denne artikel fremhæver de biologiske og kliniske forbindelser mellem autisme og schisofreni.
Barndomsskisofreni
COS-begyndelsen af psykose før 13 år-betragtes som en sjælden og alvorlig form for schisofreni. Systematiske undersøgelser af COS viser høje frekvenser af lidelsen enten forud for eller comorbid med autistiske spektrumforstyrrelser (ASD).7
den første til at beskrive sværhedsgraden og hyppigheden af præpsykotiske udviklingsforstyrrelser i COS var Kolvin,2 der bemærkede underskud i kommunikation, motorisk udvikling og social tilknytning. Disse underskud blev fundet hos 28% Til 55% af børn med ASD, og disse observationer er blevet gentaget i flere undersøgelser.6-8
retrospektive undersøgelser af børn med schisofreni afslører forsinkelser i sprogtilegnelse og visuel-motorisk koordination i den tidlige barndom inden begyndelsen af psykotiske symptomer.9 Alaghband-Rad og kolleger10 gennemgik de premorbide historier hos børn med COS og bemærkede sprogforsinkelser og forbigående motoriske stereotypier (mønstrede gentagne bevægelser, holdninger og udtryk). Deres fund antyder tidlige udviklingsmæssige abnormiteter i de tidsmæssige og frontale lobes som det fremgår af præpsykotiske sprogvanskeligheder; de tidlige forbigående motoriske stereotypier indikerer udviklingsmæssige abnormiteter i de basale ganglier.
delte kliniske træk
selvom sygdommene er forskellige, har de delte kliniske træk. Social tilbagetrækning, kommunikationsnedsættelse og dårlig øjenkontakt set i ASD svarer til de negative symptomer, der ses hos unge med schisofreni.11 når højere fungerende personer med autisme er stressede, bliver de meget ængstelige og kan til tider virke tankeforstyrrede og paranoide, især når de bliver bedt om at skifte sæt (såsom at blive bedt om at ændre et samtaleemne eller stoppe en aktivitet, som de er involveret i, og starte en ny aktivitet).12 en delmængde af børn (28%) i den igangværende NIMH-undersøgelse af COS er rapporteret at have comorbid COS og ASD.7
en række forskere bruger forskellige udtryk til at beskrive denne komplekse blanding af psykiatrisk comorbiditet og udviklingspsykopatologi. På Yale Child Study Center blev en undergruppe af børn med ASD mærket som havende multipleks udviklingsforstyrrelse.13,14 forskere i Holland brugte udtrykket” multiple komplekse udviklingsforstyrrelser ” (MCDD) til at beskrive børn, der opfyldte kriterierne for ASD og også udviste påvirkning af dysregulering og uordnet tænkning.15-18 af væsentlig interesse er opfølgningsundersøgelser, som viste, at psykose udviklet af voksenalderen hos 64% af børnene med MCDD.16
tilsvarende fandt en undersøgelse foretaget af Sprong og kolleger19, der sammenlignede unge med MCDD med unge med risiko for psykose, at selv om grupperne klart havde forskellige tidlige udviklings-og behandlingshistorier, var der ingen forskelle i skisotypiske træk, desorganisering og generelle prodromale symptomer. I denne undersøgelse opfyldte 78% af MCDD-gruppen kriterier for risiko for mental tilstand. Forfatterne konkluderede, at børn med MCDD er i høj risiko for psykose senere i livet.
hvad er der allerede kendt om autisme?
. Selvom autisme længe er blevet anerkendt som en separat diagnostisk enhed fra schisofreni, deler begge lidelser kliniske træk. Childhood-debut schisophrenia (COS), betragtes som en sjælden og alvorlig form for schisophrenia, ofte præsenterer med præmorbide udviklingsmæssige abnormiteter. Denne præpsykotiske udviklingsforstyrrelse inkluderer underskud i kommunikation, social tilknytning og motorisk udvikling, svarende til dem, der ses i autismespektrumforstyrrelser (ASD).
hvilke nye oplysninger tilføjer denne artikel?
.Denne artikel fremhæver de biologiske og kliniske forbindelser mellem de to lidelser, gennemgang af delt genetik, hjerneændringer, og ligheder og forskelle i kliniske præsentationer.
hvad er konsekvenserne for psykiatrisk praksis?
.Autisme og skisofreni kan forekomme som 2 separate lidelser, der skal differentieres, eller som comorbide tilstande. Det er vigtigt at huske, at nogle individer kan have både COS og ASD, hvilket har konsekvenser, når man designer passende biopsykosociale interventioner. Voksne psykiatere kan drage fordel af yderligere træning i diagnosen ASD hos voksne, der henviser til, at børnepsykiatere kan drage fordel af øget komfort med at identificere primære psykotiske symptomer hos autistiske unge.
Case vignet
George er en 14-årig dreng, der først præsenterede for Dr. Frasier i en alder af 8 med en diagnose af ASD. Diagnosen var oprindeligt stillet, da George var 27 måneder gammel og var blevet bekræftet af adskillige velanskrevne autismeeksperter gennem årene. George havde modtaget de sædvanlige autismespecifikke tjenester, og selvom han opnåede gevinster, fortsatte han med at præsentere atypisk adfærd. George blev henvist til Dr. Frasier på grund af en stigning i intensiteten og hyppigheden af usædvanlige og foruroligende bekymringer, der ofte havde et sygeligt tema. De, der arbejdede med ham, havde svært ved at få ham væk fra disse foruroligende emner.
George havde også usædvanlige adfærd og humør-regulering vanskeligheder. Da han først præsenterede for klinikken, han blev desinficeret, følelsesmæssigt ustabil, og talte længe om sin “anden verden.”Hans tanker var løst forbundet, og han talte om vennerne i sin anden verden, der talte til ham. Oprindeligt nynnede disse venner til ham eller sagde Hej. På grund af en historie med mindst 1 depressiv episode og hvad der syntes at være mere af en kronisk euforisk tilstand med affektiv labilitet, George fik en foreløbig comorbid diagnose af bipolar lidelse med psykotiske træk. I løbet af de efterfølgende år, på trods af en række medicinforsøg, herunder atypiske antipsykotika og humørstabilisatorer, blev han tortureret af mere vedvarende auditive hallucinationer. “Hun” var særlig foruroligende for ham, og han ville have hende til at gå væk.
Georges affektive ustabilitet fortsatte, men hans tankeforstyrrelse og psykose har været de mest varige symptomer, selv i fravær af humørdysregulering. Hans comorbide diagnose blev ændret til schisoaffektiv lidelse og for nylig til schisofreni. Han tager i øjeblikket et typisk antipsykotisk middel. Hans tanker er mere lineære, han taler sjældent om “hun”, og han er meget mere i stand til at engagere sig i sit skolearbejde.
selvom Georges psykotiske symptomer er godt kontrolleret af medicinen, fortsætter symptomer på ASD, herunder dårlig øjenkontakt, løbende manglende udvikling af passende peer-forhold, manglende evne til at opretholde en samtale med andre, der omfatter optagelse af begrænsede interessemønstre, stereotyper og gentagne motoriske manerer. Disse symptomer, der er til stede siden den tidlige barndom, forud for hans symptomer på psykose og kræver fortsat støtte fra autismespecifikke tjenester.
genetik
selvom epidemiologiske undersøgelser af det genetiske forhold mellem autisme og schisofreni er mangelfulde, findes der bevis for delte genetiske faktorer.20 som med de fleste psykiatriske lidelser og andre almindelige tilstande forværres genetisk kompleksitet af fænotypisk kompleksitet. Kopi nummer variant og sjældne allel undersøgelser har fundet en sammenhæng mellem autisme og punkt og strukturelle mutationer i neurologiner, neureksiner og relaterede gener.7
der har også været rapporter, der implicerer familien neureksin i schisofreni. Neurologer er en familie af postsynaptiske proteiner, der binder transsynaptisk til neureksin, som er præsynaptiske proteiner, der synes nødvendige for både stimulerende og hæmmende synaptogenese og synapsmodning. Dette passer med neuroudviklingsfornemmelsen og ubalancen i ophidsende og hæmmende transmissionshypotese for både autisme og schisofreni.20
specifikke sletninger forbundet med schisofreni inkluderer 22k11.2, 1k21.1 og 15k13.3, som har vist sig at være forbundet med autisme, opmærksomhedsunderskud og mental retardering.20 hos personer med velokardiofacialt syndrom (kromosom 22k11) er hastighederne for ASD og psykose højere.21 tilsvarende er 16p11.2 mikrodeletioner eller mikroduplikationer rapporteret i 1% af tilfældene med autisme og i 2% af NIMH COS-kohorten.22-24 disse kopi nummervarianter giver en risiko for en række neuroudviklingsfænotyper, der inkluderer autisme og schisofreni.20 selvom der ikke har været systemiske sammenligninger af genomdækkende associeringsundersøgelser for autisme og schisofreni, er der rapporteret om nogle funktionelle forbindelser ved spændingsstyrede calciumkanalgener, som er integreret i presynaptisk funktion og plasticitet, på tværs af fænotyper.20
hjerneforandringer
både autisme og schisofreni har accelereret bane for hjerneudvikling omkring symptomens begyndelse: dem med autisme har en acceleration eller hjerneovervækst i løbet af de første 3 leveår, og dem med COS har en acceleration af hjerneudvikling (beskæring) i ungdomsårene.7
Cheung og kolleger25 forsøgte at kvantificere hjernens strukturelle ligheder og forskelle i ASD og schisofreni ved hjælp af en kvantificeret anatomisk sandsynlighedsestimeringsmetode til syntetisering af eksisterende hjerneafbildningsdatasæt. Ved hjælp af denne model ekstraherede de 313 foci fra 25 vokselbaserede undersøgelser bestående af 660 patienter (308 ASD, 352 første episode schisofreni) og 801 kontroller. De med ASD og schisofreni havde lavere gråstofvolumener inden for limbisk-striato-thalamisk neurokredsløb end kontroller. Blandt de unikke funktioner er lavere grå Stof volumen i amygdala, caudate, og frontal og medial gyrus for shisofreni, og lavere grå Stof volumen i putamen for autisme. Forskerne konkluderede, at med hensyn til hjernevolumetri har ASD og schisofreni en klar grad af overlapning, der kan afspejle fælles etiologiske mekanismer.25
behandlinger
der findes en række psykosociale og uddannelsesmæssige interventioner, der understøtter børn med COS og børn med ASD for at tackle kerneunderskud i socialisering, kommunikation og adfærd og de tilknyttede udviklingsmæssige og medicinske tilstande. En grundig beskrivelse er dog uden for denne artikels anvendelsesområde. Atypiske antipsykotika er grundpillerne i farmakoterapi mod schisofreni i alle aldre, og de er også blevet brugt til at håndtere visse symptomer, især irritabilitet, forbundet med ASD.26-28
konklusion
udviklingsforsinkelser beskrives premorbidly i prøver af børn og voksne med schisofreni. For nylig har forestillingen om, at ASD og schisofreni kan præsentere comorbid i en delmængde af patienter, fået yderligere opmærksomhed i litteraturen.7,29 men vores nuværende diagnostiske hierarki indebærer, at de to betingelser er forskellige.
den differentielle diagnose mellem disse lidelser og de comorbide diagnoser af de to tilstande er ofte lidt af en kvagmire for klinikere. Vores program bliver ofte bedt om at udelukke ASD, schisotypisk personlighedsforstyrrelse og/eller schisofreniform lidelse og første episode schisofreni hos unge og unge voksne. Vi ser børn med ASD, der har nye psykotiske symptomer. Hos disse børn kan hallucinationer eller vrangforestillinger oprindeligt tilskrives udviklingsforstyrrelsen. Omvendt ser vi også unge eller unge voksne med schisofreni, der har en udviklingshistorie, der er i overensstemmelse med ASD (typisk højere funktion), og som fortsat har comorbid ASD. Alligevel har nogle ikke tidligere modtaget en diagnose af ASD. Passende identifikation af comorbide tilstande kan forbedre interventionsindsatsen (f.eks. autismerelaterede tjenester til dem med comorbid ASD og/eller brug af antipsykotika hos patienter, der har comorbid ASD og en psykotisk lidelse).
det vigtigste take-væk punkt er, at der er nogle personer, der kan have både COS og ASD. Voksne psykiatere og fagfolk inden for mental sundhed ville drage fordel af videreuddannelse i diagnosen ASD hos voksne, og fagfolk inden for mental sundhed hos børn ville drage fordel af træning i diagnosen schisofrenispektrumforstyrrelser hos unge. I betragtning af den komplekse symptomprofil hos unge med schisofrenispektrumforstyrrelser har der en tendens til at være en forsinkelse i diagnosen, selv når symptomerne er til stede i årevis.30 derudover vil fagfolk inden for mental sundhed have gavn af træning i mere specifik identifikation af primære psykotiske lidelser hos unge med ASD. Endelig skal der ydes pleje på en integreret måde-ved hjælp af en biopsykosocial model-for disse multikomplekse patienter og deres familier.
systematiske langsigtede opfølgningsundersøgelser, der inkluderer personer med ASD og med COS, er indikeret for yderligere at informere feltet om ligheder og forskelle mellem autisme og schisofreni. Disse undersøgelser vil drage fordel af inkluderingen af genetik og karakterisering af familiemedlemmer for at få en klarere fornemmelse af genotype-fænotypeforeninger og forudsigere for resultatet.
1. Kanner L. Autistiske forstyrrelser af affektiv kontakt. Nervøs Barn. 1943;2:217-250.
2. Kolvin I. undersøgelser i barndomspsykoser. I. diagnostiske kriterier og klassificering. Br J Psykiatri. 1971;118:381-384.
3. Rutter M. Childhood schisophrenia genovervejet. J Autisme Barn Schisophr. 1972;2:315-337.
4. Volkmar FR, Cohen DJ. Comorbid forening af autisme og schisofreni. Am J Psykiatri. 1991;148:1705-1707.
5. Kolvin I, Ounsted C, Humphrey M, McNay A. undersøgelser i barndomspsykoser. II. fænomenologien af barndomspsykoser. Br J Psykiatri. 1971;118:385-395.
6. JM, ASARNU RF, Tanguay PE. Symptom udvikling i barndommen debut schisofreni. J Barn Psychol Psykiatri. 1988;29:865-878.
7. Rapoport J, Chaves A, Greenstein D, et al. Autisme spektrum forstyrrelser og barndom-debut schisofreni: kliniske og biologiske Bidrag til en relation revisited. J Am Acad Barn Adolesc Psykiatri. 2009;48:10-18.
8. Spor AL, Addington AM, Gogtay N, et al. Pervasiv udviklingsforstyrrelse og barndomsdebut: comorbid lidelse eller en fænotypisk variant af en meget tidlig sygdom? Biol Psykiatri. 2004;55:989-994.
9. Børn med en schisofrenisk lidelse: neurobehaviorale undersøgelser. Eur Arch Psykiatri Clin Neurosci. 1995;245:70-79.
10. Alaghband-Rad J, McKenna K, Gordon CT, et al. Childhood-onset schisofreni: sværhedsgraden af premorbid kursus. J Am Acad Barn Adolesc Psykiatri. 1995;34:1273-1283.
11. Posey DJ, Kem DL, svingende NB, et al. En pilotundersøgelse af D-cycloserin hos personer med autistisk lidelse. Am J Psykiatri. 2004;161:2115-2117.
12. Berney TP. Autisme – et udviklende koncept. Br J Psykiatri. 2000;176:20-25.
13. Anhængertræk KE, Dykens EM, Pearson GS, Cohen DJ. Begrebet “borderline syndrom af barndommen” og “childhood schisophrenia” som en udviklingsforstyrrelse. J Am Acad Barn Adolesc Psykiatri. 1993;32:775-782.
14. Klin A, Mayes LC, Volkmar FR, Cohen DJ. Multipleks udviklingsforstyrrelse. J Dev Behav Pediatr. 1995; 16 (3 suppl): S7-S11.
15. Buitelaar JK, van Der Gaag RJ. Diagnostiske regler for børn med PDD-NOS og flere komplekse udviklingsforstyrrelser. J Barn Psychol Psykiatri. 1998;39:911-919.
16. Van Der Gaag RJ, Buitelaar J, Van Den Ban E, et al. En kontrolleret multivariat kort gennemgang af flere komplekse udviklingsforstyrrelser. J Am Acad Barn Adolesc Psykiatri. 1995;34:1096-1106.
17. van Der Gaag R, Caplan R, van Engeland H, et al. En kontrolleret undersøgelse af formel tankeforstyrrelse hos børn med autisme og flere komplekse udviklingsforstyrrelser. J Barn Adolesc Psychopharmacol. 2005;15:465-476.
18. de Bruin EI, de Nijs PF, Verheij F, et al. Flere komplekse udviklingsforstyrrelser afgrænset fra PDD-NOS. J autisme Dev Disord. 2007;37:1181-1191.
19. Sprong M, Becker han, Schothorst PF, et al. Veje til psykose: en sammenligning af den gennemgribende udviklingsforstyrrelse subtype multiple kompleks udviklingsforstyrrelse og “i fare mental tilstand.”2008; 99: 38-47.
20. Carroll LS. Genetisk overlapning mellem autisme, schisofreni og bipolar lidelse. Genom Med. 2009;1:102.
21. Vorstman JA, Morcus ME, Duijff SN, et al. 22k11.2 Sletning hos børn: høj grad af autistiske lidelser og tidlig begyndelse af psykotiske symptomer. J Am Acad Barn Adolesc Psykiatri. 2006;45:1104-1113.
22. McCarthy SE, McClellan JM, McCarthy SE, et al. Sjældne strukturelle varianter forstyrrer flere gener i neuroudviklingsveje i schisofreni. Videnskab. 2008;320:539-543.
23. Kumar RA, KaraMohamed S, Sudi J, et al. Tilbagevendende 16p11.2 mikrodeletioner i autisme. Hum Mol Genet. 2008;17:628-638.
24. Shen Y, Dies KA, Holm ia, et al; Autismekonsortium klinisk genetik/DNA-diagnostik samarbejde. Klinisk genetisk test for patienter med autismespektrumforstyrrelser. Pædiatri. 2010; 125: e727-e735.
25. Cheung C, Yu K, Fung G, et al. Autistiske lidelser og skisofreni: relateret eller fjernt? En anatomisk sandsynlighedsestimering. PLoS One. 2010; 5: e12233.
26. Dr. child and adolescent schisophrenia: farmakologiske tilgange. Ekspert Opin Pharmacother. 2008;9:2053-2068.
27. Masi G, Mucci M, Pari C. børn med schisofreni: klinisk billede og farmakologisk behandling. CNS-lægemidler. 2006;20:841-866.
28. Mcdoule CJ, Stigler KA, Erickson CA, Posey DJ. Atypiske antipsykotika hos børn og unge med autistiske og andre gennemgribende udviklingsforstyrrelser. J Clin Psykiatri. 2008; 69 (suppl 4): 15-20.
29. Stahlberg O, Soderstrom H, Rastam M, Gillberg C. Andre psykotiske lidelser hos voksne med barndomsdebut AD/HD og/eller autismespektrumforstyrrelser. J Neural Transm. 2004;111:891-902.
30. Frasier JA, McClellan J, Findling RL, et al. Behandling af tidlig debut af schisofreni spektrumforstyrrelser (TEOSS): demografiske og kliniske egenskaber. J Am Acad Barn Adolesc Psykiatri. 2007;46:979-988.