ankyloserende Spondylitis: mønstre af radiografisk involvering – en ny undersøgelse af accepterede principper i en kohorte på 769 patienter

introduktion

ankyloserende spondylitis (AS) er en kronisk inflammatorisk sygdom i det aksiale skelet, inklusive de sacroiliacale led (1). Den naturlige historie af radiografiske mønstre i AS er dårligt forstået, og tidligere radiografi-baserede undersøgelser, der vurderede AS ‘ s naturlige historie, har vist modstridende data. Formålet med denne undersøgelse var at undersøge mønstrene for radiografisk involvering i AS i en stor velkarakteriseret kohorte indskrevet i prospektiv undersøgelse af resultater i ankyloserende Spondylitis forsøg (2-4).

materialer og metoder

forsøgspersoner

denne prospektive undersøgelse blev godkendt af de institutionelle gennemgangsudvalg for hver deltagende institution, og alle patienter gav skriftligt informeret samtykke. Patienter undersøgt for denne undersøgelse var en del af en stor kohorte indskrevet på fem institutioner for at karakterisere den genetiske risiko for modtagelighed og sværhedsgrad af AS. Patienter blev rekrutteret fra klinikkerne hos efterforskerne, lokale reumatologer, fra patientstøtte og advokatgrupper og fra samfundet ved reklamer (2-4). Tilmelding fandt sted mellem februar 2002 og januar 2009. Alle patienter inkluderet i denne kohorte var 18 år eller ældre og havde sygdom, der opfyldte de modificerede nye York-kriterier for AS. De ændrede nye York-kriterier blev foreslået i 1984; diagnosen definite AS stilles, når sacroiliitis-graden er 2 eller større bilateralt eller 3 eller større ensidigt i nærvær af et klinisk kriterium (5). Kliniske kriterier omfattede lændesmerter og stivhed i mere end 3 måneder, der forbedres med motion, men ikke hvile, begrænsning af lændehvirvelsøjlen i sagittale og frontale planer og begrænsning af brystudvidelse i forhold til normale værdier korrigeret for alder og køn (6).

alle patienter udfyldte omfattende spørgeskemaer til personlig og medicinsk historie. Patienter gennemgik en klinisk evaluering, der omfattede en fysisk undersøgelse på hvert sted af en undersøgelsesreumatolog (M. H. V., M. M. V., J. D. R., J. C. D.). Kliniske data indsamlet ved tilmelding omfattede alder, køn, etnicitet, uddannelsesniveau, civilstand, rygehistorie (nuværende eller tidligere ryger eller ikke-ryger) og comorbide medicinske tilstande. Yderligere indsamlede data omfattede varighed af AS, alder ved begyndelsen af AS-symptomer, en familiehistorie af AS hos en førstegrads slægtning, en historie med inflammatorisk tarmsygdom, iritis, total hofteartroplastik og humant leukocytantigen (HLA)-B27 status. Vi fokuserede ikke på tidligere behandlinger af deltagerne, fordi ingen behandling vides at påvirke sværhedsgraden af radiografisk involvering (7,8). Kohorten omfattede 769 patienter (556 mænd, 213 kvinder; gennemsnitsalder, 47,1 år; interval, 18-87 år) med en diagnose af AS, hvoraf 622 (81%) var hvide. For de 556 mænd var gennemsnitsalderen 48 år (interval, 18-87 år), og for de 213 kvinder var gennemsnitsalderen 45 år (interval, 18-80 år). Gennemsnitsalderen ved begyndelsen af AS var 23,8 år, og den gennemsnitlige varighed af AS var 23,3 år. HLA-B27 var til stede hos 663 (86,2%) af patienterne, og iritis blev rapporteret for 267 (34,7%). En historie med inflammatorisk tarmsygdom blev rapporteret for 38 (4, 9%) af patienterne. Den mediane ankyloserende Spondylitis Radiologiindeks (BASRI) rygsøjlescore var 7, og den mediane Basri lumbal og cervikal rygsøjlscore var begge 2.

radiografisk evaluering

røntgenbilleder blev opnået hos alle patienter på tidspunktet for tilmelding. Billeder omfattede et anteroposterior billede af bækkenet, anteroposterior og laterale billeder af lændehvirvelsøjlen og et lateralt billede af den cervicale rygsøjle. Alle disse billeder blev gennemgået samtidigt. Røntgenbilleder blev scoret af en enkelt subspecialty-uddannet radiolog (T. J. L., med 20 års erfaring inden for Muskuloskeletal billeddannelse) ved hjælp af BASRI-score. Radiologen blev blindet for alle kliniske data, herunder sygdommens sværhedsgrad og længde. Sacroiliac led blev klassificeret i henhold til de nye York-kriterier, der blev oprettet i 1966 (9), som beskriver fem grader af sacroiliitis fra 0 til 4 (0 = ingen sygdom, 1 = mistænkelig for sygdom, 2 = minimal sygdom, 3 = moderat sygdom og 4 = alvorlig sygdom). Alle patienter havde sacroiliitis-score af enten grad 2 eller højere bilateralt eller grad 3 eller højere ensidigt, opfylder de modificerede nye York-kriterier for AS. Vi undersøgte symmetrien af sacroiliac joint ændringer ved at beregne forskellen i kvaliteter mellem højre og venstre sacroiliac leddene.

lændehvirvelsøjlen blev defineret som strækker sig fra den nedre grænse af T12 til den øvre grænse af S1, og den cervikale rygsøjle blev defineret som strækker sig fra den nedre grænse af C1 til den øvre grænse af C7. Lændehvirvelsøjlen og livmoderhalsryggen blev klassificeret separat på en skala fra 0 til 4 (0 = ingen ændring; 1 = ingen bestemt ændring; 2 = et hvilket som helst antal indikationer på erosioner, kvadrering eller sklerose, med eller uden syndesmophytter, på en eller to ryghvirvler; 3 = syndesmophytes på tre eller flere ryghvirvler, med eller uden fusion, der involverer to ryghvirvler; og 4 = fusion, der involverer tre eller flere ryghvirvler) (Fig 1-3). BASRI spine score er summen af de gennemsnitlige scoringer for højre og venstre sacroiliac led, lændehvirvelsøjlen og den cervicale rygsøjle og har et muligt interval på 2 til 12 (10). Hofterne blev klassificeret på en skala fra 0 til 4 (0 = ingen ændring, 1 = fokal ledspalteindsnævring, 2 = periferisk ledspalteindsnævring > 2 mm, 3 = periferisk ledspalteindsnævring af 2 mm eller ben-på-ben-anbringelse af < 2 cm og 4 = knogledeformitet eller ben-på-ben-anbringelse af 2 cm) (11). BASRI-score for den hårdest ramte hofte blev brugt til denne undersøgelse.

Figur 1:

Figur 2:

figur 3:

ved sammenligninger af forskellige regioner med rygmarvsinddragelse definerede vi patienter som cervical-overvejende involvering, hvis deres cervical spine BASRI score var mindst to kvaliteter højere end deres Lumbal spine BASRI score (f. eks. cervical spine BASRI score / Lumbal spine BASRI score, 4/0, 4/1, 4/2, 3/0, 3/1, eller 2/0). Lumbal-overvejende involvering blev defineret som når lændehvirvelsøjlen BASRI score var mindst to kvaliteter højere end den cervicale rygsøjle BASRI score (f. eks, 0/4, 1/4, 2/4, 0/3, 1/3, eller 0/2). Vi definerede lige cervikal og lumbal involvering som når BASRI-scoringer var de samme i begge spinalområder (f.eks. 4/4, 3/3, 2/2, 1/1 eller 0/0). Patienter, hvis cervikale og lumbale BASRI-score varierede med en grad, blev udelukket fra disse analyser for at give mere forskellige grupper til sammenligning.

halvtreds patienter blev udvalgt som en computergenereret simpel tilfældig prøve uden erstatning for evaluering af intraobserver pålidelighed. Toogtredive (64%) af disse patienter var mænd. Deres medianvarighed på AS var 22,1 år (interval, 2-48 år), deres median BASRI spine score var 6 (interval, 2-12), og 22 (44%) patienter havde radiografisk hofteinddragelse. Alle funktioner var tæt ligner dem i hele kohorten.

statistisk analyse

vi beregnede frekvenser for hver radiografisk funktion for kohorten samlet og for undergrupper defineret i henhold til varigheden af AS i intervaller på 10 år. Varigheden af AS blev beregnet som forskellen i år mellem begyndelsen af vedvarende muskuloskeletale symptomer på AS og datoen for røntgenbillederne. For nogle spørgsmål begrænsede vi analysen til den klinisk relevante undergruppe. For eksempel for at undersøge, om kvinder var mere tilbøjelige end mænd til at have cervikal-overvejende involvering, begrænsede vi analysen til patienter med 20 år eller mere af AS for at give tilstrækkelig tid til forskelle i steder med rygmarvsinddragelse at blive manifest (12). Vi brugte ordinær logistisk regression til at teste, om kvinder og mænd var forskellige i sandsynligheden for cervikal-dominerende, lumbal-dominerende eller lige lumbal og cervikal involvering, justering for de potentielle forvirrende faktorer i alder, etnicitet (hvid versus “andet”), tilstedeværelse af HLA-B27, rygestatus og historie med iritis. Vi brugte median regression til at teste sammenhængen mellem BASRI-rygscore og hoftescore, justering for de potentielle forvirrere i alderen, køn, etnicitet, og alder for begyndelse af AS. Resultaterne af median regression gav et justeret estimat af median BASRI spine score for patienter på hvert niveau af sværhedsgrad af hofteartrit (grad 0-4). Modeller blev gentaget ved at bruge varigheden af AS (som en kontinuerlig variabel) i stedet for alder. Alder og varighed af AS var stærkt korreleret, og kunne derfor ikke medtages sammen i den samme model på grund af kollinearitet. Analyser blev udført ved hjælp af programmer (SAS, version 9.2; SAS Institute, Cary, NC). P <.05 blev anset for at indikere en signifikant forskel.

resultater

Sacroiliac Joint involvering

Bilateral symmetrisk sacroiliac joint involvering blev observeret hos 80,2% af patienterne allerede i det første årti af AS (tabel 1). For alle sygdomsvarigheder viste i alt 662 patienter (86,1%) bilateral symmetrisk sacroiliitis. En signifikant asymmetri (defineret som en forskel på to eller flere kvaliteter mellem højre og venstre sacroiliac led) blev sjældent set, selv tidligt som.

tabel 1 forskel i Sacroiliitis kvaliteter mellem højre og venstre Sacroiliac led i henhold til årti af AS

Bemærk.- Data er antal patienter med procentsatser i parentes.

Progression af Spinal involvering

der var lumbal-overvejende involvering hos 19,4% og 29,5% af patienterne i henholdsvis 1.og 2. årti af AS (tabel 2). BASRI-score på 0 (ingen radiografiske ændringer) for lænde-og cervikale rygsøjler blev inkluderet i kategorien “lige”, mens data hos patienter med forskelle i en grad blev slettet fra sammenligningen. Over hele varigheden af AS havde 66,7% af patienterne lige lænde-og livmoderhalsinddragelse. Cervikal-overvejende involvering blev observeret i 5.2% af patienterne tidligt som.

tabel 2 Cervikal-og lumbal-dominerende sygdom i henhold til årti af AS

Bemærk.- Data er antal patienter med procentsatser i parentes. Cervikal og lumbal BASRI-score, der adskiller sig med en klasse, blev udelukket fra denne analyse.

Kønsforening af cervikal involvering

hyppigheden af cervikal og lumbal-overvejende involvering hos 277 mænd og 86 kvinder blev beregnet hos patienter med AS i mere end 20 år. Denne beregning var begrænset a priori til deltagere med AS med længere sygdomsvarighed, fordi cervikal overvægt ikke ofte observeres tidligt som (12). Patienterne med en enkelt grad forskel i cervikal og lumbal overvejelse blev udeladt fra analysen. Cervikal-overvejende involvering blev set i 19.9% af mændene og 16% af kvinderne med AS i mere end 20 år. Lumbal-overvejende involvering blev set hos 15,5% af mændene og 13% af kvinderne med AS i mere end 20 år (tabel 3). Resultaterne ændrede sig ikke, når de blev justeret for kønsforskelle i potentielle confounders. Efter justering for alder, etnicitet, iritis, tilstedeværelse af HLA-B27 og rygestatus havde mænd og kvinder lignende odds for at have cervikal-overvejende involvering (justeret oddsforhold for mænd vs kvinder = 1,24; 95% konfidensinterval : 0,67, 1,88; P = .66). Efter justering for varighed af AS i stedet for alder var resultaterne ens (justeret OR = 1,11; 95% CI: 0,67; 1,86; P = .68). I denne model var varigheden af AS ikke forbundet med sandsynligheden for cervikal-dominerende sygdom (justeret eller = 0, 995 pr .år af AS; 95% CI: 0, 97, 1, 02; P=.67), men gruppen var begrænset til dem med 20 eller flere års AS.

tabel 3 hyppighed af cervikal-og lumbal-overvejende involvering efter køn

Bemærk.- Data er antal patienter med procentsatser i parentes. Denne analyse var begrænset til patienter med AS i 20 eller flere år. P = .56 Til sammenligning af lumbal, lige og cervikal sygdom overvægt mellem mænd og kvinder; P = .88 til sammenligning af isoleret cervikal involvering mellem mænd og kvinder.

*isoleret cervikal involvering blev defineret som en cervikal rygsøjlescore på 3 eller større sammen med en lændehvirvelscore på 0 eller 1.

vi undersøgte også kønsforskelle i isoleret cervikal involvering, defineret som en cervikal rygsøjlescore på 3 eller større sammen med en lændehvirvelscore på 1 eller 0. Isoleret cervikal involvering var sjælden, men 6,5% af mændene med AS i mere end 20 år havde isoleret cervikal involvering sammenlignet med 7% af kvinderne (tabel 3). Justering for alder, etnicitet, iritis, tilstedeværelse af HLA-B27 og rygestatus ændrede ikke foreningen (justeret eller for mænd vs kvinder = 1,02; 95% CI: 0,37, 2,78; P = .97). I en multivariat model, der justeres for varigheden af AS i stedet for alder, resultaterne var ens. Varighed af AS var ikke forbundet med sandsynligheden for isoleret cervikal sygdom (justeret OR = 0,97; 95% CI: 0,92; 1,03; P = .26) blandt patienter med AS i 20 eller flere år.

Progression til komplet Spinal Fusion

hyppigheden af en BASRI-score på 12 blev tabuleret hos patienter med AS i 30 eller flere år. Progression til komplet spinalfusion blev set hos kun 34 (27,9%) af 122 patienter med en sygdomsvarighed mellem 30 og 40 år (gennemsnitsalder, 56,1 år, 7.1) og hos kun 46 (42, 6%) af 108 patienter med en sygdomsvarighed på 40 eller flere år (gennemsnitsalder, 65, 6 år, 8, 4). Den intraobserver pålidelighed af den samlede BASRI spine score, baseret på to aflæsninger af røntgenbillederne hos 50 patienter udført med mindst 3 måneders mellemrum, var 0, 987 (95% CI: 0, 98; 0, 991).

sammenhæng mellem Hofteartrit og Rygmarvsinddragelse

Median BASRI-rygsøjlescore blev sammenlignet i henhold til graden af den hårdest ramte hofte (Tabel 4). I ikke-justerede analyser var den mediane BASRI-rygscore højere blandt patienter med højere hoftescore. Justering for varigheden af AS havde patienter med hoftescore på 2, 3 eller 4 (BASRI-hoftescore på 2 = periferisk ledrumsindsnævring > 2 mm, 3 = periferisk ledrumsindsnævring af 2 mm eller ben-på-ben-apposition på < 2 cm, 4 = knogledeformitet eller ben-på-ben-apposition på 2 cm) median BASRI-rygscore, der var mere end to point højere end hos patienter med en hoftescore på 0. Resultaterne var ens efter yderligere justering for køn, etnicitet, og alder for begyndelse af AS. Øget varighed af AS var også forbundet med dårligere BASRI spine scores (estimat, 0,15 pr.år).

Tabel 4 Median BASRI Spine Scores og Median forskel i BASRI Spine Scores i henhold til Score på den værste hofte

Bemærk.- Data i parentes er 95% CIs.

Diskussion

vores resultater viser, at størstedelen af patienterne har symmetrisk sacroiliitis selv tidligt som. (13), der sammenlignede røntgenbilleder hos 91 patienter med klassisk AS med dem hos syv patienter med reaktiv arthritis og fandt, at 85% af patienterne med AS havde symmetrisk sacroiliitis sammenlignet med 43% af dem med reaktiv arthritis. Vi fandt også radiografiske ændringer svarende til dem, der blev observeret i tidligere undersøgelser (14), der indikerer, at lumbal radiografiske fund typisk går forud for cervikale fund. Ifølge vores data var cervikal rygsøjleinddragelse ikke så tydelig før efter 20 eller flere års sygdom. Over alle varigheder af AS, de fleste patienter havde lige lænde-og livmoderhalsinddragelse, skønt meget af den “lige” involvering set i den første 2 årtier var resultatet af patienter uden lænde-eller cervikale ændringer. Da vi undersøgte data for alle patienter over alle sygdomsvarigheder, var der en tendens til lumbal overvægt over cervikal overvægt (18,8% versus 14,5%). Brophy et al (12) rapporterede i en naturhistorisk observationskohort på 571 patienter med AS, at flere patienter havde lændeinddragelse end cervikal sygdom på alle punkter i sygdomsvarigheden på tidspunktet for tværsnitsanalyse. Derudover rapporterede de, at 75% af patienterne havde cervikal spinalinddragelse, mens 85% havde lændehvirvelsinddragelse efter 25 års sygdom, hvilket tyder på, at lændehvirvelsinddragelse kan gå forud for cervikal sygdom.

i vores undersøgelse var både mænd og kvinder lige så tilbøjelige til at have cervikal overvejende involvering. Ved yderligere undersøgelse af kønsforskelle i isoleret cervikal involvering, frekvenser var ens hos kvinder og mænd i vores undersøgelse. (15), der studerede 98 patienter med definite AS og fandt ud af, at radiografiske ændringer i livmoderhalsryggen var mere almindelige hos kvinder. Braunstein et al (16), i en lille kohorte af patienter med AS, bemærkede, at tre kvinder og fire mænd havde cervikal involvering. Disse observatører kunne ikke finde nogen bemærkelsesværdig sammenhæng mellem cervikal rygsygdom og kvindelig køn. I vores undersøgelse er den tætte lighed i procentdelene af mænd og kvinder med cervikal-overvejende sygdom (19.9% mod 16%) indikerer, at fraværet af en statistisk forskel ikke skyldes begrænset effekt. Det er uklart, hvorfor vores resultater med hensyn til køn foreninger med cervikal rygsøjleinddragelse adskiller sig fra dem, der er rapporteret i litteraturen, men dette kan skyldes forskelle i patientudvælgelse eller repræsentativiteten af de undersøgte prøver.

vores data afslørede, at mindre end halvdelen af patienterne havde fuldstændig spinal fusion efter 40 eller flere års sygdom. Denne observation afviser den tidligere tro på, at de fleste patienter med AS i sidste ende vil opleve spinalfusion i løbet af deres sygdom. Dette fund rejser spørgsmålet om, hvorvidt AS virkelig er en lineært progressiv sygdom med en omtrentlig 35% ændring hvert 10.år som demonstreret af Brophy et al (12). Vi kan ikke drage konklusioner om radiografiske forskelle, der kan være forårsaget af behandling, fordi der hidtil ikke er nogen behandling, der vides at påvirke sværhedsgraden af radiografisk involvering i AS (7,8).

Sidst, vores fund af den positive sammenhæng mellem BASRI hofte og BASRI rygsøjle scorer enig med en stærk forening af hoftesygdom med mere alvorlig aksial involvering bemærket i tidligere undersøgelser. Brophy et al (12,17) rapporterede, at hofteinddragelse er en markør for livmoderhalskræft og en vigtig prognostisk markør for langvarig alvorlig sygdom. Doran et al (18) bemærkede også, at radiologisk hofteinddragelse er signifikant forbundet med højere score for spinal radiologisk ændring.

styrken af vores undersøgelse lå i dens store velkarakteriserede kohorte, som gjorde det muligt for os at observere mønstre af radiografisk involvering. Kohorten var tilstrækkelig stor til at gøre det muligt for os at stratificere resultater i henhold til årti af AS for at observere, hvordan involveringsmønstre kan ændre sig i løbet af AS. Imidlertid, undersøgelsen var tværsnit, og vi kan ikke konkludere, at vores resultater med hensyn til udviklingen af involveringsmønstre gennem årtier, som det ville være det samme, hvis patienter var blevet fulgt i længderetningen. Vi brugte BASRI til klassificering af radiografiske ændringer, fordi det er sygdomsspecifikt, gyldigt, enkelt og hurtigt at udføre (10). På grund af enkelheden i dette scoringssystem opfanger BASRI ikke mindre radiografiske ændringer. Scoren ændres ikke med hver yderligere erosion eller sklerose og vil altid forblive grad 2, indtil der er fusion mellem to ryghvirvler eller tre eller flere syndesmophytter identificeres (19). Vores undersøgelse var begrænset af brugen af en observatør; pålideligheden var dog fremragende. Brug af konventionelle røntgenbilleder kan også have potentielt begrænset vores påvisning af tidlig sacroiliitis, fordi radiografi ikke er så følsom som magnetisk resonansbilleddannelse ved påvisning af tidlig betændelse (20).

sammenfattende fandt vi ingen kønsforskelle i cervikal overvejende involvering, men en stærk sammenhæng mellem hoftegigt og værre rygmarvsinddragelse. Longitudinale undersøgelser i løbet af årtier ville være ideelle til yderligere evaluering af den kliniske betydning og naturlige historie af radiografiske ændringer hos patienter med AS.

Forfatterbidrag