abstrakt
baggrund. Der er nogle teoretiske bekymringer for brugen af intraoperativ celle bjærgning (ICS) hos patienter med ektopisk graviditet. Denne undersøgelse havde til formål at observere virkningen af ICS på koagulationsfunktionen og kliniske resultater hos patienter med brudt ektopisk graviditet og alvorligt blodtab. Metode. Dette var en retrospektiv undersøgelse af 225 patienter med brudt ektopisk graviditet og alvorligt blodtab behandlet på det tredje tilknyttede Hospital i Guangci Medical University mellem januar 2012 og maj 2016. Patienterne blev grupperet efter ICS og kontroller (allogen transfusion og ingen transfusion). Resultat. Sammenlignet med kontroller havde patienter med ICS kortere indlæggelse (), lavere krav til allogene blodprodukter () og højere hæmoglobinniveauer ved udskrivning (). Der var ingen komplikationer/ bivirkninger. I ICS-gruppen er hæmoglobin ved udledning (-6.5%, ) og thrombintid (-3,7%) blev reduceret 24 timer efter operationen, mens 24 timer APTT blev øget (+4,6%, ). I kontrolgruppen blev hæmoglobin ved udledning (-16,8%) nedsat efter operationen, og 24 h APTT blev forøget (+2,4%). Ved udledning var hæmoglobinniveauet højere i ICS-gruppen (). Konklusion. ICS var forbundet med gode kliniske resultater hos patienter med brudt ektopisk graviditet og alvorligt blodtab.
1. Introduktion
intraoperativ autolog transfusion bruges i vid udstrækning til at tilbageføre patientens eget blod . Tre teknikker anvendes: (1) intraoperativ celleberøvelse (ICS) (blod opsamles under operationen, filtreres, vaskes og transfunderes tilbage); (2) præoperativ autolog donation (blod opsamles og opbevares før operationen); og (3) akut normovolemisk hæmodilution (ANH) (blod opsamles umiddelbart før operationen, blodvolumen gendannes ved hjælp af væsker, og blodet genopfyldes under operationen, efter at større blodtab er ophørt, eller før hvis det er angivet). Autolog transfusion er i modsætning til allogen blodtransfusion, for hvilken blodet kommer fra en ikke-relateret eller anonym donor . De vigtigste faktorer til fordel for autolog transfusion er reduktionen af risikoen for blodbårne infektioner (HIV, hepatitis, prioner osv.) og beskyttelse af en knap ressource .
i øjeblikket er den mest anvendte metode celle bjærgning . Efter vask inkluderer det autologe blod hovedsageligt pakkede røde blodlegemer, og koagulationskomponenter såsom plasma, blodplader og koagulationsfaktorer er for det meste fjernet, hvilket har en negativ indvirkning på patientens koagulationsfunktion . Derfor foreslås det at tilføje koagulationsfaktorer til det transfunderede blod, men det øger omkostningerne ved proceduren og øger risikoen for sygdomme, især hvis der anvendes blodprodukter . Ikke desto mindre har nogle nordamerikanske og europæiske undersøgelser vist, at normal blodkoagulation kan opnås, hvis koncentrationen af koagulationsfaktorer i det transfunderede blod kan opretholdes på 20-30% af de normale niveauer uden brug af koagulationsfaktorer . Koagulopati kan overvejes, når volumenet af transfunderet blod er >2 L, og koagulationsfunktionstest skal derefter udføres, men der er ingen anbefaling til anvendelse af koagulationsfaktorer i alle tilfælde .
derudover er der teoretiske bekymringer, når autolog transfusion anvendes til patienter med ektopisk graviditet og alvorligt blodtab, fordi det genvundne blod blandes med fostervand og føtalt blod, hvilket kan forårsage iatrogen fostervandsemboli og alloimmun hæmolyse .
derfor havde denne undersøgelse til formål at observere koagulationsfunktionen og kliniske resultater af 116 patienter med ektopisk graviditet og alvorligt blodtab behandlet med autolog transfusion. Disse patienter blev sammenlignet med patienter, der modtog allogen transfusion. Resultaterne kunne give bevis for håndtering af blodtransfusion hos patienter med ektopisk graviditet og alvorligt blodtab.
2. Metoder
2.1. Studiedesign og patienter
dette var en retrospektiv undersøgelse af prospektivt indsamlede data om fortløbende indskrevne patienter med brudt ektopisk graviditet og alvorligt blodtab behandlet på det tredje tilknyttede Hospital i Guangci Medical University mellem januar 2012 og maj 2016. Fra juli 2013 blev cellebalanceringstransfusion anvendt til patienter med ektopisk graviditet og alvorligt blodtab, hvilket definerede et blodtab på >30% af det samlede blodvolumen .
ektopisk graviditet blev diagnosticeret baseret på medicinsk historie og billeddannelse. Ved hjælp af databasen var inklusionskriterierne (1) ektopisk graviditet og (2) akut blodtab, der tegner sig for >30% af det samlede blodvolumen, hvilket er en ikke-obligatorisk indikation for transfusionsterapi . Eksklusionskriterierne var (1) brug af lægemidler, der påvirker koagulationsfunktionen; (2) primære blodsygdomme; (3) iskæmisk hjertesygdom; (4) krav til hjerte-lungeredning på grund af alvorligt hæmoragisk chok; eller (5) patienter med samtidig intrauterin graviditet og ektopisk graviditet.
skriftligt informeret samtykke blev opnået fra alle patienter, der var inkluderet i undersøgelsen, og etisk udvalg for det tredje tilknyttede Hospital i Guangksi Medical University godkendte undersøgelsen.
2.2. Gruppering
i undersøgelsesperioden var der 225 patienter med brudt ektopisk graviditet og akut blodtab. Patienterne blev grupperet i henhold til autolog blodtransfusion () og kontroller (inklusive patienter med allogen transfusion og patienter uden transfusion).
hver gruppe blev opdelt i undergrupper baseret på reglen om, at 10% stigning (400 mL) af blodtab blev anset for at være en gruppe: blodtab i N1, N2, N3, N4, N5 og N6 undergrupperne var 1200-1599 mL, 1600-1999 mL, 2000-2399 mL, 2400-2799 mL, 2800-3199 mL og henholdsvis 3200 ml. Grundlaget for udvælgelsen af disse undergrupper var, at patienternes gennemsnitsvægt i den foreliggende undersøgelse var 50 kg, og deres gennemsnitlige blodvolumen var 4000 mL (50 kg til 8% ). Et akut blodtab på 20-30% af blodvolumenet vil resultere i en choktilstand, og blodtransfusionsterapi kan overvejes, hvis der er et akut blodtab på >30% (dvs .1200 mL). Derfor brugte vi et blodtab på 10% af blodvolumenet (dvs.400 mL) til at opdele undergrupperne som ovenfor.
2.3. Kirurgisk tilgang
den kirurgiske tilgang blev anbefalet af den behandlende læge i henhold til patienternes specifikke forhold, og de endelige beslutninger blev truffet af patienterne. De fleste operationer (94,2%) var laparoskopiske operationer; laparotomier blev udført på grund af patienternes vilje eller kritiske tilstand, at øjeblikkelig operation var nødvendig. Læger var mere konservative i perioden januar 2012 til januar 2013, og der var lidt flere laparotomier i denne periode.
debridering af ektopisk graviditet blev udført hos alle patienter. Hvis det blev fundet under operationen, at patienterne havde andre sygdomme, der krævede operation, blev de relevante procedurer udført på samme tid. Derfor modtog nogle patienter også myomektomi/ovariecystektomi/tubal reparation og ortopædisk/bilateral tubal ligering. Operationerne blev ikke udført af den samme kirurg, men alle procedurer blev udført af operatører med kirurgisk kvalifikation.
intravenøs generel anæstesi blev anvendt, og narkotiske stoffer omfattede midasolam, fentanyl, remifentanil, propofol og cisatracuriumbesylat. I den perioperative periode blev der anvendt begrænset væskeoplivning, og den største krystalloide opløsning var natriumlakteret Ringer ‘ s opløsning (Sichuan Kelun Pharmaceutical Co., Ltd. 200/0, 5 og fysiologisk saltvand (Hangjou Minsheng Pharmaceutical Co., Ltd., Kina) blev brugt til væskeudvidelse. Hvis blodtrykket var < 90/60 mmHg, blev vasopressorer såsom efedrin, dopamin og norepinephrin brugt til at opretholde blodtrykket på et normalt niveau.
2.4. Celle bjærgning Transfusion
cellen bjærgning enhed var en autolog-P3000 blod opsving maskine (Beijing Jingjing, Beijing, Kina). Matchende sugerør med dobbelt lumen blev brugt til at hente blodet i bughinden. Det genvundne blod blev blandet med heparin (12.500 U blandet med 500 mL 0,9% natriumchlorid) ved 200 U heparin til 100 mL blod. Blod blev anbragt i centrifugaltanken til centrifugering og vask. Det blev pumpet ind i blodgenvindingsposer, før det blev transfunderet til patienterne. Vaskeopløsningen var 0,9% natriumchlorid, og 1000 mL var normalt nødvendig for at vaske 300 mL røde blodlegemer.
der blev anvendt en restriktiv transfusionsstrategi hos alle patienter. Baseret på retningslinjer for perioperativ transfusion og adjuverende terapi offentliggjort af American Society of Anesthesiologists i 2006 og retningslinjerne for AABB-transfusion i USA i 2012 blev røde blodlegemer infunderet, hvis hæmoglobinniveauer var <60-70 g/l, og transfusion var ikke nødvendig, hvis hæmoglobinniveauer var >100 g/l . For patienter med hæmoglobinniveauer 60-100 g / L blev transfusion udført eller ej bestemt af lægerne i henhold til omfattende faktorer af graden af anæmi, kardiopulmonal dekompensationsfunktion, metabolisk hastighed og alder . Fra juli 2013 blev ICS brugt til patienter med ektopisk graviditet, og dets anvendelse var baseret på anbefaling fra lægen og patienternes vilje.
koagulationsfunktionen blev overvåget i henhold til retningslinjer ved anvendelse af standard laboratoriediagnostiske tests såsom protrombintid (PT), aktiveret partiel tromboplastintid (APTT), trombintid (TT) og fibrinogenniveauer. Blodceller blev analyseret ved hjælp af et Sysmeks ksn-9000 automatiserede hæmatologiske systemer (Sysmeks, Kobe, Japan). En sta-R evolution automatiseret koagulationsanordning (Stago, Paris, Frankrig) blev brugt til at måle koagulationsindekserne.
før enhver operation med mulighed for en transfusion blev patienterne eller deres juridiske repræsentant fuldt ud informeret om muligheden for en transfusion, fordele, risici og alternative muligheder. Patienterne eller deres juridiske repræsentant underskrev et informeret samtykke.
foruden transfusionsterapi modtog patienter med postoperative hæmoglobinniveauer på 60-80 g/L hjælpemetode til intravenøst jerntilskud i cirka 4 dage efter operationen.
2.5. Dataindsamling
PT, APTT, international normaliseret ratio (INR), thrombintid (TT) og fibrinogenniveauer blev indsamlet. Kliniske indikatorer omfattede helbredelseshastighed, ICU-belægningsgrad, klassificering af sårheling, hospitalsindlæggelsesvarighed, driftstid, operationsrelaterede komplikationer (postoperativ infektion og blødning), mængde blodtab, mængde homolog transfusion/autolog transfusion under indlæggelse, transfusionshastighed, bivirkninger transfusionsreaktioner (allergi, purpura, ikke-hæmolytisk feberreaktion, blødning og hæmolyse) og anæmi-relaterede komplikationer (svimmelhed, hjertebanken, brystbesvær og brystsmerter) blev også indsamlet.
beregning af mængden af blodtab omfattede mængden af autologt hentet blod, sugeflasker, summen af intraoperative blodpropper og puder. Beregningen af blodpropper og pads var baseret på empirisk estimering. Operationstiden var fra tidspunktet for kirurgisk snit til tidspunktet for kirurgisk sutur. Patienterne blev betragtet som helbredt, når deres generelle tilstand var god, vitale tegn var normale, og koncentrationen af serum humant choriongonadotropin blev reduceret til normal.
2.6. Opfølgning efter udskrivning
patienterne blev betragtet som helbredt, når deres generelle tilstand var god, med normale vitale tegn, primær heling af de kirurgiske snit og et fald til normale serumniveauer af HCG. Alle patienter skulle have rutinemæssig telefonopfølgning inden for 2 uger efter udskrivning. Patienterne skulle betale et regelmæssigt ambulant besøg for at kontrollere HCG-niveauerne. Normalt bør HCG-niveauerne vise en faldende tendens indtil normal. Hvis HCG-niveauerne fortsætter med at stige i stedet for at falde, og der opdages et unormalt HCG-resultat inden for 2 måneder postoperativt, kræves genophospitalisering til yderligere undersøgelse og behandling. I denne undersøgelse behøver ingen patienter at vende tilbage til hospitalet på grund af unormale HCG-resultater efter udskrivning, og der var ingen patient tabt for opfølgning.
2.7. Statistisk analyse
normalt distribuerede kontinuerlige data blev præsenteret som gennemsnitlig standardafvigelse for kursisterne og analyseret ved hjælp af Student ‘ s-test. Nonnormalt distribuerede kontinuerlige data blev præsenteret som median (interval) og analyseret ved hjælp af Mann–Hvidney-testen (uparrede data) eller parrede signerede rangtest (parrede data). Kategoriske data blev præsenteret som proportioner og analyseret ved hjælp af Chi-kvadratprøven. SPSS20.1 (IBM, Armonk, NY, USA) blev brugt til databehandling og analyse. Tosidede værdier < 0,05 blev betragtet som statistisk signifikante.
3. Resultater
3.1. Karakteristika for patienterne
tabel 1 viser patienternes egenskaber. Alle karakteristika var ens mellem de to grupper undtagen den kirurgiske tilgang (), hvilket skyldtes laparotomimetoden og ikke-autolog transfusion blev foretrukket før 2013.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| NA: Ikke anvendelig. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.2. Operative egenskaber
tabel 2 viser patienternes operative egenskaber. Sammenlignet med kontrolgruppen havde patienter i ICS-gruppen en lidt kortere indlæggelse (), lavere krav til allogene blodprodukter () og højere hæmoglobinniveauer ved udskrivning (). Der var ingen komplikationer eller bivirkninger i de to grupper.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.3. Koagulationsfunktion
tabel 3 viser patientens koagulationsfunktion. Før operationen var thrombintiden højere i ICS-gruppen (). I ICS-gruppen blev hæmoglobin (-6,5%) og trombintid (-3,7%) nedsat efter operationen, mens APTT blev forøget (+4,6%). I kontrolgruppen blev hæmoglobin (-16,8%) nedsat efter operationen, og APTT blev forøget (+2,4%). Efter operationen var hæmoglobinniveauerne højere i ICS-gruppen ().
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| HB: hæmoglobin; PT: protrombintid; APTT: aktiveret partiel tromboplastintid; FIB: fibrinogen; TT: trombintid. decharge. h efter operationen. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.4. Undergruppeanalyse
Tabel 4 præsenterer patienternes egenskaber i henhold til mængden af blodtab. Figur 1 viser, at infusionshastigheden for koagulationskomponenter konstant var højere i kontrolgruppen end i ICS-gruppen på tværs af alle undergrupper med blodtab. Disse data kunne forklare forskellene i koagulationsfunktionerne i henhold til blodtab, som vist i tabel 5. Følgelig var postkirurgisk PT (median, 14,7 versus 13,9 s, ) og INR (median, 1,14 versus 1,07 s, ) højere hos ICS-patienter i undergruppen 1200-1599 mL blodtab. Præ-og postkirurgisk trombintid var højere hos ICS-patienter i undergruppen 2000-2399 mL blodtab (før: median, 16,2 versus 14,1 s, ; efter: median, 16,3 versus 15,2,). I ICS-gruppen viste undergruppen 1200-1599 mL blodtab forbedringer i PT-INR (median, fra 1, 07 til 1, 14,) og APTT (median, fra 33, 7 til 35, 8,) efter transfusion. I kontrolgruppen viste undergruppen 1600-1999 mL blodtab forbedringer i APTT (median, fra 33,2 til 36,2, ) efter transfusion.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| , , og mellem de to pre / post værdier. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Diskussion
med den stigende efterspørgsel efter blodtransfusion er der mangel på allogene blodressourcer. Derudover er der risici ved allogen transfusion, såsom transfusionsreaktioner, infektionssygdomme, øget dødelighed, organdysfunktion og forsinket sårheling . Der er nogle teoretiske bekymringer for brugen af cellebalanceringstransfusion hos patienter med ektopisk graviditet og alvorligt blodtab. Derfor havde den nuværende undersøgelse til formål at observere virkningen af cellebalanceringstransfusion på koagulationsfunktionen og kliniske resultater hos patienter med brudt ektopisk graviditet og alvorligt blodtab. Resultater antyder, at ICS var forbundet med gode kliniske resultater hos patienter med brudt ektopisk graviditet og alvorligt blodtab.
i denne undersøgelse var mængden af blodtab i ICS-gruppen omkring 2300 mL. Der var kun ni patienter, der krævede allogene blodprodukter, der tegner sig for 7,7% af patienterne, og den gennemsnitlige mængde var 400 mL. En patient havde et blodtab på 4000 mL (>90% af det estimerede blodvolumen) og modtog en autolog transfusion på 2500 mL, 400 mL plasmaer og 10 E kryopræcipitat. I denne undersøgelse var blodtab ens mellem de to grupper.
rapporterede, at ved gentagen vask kan cellebalanceringstransfusion føre til mangel på koagulationsfaktorer, hvilket potentielt kan føre til koagulopati og endda alvorlige komplikationer. Rollins et al. rapporterede en patient, der modtog kompleks aortakirurgi under kardiopulmonal bypass: patienten modtog en stor mængde autolog transfusion i operationen og postoperativ koagulopati forekom; patientens tilstand forbedredes efter brug af protamin for at neutralisere heparin.
nordamerikanske og europæiske undersøgelser har vist, at normal blodkoagulation kan opnås efter cellebalanceringstransfusion, hvis koagulationsfaktorerne kan opretholdes på 20-30% af de normale niveauer . Retrospektive og prospektive kohortestudier, der for det meste blev udført hos militære traumepatienter, antydede, at tidlig friskfrosset plasmatransfusion med friskfrosset plasma til pakket røde blodlegemer mellem 1 : 2 og 1 : 1 reducerer 30-dages dødelighed . Beviserne for dette er imidlertid af lav kvalitet, og der mangler potentielle randomiserede forsøg .
bristet ektopisk graviditet er et almindeligt gynækologisk problem, og patienterne lider af hæmoragisk chok på grund af blodtab. Således er nødoperationer nødvendige. Tilstanden hos disse patienter er akut, farlig og alvorlig, og de kræver ofte transfusionsterapi. ICS-transfusion kan bruges ved brud på ektopisk graviditetsblødning, men der er en teoretisk risiko for iatrogen fostervandsemboli . I denne undersøgelse blev der ikke observeret nogen sådan begivenhed. Clark et al. foreslået, at fostervand allerede er til stede i normal graviditet moderblod, og at mængden af fostervand i blodet blev genoprettet efter kejsersnit og var lavere end for selve moderblodet. Et al. rapporterede en undersøgelse af 50 patienter, hvor ICS-transfusion blev brugt til blødning efter kejsersnit; 27 patienter modtog præoperativ lagret autolog transfusion på samme tid. Den maksimale mængde genvundet blod i operationen var 3715 mL, og alle patienter havde ingen transfusionsrelaterede bivirkninger eller komplikationer på grund af iatrogen fostervandsemboli. Det Nationale Institut for klinisk ekspertise (i Storbritannien) havde anbefalet at bruge leukocytudtømningsfilter. Mange tidligere undersøgelser havde bekræftet, at anvendelsen af leukocytudtømningsfilter yderligere kunne reducere niveauet af fostervandskomponenter i det genanvendte blod . Imidlertid kunne leukocytudtømningsfiltrene inducere hypotension; således kan prognosen for patienterne også påvirkes . Derfor bør lægerne være særlig forsigtige. Den specifikke årsag kan være, at fjernelsen af leukocytter resulterede i faldet i cytokinniveauet og stigningen i frigivelsen af vasodilatorstoffer, såsom bradykinin og så videre . En anmeldelse af Tevet et al. tyder stærkt på, at brugen af ICS-transfusion i perinatalperioden var sikker. Ikke desto mindre er der også en teoretisk risiko, når moderens Rhesus er negativ, og fostrets er positiv. I denne undersøgelse var der ingen Rhesus-negative kvinder, der forhindrede enhver analyse af dette punkt. Ralph et al. foreslået, at føtalt blod kan komme ind i moderen under graviditet og fødsel, men at autologt blod indeholdende nogle føtale røde blodlegemer ikke havde nogen signifikant negativ indvirkning på moderen. Når moderblod er Rhesus-negativt, anbefaler retningslinjerne fra British Committee for Standards in Hematology (BCSH), at moderen efter infusion af autologt blod skal modtage en intramuskulær injektion af anti-D immunoglobulin for at forhindre føtal hæmolytisk sygdom .
i denne undersøgelse var alle kliniske resultater ens mellem de to grupper, herunder hærdningshastighed, ICU-belægning, operationsvarighed, sårheling og komplikationer. Indlæggelsesvarigheden var signifikant kortere i ICS-gruppen, hvilket tyder på, at ICS havde gode kliniske resultater. Priuli et al. rapporterede, at i vestafrikanske lande, hvor blodlagre er minimale, førte cellebæringstransfusion til ingen bivirkninger og komplikationer, og at postoperativ bedring var god. Selo-Ojeme og Feyi-Vaboso rapporterede, at der ikke var nogen forskelle i forekomsten af postoperativ feber og postoperativ sårinfektion mellem autolog og allogen blodtransfusion, og at indlæggelsesvarigheden var kortere med ICS. Uchil rapporterede, at brugen af ICS under kejsersnit reducerede kravet om allogen transfusion uden bivirkninger .
denne undersøgelse er ikke uden begrænsninger. Ved beregningen af blodtab var beregningen af blodpropper og bomuldspuder baseret på et empirisk skøn. Valget af den kirurgiske tilgang havde en bias i det tidlige stadium af undersøgelsesperioden, og nogle patienter gennemgik flere procedurer på samme tid, hvilket ville påvirke driftstid og hospitaliseringsdage. I den tidlige fase af undersøgelsesperioden, under indflydelse af det traditionelle koncept, at plasmainfusion til akutte patienter med alvorligt blodtab er nyttigt for at forbedre prognosen, undlod nogle læger strengt at håndhæve indikationerne for plasmatransfusion i den ikke-autologe transfusionsgruppe, hvilket resulterede i unødvendig transfusion og spild af blodprodukter og øgede risikoen for allogen transfusion. Yderligere undersøgelser er stadig nødvendige for at bekræfte sikkerheden og effekten af ICS for patienter med brudt ektopisk graviditet og sever blodtab.
5. Konklusioner
ICS var forbundet med gode kliniske resultater hos patienter med brudt ektopisk graviditet og alvorligt blodtab. Disse resultater giver nogle beviser for håndtering af blodtransfusion hos patienter med ektopisk graviditet og alvorligt blodtab.
interessekonflikter
forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikter vedrørende offentliggørelsen af dette papir.
anerkendelser
denne undersøgelse blev støttet af videnskabs-og teknologifonden i Nanning, Guangsi-provinsen (nr. 20123240).