at ekspektorere. Styrken og effektiviteten af hosten kan reduceres på grund af smerte (især efter operationen), fysisk svaghed, træthed, dårlig hosteteknik og tør mund (Hough, 1992). Derfor kan patienter, der gennemgår operation med en historie med rygning og/eller kronisk lungesygdom, være særligt sårbare over for udviklingen af sputumretention.

genkendelse af sputumretention

de kliniske tegn på sputumretention er åndedrætsbesvær med hurtig, lavvandet og boblende respiration (Hopkinson, 1984). Det bør mistænkes hos patienter, hvor et af følgende tegn er til stede:

– knitrer i lungerne hørt gennem et stetoskop;

– mistænkeligt stille åndedrætslyde;

– patienten siger ‘Der er noget i mit bryst’, især hvis der er en historie med lungesygdom, nylig operation, eller hvis patienten er dehydreret (Hough, 1992).

det er også nødvendigt at skelne mellem lungeødem og sputumretention (tabel 1).

typer af sputumretention

kompenseret fase – i den tidlige fase af sputumretention kompenserer patienter for tabet af åndedrætsfunktion forårsaget af de tilbageholdte sekretioner ved at øge deres respirationshastighed. Patientens hudfarve og arterielle blodgasser kan forekomme stabile, især hvis supplerende ilt er ordineret, og enhver efterfølgende stigning i niveauet af sputumretention og potentiel progression til lungebetændelse kan muligvis ikke genkendes. Venstre ubehandlet patienten bliver mere og mere udmattet med stigende iltmangel (lave iltniveauer i vævene), hyperkapni (forhøjede kulstofniveauer i arterielt blod og væv) og et reduceret bevidsthedsniveau, der spiraler ind i den dekompenserede fase.

dekompenseret fase – Dette er kendetegnet ved stigende døsighed, cyanose, takykardi, svedtendens og hørbar, boblende respiration (Bonde et al, 2002a). Hastende indgreb er påkrævet, da tilbageholdelse af sekretioner i større luftveje kan føre til obstruktion af bronchopulmonal kanal og atelektase (sammenbrud af lungevæv). Manglende behandling af tilstanden kan føre til lungeskift, lungebetændelse, systemisk sepsis, hypoksi, respirationssvigt og forværring af cerebral og hjerteiskæmi (Bonde et al., 2002b).

forebyggelse af sputumretention

strategier inkluderer hydrering for at tynde sekretionerne og forhindre en tør mund; sikre, at patienter får tilstrækkelig smertelindring; styring af stressinkontinens; og tilvejebringelse af sugning.

hydrering-dehydrering er skadelig for cilia (Clarke, 1989) og tilstrækkelig hydrering – oralt eller intravenøst – hjælper med at tynde sekretionerne, hvilket gør dem lettere for patienten at ekspektorere.

foranstaltninger som regelmæssig mundskyl og sugende is kan hjælpe med at forhindre en tør mund. Ihærdige sekretioner, der klæber til en tør mund, forårsager en ubehagelig fornemmelse og kan bidrage til udviklingen af sputumretention.

skader på cilia kan forhindres ved befugtning af luftvejene via befugtere og nebulisatorer. Befugtning af varmt vand giver en damp, der kondenserer i patientens øvre luftveje og bruges til dem, hvis øvre luftvej er blevet omgået af et endotrakealt rør eller en trakeostomi, og dem med tør mund, der har brug for hjælp med hoste (Hough, 1992). Befugtning med koldt vand opnår ikke atmosfærisk fugtighed og giver derfor ikke tilstrækkelig fugtighed til at befugte luftvejene.

det skal også huskes, at ilt har en tørreffekt, og at befugtning af høje koncentrationer af ilt er vigtig, især hvis der er en eksisterende lungesygdom.

nebulisatorer producerer en fin tåge af dråber, der kan nå de små luftveje i lungerne og derved give fugt til at hjælpe med at løsne og tynde sekretioner. Nebuliserede beta-2-adrenoceptoragonister såsom salbutamol og mucolytika såsom rekombinant human deoksyribonuklease (Dnase) har vist sig at øge mucociliær clearance. Orale hosteekspektoranter og mucolytika kan også bruges til at mindske viskositeten af ihærdige sekretioner sammen med varme drikke.

smertelindring – en undersøgelse af patienter, der gennemgik lungekirurgi, viste, at rygere med en historie med iskæmisk hjertesygdom og utilstrækkelig smertekontrol havde høj risiko for at udvikle sputumretention (Bonde et al., 2002a). Forskerne fandt også, at der var en tendens til sputumretention hos dem med en historie med KOL og præoperativ cerebrovaskulær ulykke.

regelmæssig analgesi er derfor vigtig i den postoperative periode og kan suppleres med specifikke håndteringsteknikker. Når patienter hoster postoperativt, kan sygeplejersken støtte såret og minimere smerter ved at holde sårkanterne fast sammen, mens patienten enten sidder op i sengen eller over kanten af sengen. Kombineret med effektiv analgesi bør dette sikre, at patienter ikke er bange for at hoste. De kan også opfordres til at bruge en pude eller et håndklæde til at støtte såret, når de hoster.

andre postoperative smertefaktorer, der kan begrænse en patients evne til at hoste effektivt, inkluderer nedsat bevidsthedsniveau, generel anæstesi, narkotiske analgetika, pleurisy, brystvægstraume, lammede stemmebånd, ekspiratorisk muskelsvaghed og dårlig luftstrøm. Vurdering af effektiviteten af en patients hoste er derfor vigtig for at forhindre sputumretention.

fysioterapi – fysioterapi kan hjælpe patienter med at fjerne overskydende sekretioner ved hjælp af aktiv træning for at forbedre mucociliær clearance. Åndedrætsteknikker, såsom aktiv åndedrætscyklus, kropspositionering og manuelle teknikker, herunder perkussion, rysten og vibrationer, kan også bruges til at løsne sekretioner og dermed lette ekspektorering. Trykanordninger inklusive den positive udåndingstrykmaske og intermitterende vejrtrækning med positivt tryk kan også bruges.

andre enheder, der bruger princippet om svingninger, såsom oral højfrekvent svingning, højfrekvent brystvægskomprimering og fladderventilen, er også tilgængelige. Flutterventilen er en håndholdt, rørformet enhed med et kugleleje i den centrale kerne, der svinger med åndedræt. Det kombinerer positivt ekspiratorisk tryk med højfrekvente svingninger.

manuelle hyperinflationsteknikker kan være påkrævet hos nogle intuberede patienter (Pryor og Netber, 1998). Rollen af postural dræning i håndteringen af tilstande forbundet med kronisk sputumproduktion er blevet udfordret, især sammenlignet med fladderventilen (Fink, 2002; Bellone et al., 2000).

patienter, hvis hoste er svækket, såsom dem med neuromuskulær sygdom eller terminal sygdom, kan hjælpes med at hoste ved at komprimere maven manuelt under udånding. Nogle kan muligvis hjælpe sig selv ved at sidde med en pude presset mod deres mave og derefter efter en dyb indånding bøje sig fremad, mens de trækker vejret ud (Hough, 1992).

stressinkontinens – patienter med stressinkontinens eller overskydende flatus kan være for flov til at hoste i tilfælde af en ‘ulykke’. Da dette kan bidrage til sputumretention, bør patienter, der har disse problemer, opfordres til at trække deres bækkenmuskler sammen før og under episoder med hoste.

sugning – Luftvejssugning via næse eller mund er normalt nødvendigt for at fjerne sekreter fra patienter med et endotrakealt rør, trakeostomi eller minitracheostomi eller dem med en oropharyngeal luftvej. Sugning bør dog kun bruges, når alle andre bestræbelser på at rydde sekretioner er mislykkedes. Det er en ubehagelig procedure for patienten og kan forårsage skade på trakealepitelet. Dette kan minimeres ved hjælp af et passende sugekateter og sugeteknik.

sugning bør ikke udføres på patienter med stridor, svær bronkospasme, cerebrospinalvæskelækage, koagulationsforstyrrelse, lungeødem og nylig pneumonektomi eller øsofagektomi. Udførelse af sugning ved hjælp af magt er uetisk og ulovlig undtagen i livstruende situationer (Hough, 1992).

håndtering af sputumretention

hvis sputumretention forekommer, kan nasal-trakeal sugning være en succes med at rydde nogle sekretioner. Det er dog ubehageligt for patienten og skal gentages ofte af en erfaren sundhedsperson.

sikker, behagelig sugning kan opnås via en minitracheostomi – en lille kirurgisk åbning i luftrøret, der giver et middel til lettere at rydde sekretioner, samtidig med at man undgår de mere invasive foranstaltninger såsom bronkoskopi, intubation eller trakeostomi. Så snart patienten er i stand til at rydde sekretioner uafhængigt uden at blive opbrugt, kan minitracheostomi fjernes, og det lille snit heles hurtigt. Cricothyroidotomi er også blevet brugt til behandling af sputumretention (Bonde, 2002a).

patienter i den dekompenserede fase af sputumretention kræver hurtig indgriben enten i form af bronkoskopi eller endotracheal intubation og ventilation for at afværge åndedrætsbesvær. De foranstaltninger, der diskuteres for at løsne og tynde sekretioner, for at forhindre yderligere skade på cilia og for at lette ekspektorering, bør også fortsættes, når sputumretention udvikler sig.

kliniske resultater

de kortsigtede fordele ved at fremme effektiv clearance af sputum omfatter:

– øget sputumekspektoration;

– forbedret FEV1 (tvungen ekspiratorisk volumen på et sekund) og topstrøm (den maksimale hastighed, hvormed luft kan udvises fra lungerne);

– opløsning af røntgenabnormiteter i brystet;

-forbedring eller opløsning af tilknyttede problemer, for eksempel dyspnø.

de langsigtede fordele omfatter:

– en reduktion i antallet af eksacerbationer

– færre antibiotikakurser

– færre og kortere perioder med indlæggelse

– en reduktion i dage tabt fra arbejde eller studie;

– forbedret livskvalitet.

det forhindrer også brystinfektion hos postoperative patienter, der er i høj risiko (Pryor og Netber, 1998). Forbedrede hoste-eller huff-teknikker kan også lindre problemer som træthed, dyspnø, synkope (bevidsthedstab induceret af en midlertidig, utilstrækkelig strøm af blod til hjernen), arteriel iltdesaturation eller stressinkontinens (Pryor og spindelvæv, 1998).