Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) og tic lidelser ofte co-forekomme. De opstår også ofte i barndommen. De er almindelige, men generelle børnelæger, der rapporterer kompetence i deres kliniske behandling af patienter med ADHD, forveksles undertiden af langvarig kontrovers over passende klinisk ledelse, når disse patienter også har, eller senere udvikle, tics. Særlig bekymring stammer ofte fra frygt for, at brug af stimulerende medicin til behandling af ADHD vil forårsage eller forværre tics. Derfor kan disse børn ikke behandles tilstrækkeligt, hvilket bringer optimale sociale og akademiske resultater i fare.
ADHD og tics: kliniske forhold
Jacob er en 8-årig med ADHD-kombineret type diagnosticeret for et år siden af sin primærplejeudbyder. Siden da har Jacobs forældre valgt at “vente og se”, før de starter medicinbehandling. Begyndende 1 måned siden, Jacob begyndte hyppigt at blinke.
Tic-lidelser påvirker op til 20% af alle børn på et tidspunkt.1 For de fleste sådanne børn er tics milde i sværhedsgrad og enkle i kompleksitet (f.eks. Tics går ofte ubemærket hen og løser sig inden for et år efter starten.
i modsætning hertil varer kroniske tic-lidelser, herunder kronisk motorisk eller vokal tic-lidelse og Tourettes lidelse (kronisk motorisk og vokal tic-lidelse, også kendt som Tourettes syndrom), mere end et år2 og er mindre almindelige og påvirker omkring 1% af alle børn.3
kroniske tic-lidelser vedvarer normalt ud over det første årti og ofte ind i voksenalderen og når sædvanligvis maksimal klinisk sværhedsgrad, når patienten er mellem 10 og 12 år,4 med symptomer, der naturligt vokser og aftager over tid. Kroniske tics er ofte enkle, men kan også være komplekse (tabel 1).2 Alle tics er stereotype for patienten, hvilket betyder, at den berørte person udfører tics igen og igen på en gentagen, lignende måde.
ADHD og tics forekommer almindeligvis
børn med ADHD er endnu mere tilbøjelige end upåvirkede børn til at have tics, og op til 20% af børn diagnosticeret med ADHD vil udvikle en kronisk tic-lidelse.5 omvendt findes halvdelen eller flere af børn, der er diagnosticeret med Tourettes lidelse, også at have ADHD.6 tegn på ADHD opstår typisk inden begyndelsen af tics.
selvom de respektive diagnostiske træk ved ADHD og tic-lidelser er forskellige, er der nogle vigtige overlappende fænomener, der kan hjælpe med at forklare deres hyppige forekomst og vejledning. Mest specifikt kan impulsive handlinger i ADHD (pludselig og upremediteret, ufiltreret adfærd ofte fremkaldt af en følelse af haster) og tics (pludselige stereotype bevægelser eller lyde, der normalt er forårsaget af ubehagelige advarselsfølelser) foreslå et neuralt kredsløb “disinhibition” eller frigivelse af uønskede adfærdsmønstre forbundet med følelser, sensation, bevægelse og kognition.
den fysiologiske model for disinhibition centrerer i vid udstrækning om dysfunktion i monoamin neurotransmitter systemer i kommunikation mellem de basale ganglier, de frontale og andre hjerneområder og thalamus.7 mekanismen er ikke fuldt ud karakteriseret, men igangværende epidemiologiske, patofysiologiske og genetiske undersøgelser understøtter forholdet mellem ADHD og tics, såvel som andre relaterede neuroudviklingsforstyrrelser ved disinhibition inklusive besættelser og tvang, angst og “raseri” angreb.7-9
tilstande forbundet med samtidig forekommende ADHD og tics
Henry er en 11-årig diagnosticeret med ADHD og Tourettes lidelse, hvis ADHD-symptomer behandles med methylphenidat og adfærdsstyringsstøtte. Henry har klaret sig godt akademisk og socialt, men i de sidste 2 uger nægter han at gå i skole. Hans mor siger, at Henry virker usædvanligt fretful og er blevet fanget i ejendommelige ritualer, herunder “at tælle og kontrollere alt” igen og igen.
både ADHD og tics sætter hver især de berørte børn, unge og voksne i fare for psykosociale og neuroudviklingsudfordringer.10 oftest, imidlertid, dem med samtidig forekommende ADHD og tics har større funktionel og livskvalitet svækkelse end dem, der udelukkende har tic-lidelser.11 Derfor skal klinikere være opmærksomme på denne øgede udfordring og inkludere fokus på ADHD, når de overvejer evaluering og ledelse.
børn med samtidig forekommende ADHD og Tourettes lidelse viser dårligere social tilpasning og er mere tilbøjelige til at blive mobbet end dem, der har Tourettes lidelse alene og har kognitive og andre neuropsykiatriske svækkelser.12-15 børn med dobbelt påvirkning er mere tilbøjelige end børn med Tourettes lidelse alene til at have angst og depression og til at udvise større maladaptiv adfærd, herunder aggression og kriminalitet.9,16,17 i ungdomsårene og fortsætter ind i voksenalderen, internalisering af adfærd og lidelser som depression, angst og social tilbagetrækning dominerer over eksternaliserende adfærd, og besættelser og tvangsadfærd opstår ofte eller intensiveres i begge grupper.18,19
derudover er voksne med samtidig forekommende ADHD og Tourettes lidelse mere tilbøjelige end dem med Tourettes lidelse alene til maladaptiv adfærd.18 således, fordi der er betydelige udfordringer, når ADHD forekommer sammen med tics, klinikere bør overveje alle potentielt nyttige veje; 1 Sådan avenue er stimulerende medicin.
stimulerende anvendelse i samtidig forekommende ADHD og tics
Samantha er en 6-årig diagnosticeret sidste måned med ADHD, og kort derefter blev en lavdosisforsøg med kortvirkende methylphenidat påbegyndt. Inden for få dage, hendes mor og hendes børnehave lærer bemærket Samantha nikkede hendes hoved gentagne gange på uregelmæssige tidspunkter. Samanthas mor har hørt fra en nabo, at methylphenidat forårsager tics.
Historisk bekymring
familier af børn med samtidig forekommende ADHD og tic-lidelser kan have spørgsmål eller stærke bekymringer om psykotrope lægemidler og især stimulerende medicin. Det populære læg og professionelle indtryk af, at stimulanter forårsager eller forværrer tics, er for det meste usandt, og historisk kontekst sammen med anerkendelse af nogle fysiologiske principper kaster lys på baggrund af denne misforståelse.
stimulanter menes at virke gavnligt ved behandling af ADHD i vid udstrækning ved at øge dopaminaktiviteten, mens overdreven transmission af denne monoamin menes at forårsage eller bidrage til tics. I øjeblikket fungerer de mest effektive medicinbehandlinger til reduktion af tics ved at reducere neurotransmissionen af monoamindopaminen.5 flere ukontrollerede sagsrapporter og sagserier i 1960 ‘erne til begyndelsen af 1980’ erne, generelt baseret på retrospektive diagramanmeldelser, bemærkede foreninger af stimulerende medicinbrug og efterfølgende tic-begyndelse eller forværring.5,12 i sidste ende krævede US Food and Drug Administration (FDA), at indlægssedler kontraindicerer brugen af methylphenidat hos patienter med allerede eksisterende tic-lidelser eller som har en familiehistorie med Tourettes lidelse, og til brug af amfetamin gives en advarsel/forholdsregel.20
stimulanter er usandsynligt at forårsage eller forværre tics
begyndende i 1980 ‘ erne undersøgte en række prospektive undersøgelser, der overholder strenge, velkontrollerede, standard videnskabelige design dette problem. På trods af de konventionelle og generelt ubestridte antagelser om en stimulerende Tic-forening, resultaterne af disse undersøgelser kunne næsten universelt ikke finde en pålidelig tilknytning.21 disse overraskende fund indvarslede vores nutidige forståelse af, at stimulanter meget usandsynligt vil fremkalde eller forværre tics og nu er en primær mulighed for at håndtere ADHD hos patienter med eller disponeret for tic-lidelser.
evaluering af ADHD hos børn med samtidig forekommende tics
Saml information
vurdering af ADHD og tics styres af omhyggelig opmærksomhed på medicinsk, neuroudvikling og familiehistorier; psykosociale påvirkninger, herunder forældrestil, temperament og akademisk præstation; og afslutning af en fysisk undersøgelse med øget opmærksomhed på neurologiske elementer.
en standard tilgang til evaluering, diagnose og ledelse er berettiget hos alle børn, der mistænkes for at have ADHD, om samtidig forekommende tics er til stede. Det paradigme, som ADHD er en diagnose af udelukkelse, indeholder: Identificer omhyggeligt andre potentielle kilder til uopmærksomhed, impulsivitet og hyperaktivitet, der kan efterligne og/eller forværre ADHD, herunder besættelser og tvang, indlæringsvanskeligheder, angst, humørsygdomme eller somnolens.22
Tic-historie
enhver diagnostisk usikkerhed vedrørende tics kræver passende evaluering for at afklare. Mange børn og næsten alle unge med tics kan identificere tilstedeværelsen af en ufrivillig, ubehagelig eller distraherende fornemmelse, der er unik for hver tic-type. Dette alarmerende sensoriske fænomen opleves som en trang og er specifikt for tics, ofte sammenlignet med en følelse af pres, spænding eller kløe. Fornemmelsen reduceres eller elimineres midlertidigt ved at begå den semivoluntære tic. Bevidstheden om denne fornemmelse er næsten patognomonisk for tics.
på tidspunktet for tic-indtræden er det ikke muligt at forudsige, om tics vil følge et kort kursus (som det er tilfældet for de fleste børn, der udvikler tics) eller i stedet vil fortsætte ud over 1 år for at blive en kronisk tic-lidelse. Andre ukendte inkluderer den forventede kompleksitet, interferens eller antallet af eventuelle tic-typer.
særlig opmærksomhed på tics og deres opfattede indflydelse på kerneegenskaber ved ADHD-adfærd er altafgørende. Hyppige varierede mindre tics (øje blinkende, skulder shrugging, arm thrusting eller abdominal tensing) eller anfald af en enkelt tic type kan forveksles som fidgetiness eller hyperaktivitet.23 Et barns forsøg på at undertrykke tics kan forværre ADHD-symptomer ved at øge følelsesmæssig spænding eller ved at distrahere barnet.
når man overvejer tics blandt børn diagnosticeret med ADHD, skal man bestemme, hvem der rejser adfærdsmæssige bekymringer og afgrænse, hvad hans eller hendes bekymringer er. Perspektiverne for vigtigheden og forstyrrelsen af tic-adfærd varierer sandsynligvis på tværs af sociale forhold og på tværs af personer. Fordi mediebillederne af Tourettes lidelse ofte kun indeholder meget alvorlige, uflatterende eller overdrevne kliniske eksempler, er det ofte nyttigt at spørge familier om deres forståelse af tic-lidelser for at fastslå eventuelle misforståelser eller specifikke bekymringer.
comorbide tilstande
særlig omtale af obsessiv-kompulsiv lidelse (OCD) og relaterede angstlidelser er kritisk for at forstå den kliniske kompleksitet af tic-lidelser hos børn. Selvom børn med ADHD kun er modtagelige for angstlidelser, er de, der også har samtidige kroniske tic-lidelser, meget mere modtagelige for at have OCD og kan også være mere modtagelige for generaliseret angstlidelse end dem med ADHD kun.16 for at komplicere tingene er de, der også har angstlidelser, desuden i øget risiko for depression.
klinikere bør være opmærksomme på andre hyppige samtidige tilstande såsom aggression, oppositionel adfærd, humørsygdomme,22 specifikke indlæringsvanskeligheder og søvnforstyrrelser, som hver især kan give yderligere adfærd og psykosocial byrde og kan forværre eller efterligne tegn og symptomer på ADHD og kræve passende screening, overvågning og styring.
når en omfattende evaluering er afsluttet, og en indledende bestemmelse af samtidige forhold med andre påvirkninger identificeret, bør prioritet i ledelsen normalt rettes mod ADHD og, når den er til stede, til OCD og andre angstlidelser snarere end til tics. Effektive behandlinger af disse tilstande kan også sekundært reducere tic-sværhedsgraden, fordi forbedring af mentalt fokus og opmærksomhed kan muliggøre bedre social deltagelse og reduceret stress og mindre distraktion eller bekymring. På det tidspunkt kan tic-sværhedsgraden revurderes.22 i sjældne undtagelser kræver børn, hvis tics forårsager intens interferens eller smerte, eller som truer selvskade, mere øjeblikkelig intervention rettet mod tic-reduktion.
håndtering af ADHD hos børn med samtidig forekommende tics
familie, uddannelse og samfundsfokus
tidlig identifikation af tics blandt børn med ADHD kan give den ounce af forebyggelse, der er nødvendig for at udligne senere diagnostisk forvirring, skam eller skyld i børns adfærd. Ved at give nøjagtige oplysninger, ressourcer og forsikring om tic-lidelser til familier og ved at foregribe og reagere på familiernes spørgsmål eller frygt, kan klinikere ofte håndtere tics med familier ved at overvåge symptomerne over tid uden mere specifik intervention.
kroniske tics vokser naturligt og aftager over perioder på minutter, dage, uger og måneder, og deres udtryk er også stærkt påvirket af psykosocial stress, træthed, langvarige forsøg på at undertrykke tics og andre variabler. Især angsttilstande forværrer ofte tic-sværhedsgraden. Selvom en indledende omfattende evaluering muligvis ikke afslører andre samtidige adfærds-eller udviklingsproblemer, sådanne forhold kan udvikle sig over tid og bør overvåges og screenes med jævne mellemrum.
ideelt set fremkalder en familiecentreret ledelsesmetode prosocial kommunikation og forståelse blandt sine medlemmer. Mange neuroudviklingsbetingelser er meget arvelige, så det ofte 1 eller begge forældre eller søskende til berørte børn har også relaterede neuroudviklingsudfordringer.18,24 opbygning af positive forældrestrategier, der tager højde for omgivende utålmodighed, vrede, skyld eller misforståelse, kan være centralt for effektiv styring.
primærplejeudbyderen kan hjælpe med at uddanne familier om lovligt tilgængelige boliger til kvalificerede børn med ADHD eller Tourettes lidelse, hvis forhold resulterer i særlige uddannelsesbehov (via lov om uddannelse af personer med handicap) eller begrænse lige adgang inden for den offentlige skole (via afsnit 504 i rehabiliteringsloven).
udbydere kan og bør tilskynde familier til at kontakte regionale kapitler i nationale agenturer, der investeres i at støtte familier og sundhedsudbydere i deres fælles bestræbelser på at lære om ADHD og om tic-lidelser. Især Tourette Syndrome Association (www.tsa-usa.org) og børn og voksne med opmærksomhedsunderskud/hyperaktivitetsforstyrrelse (www.chadd.org) give evidensbaseret information om spørgsmål om selvforsvar, Specialundervisning og medicinsk behandling (tabel 2).
stimulanter
en multimodal tilgang er optimal til behandling af ADHD, og når inkludering af medicin er indikeret, har psykostimulerende midler den bedste kortsigtede effekt.25 selvom data er mindre klare med hensyn til,hvilke lægemidler der viser overlegenhed, når ADHD forekommer sammen med tics, er 21 resultater fra veldesignede, placebokontrollerede undersøgelser klare, at stimulerende medicin sandsynligvis ikke vil forværre tics eller fremkalde tics blandt patienter, der er disponerede.26
familier bør forstå, at hvis de observerer tic-sværhedsgrad for at stige efter initiering af stimulerende medicin, kan de suspendere medicinbrug og overveje at genindføre stimulanter på et senere tidspunkt eller overveje alternativ medicin og andre ledelsesstrategier.12
da symptomerne på ADHD normalt er de mest problematiske, vil prioriteten ofte begynde med ADHD-behandling.21 methylphenidat er blevet undersøgt nærmere end amfetamin til behandling af ADHD hos patienter med samtidig forekommende tics, så det er rimeligt at overveje methylphenidat først, når man vælger at bruge en stimulerende medicin til disse patienter. Fordele ved stimulerende medicin inkluderer deres hurtigtvirkende egenskab og deres overlegne profil til behandling af kernefunktionerne i ADHD. Der er nogle, omend begrænsede, beviser for, at stimulanter endda beskedent kan forbedre Tic-symptomens sværhedsgrad og reducere oppositionel adfærd, når sådan adfærd er en del af symptomprofilen.21
som tommelfingerregel skal du begynde med en lav dosis af et kortvirkende stimulerende præparat. Denne fremgangsmåde reducerer risiko for bivirkninger, muliggør mere øjeblikkelig seponering, hvis det er nødvendigt, og forbedrer titreringskontrol. Skift til et langtidsvirkende præparat, hvis et stimulerende middel viser sig effektivt og tolerabelt. Hvis et stimulerende middel viser sig ineffektivt og/eller utåleligt, skal du overveje et andet stimulerende middel (f.eks. Der skal udvises forsigtighed ved brug af stimulanter hos patienter med samtidig forekommende angstlidelser, fordi stimulanter kan forværre angst, hvilket sekundært kan forværre tics.
ordinerende klinikere, der anbefaler stimulanter, er forpligtet til at give familier et klart og rimeligt svar på FDA-kontraindikationen til brug af stimulanter hos disponerede patienter samt at diskutere alle andre sædvanlige risici vedrørende brugen af stimulanter (f.eks. Hvis der ordineres medicin, kræves rutinemæssig kardiovaskulær, vækst og anden sædvanlig overvågning.
ikke-stimulerende medicin
nogle gange udgør tics lige eller mere alvorlige problemer end ADHD-symptomer, især hvis tics er meget hyppige, pinlige eller resulterer i ubehag eller (sjældent) i mild selvskade. For sådanne berørte patienter kan de først foretrukne midler være de første agonister af de adrenerge agonister, som er kendt for at være de første agonister af karl2-typen clonidin og guanfacin. Deres fordele ved stimulanter hos disse patienter inkluderer mere sandsynlig reduktion i tics af mild til moderat sværhedsgrad samt forbedring af hyperaktivitet og impulsive tendenser i ADHD. Derudover kan disse midler hjælpe med at reducere vanskelighederne med søvninitiering, der ofte forekommer hos disse børn.27
tilsætningen af melatonin kan yderligere forbedre søvninitieringen. I modsætning til de stimulanser, der træder i kraft inden for få timer eller dage efter indledningen, tager de gavnlige virkninger af purpur2-adrenerge agonister generelt uger, før forbedring ses. Familier bør advares om denne latens i kraft for at hjælpe dem med at opretholde overholdelse og reducere frustration.
den kombinerede anvendelse af et stimulerende middel og en purpur-adrenerg agonist kan også overvejes, normalt efter at 1 eller begge midler først er forsøgt alene, for at øge sandsynligheden for terapeutisk virkning. Kombinationen tolereres generelt godt.26 En yderligere potentiel fordel er, at når disse stoffer anvendes sammen, kan deres respektive virkninger bidrage til at mindske hinandens negative virkninger på tilstande af søvnløshed/sedation.5
selvom undersøgelse af atomoksetin er meget begrænset i denne population, understøtter tilgængelige beviser af god kvalitet udvælgelsen af atomoksetin til patienter, blandt hvilke hverken stimulanter eller purpur-adrenerge agonister, enkeltvis eller i kombination, viser sig tilfredsstillende. Dens potentielle fordele inkluderer forbedring af ADHD-symptomer og tic-symptomer, men yderligere forskning er nødvendig.28
Desipramin har også gennemgået meget begrænset undersøgelse til dette formål, men har vist sig at være til mulig fordel ved behandling af både ADHD og tics.29 Da brug af desipramin imidlertid udgør en risiko for alvorlig hjerteeffekt, inklusive pludselig død, er desipramin ikke førstelinjebehandling, og konsultation med en børnepsykiater og/eller afslutning af en fuld hjerteoparbejdning er indiceret, inden denne medicin påbegyndes (figur; tabel 3).5,30,31
Nøglebehandlingspunkter at huske
samtidig forekommende ADHD og tic-lidelser, herunder Tourette-lidelse, er almindelige. Begge forhold sætter berørte børn i fare for udfordringer i følelsesmæssige, adfærdsmæssige, kognitive og sundhedsmæssige funktioner, selvom effektiv ADHD-styring oftest kræver indledende prioritet. Bekymringer om Tic-eksacerbation fra brug af stimulerende medicin hos patienter med eller med øget risiko for tic-lidelser har vist sig stort set ubegrundet.
Optimal ADHD-behandling er normalt afhængig af inkludering af psykotrope medikamenter med uddannelsesmæssig og psykosocial støtte, og blandt medicinmuligheder tolereres stimulanterne normalt godt og mest effektive. Familier bør informeres passende om det begrænsede forhold mellem stimulerende medicin og tics, og at løbende overvågning vil blive sikret. Patienter med kroniske tic-lidelser har også øget risiko for at få eller senere udvikle angstlidelser, herunder OCD. For disse patienter, ikke-stimulerende medicinmuligheder kan målrette mod symptomer på angst, ADHD, og tics, som en del af en omfattende ledelsesmetode.
1. Kurlan R, McDermott MP, Deeley C, et al. Udbredelse af tics hos skolebørn og tilknytning til placering i Specialundervisning. Neurologisk. 2001;57(8):1383-1388.
2. American Psychiatric Association. Diagnostisk og Statistisk Manual for psykiske lidelser, fjerde udgave, tekstrevision. USA: American Psychiatric Association; 2000.
3. Kraft JT, Dalsgaard S, Obel C, Thomsen PH, Henriksen TB, Scahill L. prævalens og kliniske korrelater af tic-lidelser i en samfundsprøve af børn i skolealderen. Eur Barn Adolesc Psykiatri. 2012;21(1):5-13.
4. Bloch MH, Leckman JF. Klinisk forløb af Tourettes syndrom. J Psychosom Res. 2009; 67 (6):497-501.
5. Leckman JF. Meta-analyse: behandling af opmærksomhedsunderskud / hyperaktivitetsforstyrrelse hos børn med comorbide tic-lidelser. J Am Acad Barn Adolesc Psykiatri. 2009;48(9):884-893.
6. Freeman RD; Tourette syndrom International Database Consortium. Tic lidelser og ADHD: svar fra et verdensomspændende klinisk datasæt om Tourettes syndrom. Eur Barn Adolesc Psykiatri. 2007; 16 (suppl 1): 15-23. Erratum i: Eur barn Adolesc psykiatri. 2007;16(8):536.
7. O ‘ Rourke JA, Scharf JM, Platko J, et al. Den familiære sammenslutning af Tourettes lidelse og ADHD: virkningen af OCD-symptomer. Am J Med Genet B Neuropsykiatr Genet. 2011; 156b (5):553-560.
8. Se, Illmann C, Geller da, LECKMAN JF, King R, Pauls DL. En kontrolleret familieundersøgelse af opmærksomhedsunderskud / hyperaktivitetsforstyrrelse og Tourettes lidelse. J Am Acad Barn Adolesc Psykiatri. 2006;45(11):1354-1362.
9. C, Robertson MM. Disentangling virkningerne af Tourettes syndrom og attention deficit hyperactivity disorder på kognitive og adfærdsmæssige fænotyper. Hjerne Dev. 2007;29(7):413-420.
10. Conelea CA, Skov DV, hans SH, et al. Undersøgelse af virkningen af kroniske tic-lidelser på ungdommen: resultater fra Tourette Syndrome Impact Survey. Børnepsykiatri Hum Dev. 2011;42(2):219-242.
11. Eddy CM, Cavanna AE, Gulisano M, et al. Kliniske korrelater af livskvalitet i Tourettes syndrom. Mov Disord. 2011;26(4):735-738.
12. Erenberg G. forholdet mellem Tourettes syndrom, opmærksomhedsunderskud hyperaktivitetsforstyrrelse, og stimulerende medicin: en kritisk gennemgang. Semin Pediatr Neurol. 2005;12(4):217-221.
13. Sh, Conelea CA, Gly GM, Skov DV, Budman CL. Peer-offer i ungdommen med Tourettes syndrom og andre kroniske tic-lidelser. Børnepsykiatri Hum Dev. 2012;43(1):124-136.
14. Debes N, Hjalgrim H, Skov L. tilstedeværelsen af opmærksomhedsunderskud hyperaktivitetsforstyrrelse (ADHD) og obsessiv-kompulsiv lidelse forværrer psykosociale og uddannelsesmæssige problemer i Tourettes syndrom. J Barn Neurol. 2010;25(2):171-181.
15. GD for Sukhodolsky, Landeros-Viisenberger A, Scahill L, LECKMAN JF. Neuropsykologisk funktion hos børn med Tourettes syndrom med og uden opmærksomhedsunderskud/hyperaktivitetsforstyrrelse. J Am Acad Barn Adolesc Psykiatri. 2010;49(11):1155-1164.
16. Angst hos drenge med opmærksomhedsunderskud/hyperaktivitetsforstyrrelse med og uden kronisk multipel tic-lidelse. J Barn Adolesc Psychopharmacol. 2009;19(6):737-748.
17. Cohen E, Sade M, Benarroch F, Pollak Y, Gross-Tsur V. Locus for kontrol, opfattet forældrestil og symptomer på angst og depression hos børn med Tourettes syndrom. Eur Barn Adolesc Psykiatri. 2008;17(5):299-305.
18. Haddad AD, Umoh G, Bhatia V, Robertson MM. voksne med Tourettes syndrom med og uden opmærksomhedsunderskud hyperaktivitetsforstyrrelse. Acta Psychiatr Scand. 2009;120(4):299-307.
19. Roessner V, Becker A, Banaschevski T, Freeman RD, Rothenberger a; Tourettes syndrom International Database Consortium. Udviklingspsykopatologi hos børn og unge med Tourettes syndrom-virkningen af ADHD. Eur Barn Adolesc Psykiatri. 2007; 16 (suppl 1): 24-35. Erratum i: Eur barn Adolesc psykiatri. 2007;16(8):536.
20. Lægernes Skrivebordsreference. 67. udgave. Montvale, NJ: PDR-netværk; 2012.
21. Pringsheim T, Steeves T. farmakologisk behandling af opmærksomhedsunderskud hyperaktivitetsforstyrrelse (ADHD) hos børn med comorbide tic-lidelser. Cochrane Database Syst Rev. 2011; (4): CD007990.
22. Se C, Kepley HO, gå op JT. Samtidig forekommende psykiatriske lidelser hos børn og unge med Tourettes syndrom. J Barn Neurol. 2006;21(8):657-664.
23. Taylor E. Søvn og tics: problemer forbundet med ADHD. J Am Acad Barn Adolesc Psykiatri. 2009;48(9):877-878.
24. Mathias CA, Grados MA. Familialitet af Tourettes syndrom, obsessiv-kompulsiv lidelse og opmærksomhedsunderskud/hyperaktivitetsforstyrrelse: arvelighedsanalyse i en stor SIB-parprøve. J Am Acad Barn Adolesc Psykiatri. 2011;50(1):46-54.
25. Van Der Oord S, Prins PJ, Oosterlaan J, Emmelkamp PM. Effektivitet af methylphenidat, psykosociale behandlinger og deres kombination hos børn i skolealderen med ADHD: en metaanalyse. Clin Psychol Rev. 2008; 28 (5): 783-800.
26. Tourettes syndrom studiegruppe. Behandling af ADHD hos børn med tics: et randomiseret kontrolleret forsøg. Neurologisk. 2002;58(4):527-536.
27. Robertson MM. Attention deficit hyperactivity disorder, tics og Tourettes syndrom: forholdet og behandling konsekvenser. Kommentar. Eur Barn Adolesc Psykiatri. 2006;15(1):1-11.
28. Spencer TJ, Sallee FR, Gilbert DL, et al. Behandling af ADHD hos børn med comorbid Tourette syndrom. J Atten Disord. 2008;11(4):470-481.
29. Spencer T, Biederman J, Coffey B, et al. En dobbeltblind sammenligning af desipramin og placebo hos børn og unge med kronisk tic-lidelse og comorbid opmærksomhedsunderskud/hyperaktivitetsforstyrrelse. Arch Gen Psykiatri. 2002;59(7):649-656.
30. Roessner V, Plessen KJ, Rothenberger A, et al; Esss retningslinjer gruppe. Europæiske kliniske retningslinjer for Tourettes syndrom og andre tic-lidelser. Del II: farmakologisk behandling. Eur Barn Adolesc Psykiatri. 2011;20(4):173-196.
31. Scahill L, Erenberg G, Berlin CM Jr, et al; Tourette Syndrome Association Medical Advisory Board; Practice Committee. Moderne vurdering og farmakoterapi af Tourettes syndrom. Neurorks. 2006;3(2):192-206.,