Abstract
vi præsenterer sagen om en 16-årig pige, der led af gentagne episoder med sammenbrud og bevidsthedstab, som kunne provokeres ved at foretage en strækningsmanøvre omfattende en kombineret åndedræt og nakketorsion. En gennemgang af litteraturen gives om andre tilfælde af såkaldt “stræksynkope”, som ser ud til at være en sjælden form for reflekssynkope, der påvirker patienter i ungdomsårene.
1. Sagshistorie
en 16-årig kvindelig universitetsstuderende præsenterede episoder med pludselig sammenbrud i løbet af de foregående syv uger forbundet med et kort bevidsthedstab, der varede fra tre til otte sekunder. Angrebene opstod kort efter at have vågnet om morgenen og altid fra stående stilling. Familiemedlemmer beskrev hendes udseende som bleg hele vejen igennem. Imidlertid blev hun ikke set for at foretage yderligere rytmiske bevægelser, ændre sit åndedrætsmønster, svede mærkbart, bide tungen eller blive inkontinent. Hun ville hurtigt orienteres bagefter, men kunne ikke huske selve sammenbruddet. Der var ingen signifikant tidligere medicinsk historie, inklusive hypermobilitetssyndrom, hun fik ingen regelmæssig medicin, og ingen af hendes slægtninge var nogensinde blevet påvirket. Generel undersøgelse af det kardiovaskulære, respiratoriske og abdominale system var normalt med en regelmæssig puls ved 80 slag i minuttet, liggende blodtryk på 110/70 mmHg og intet postural fald efter 3 minutters stående. Rutinemæssige blodprøver var normale inklusive fastende blodsukker på 5 mmol / L. Et elektrokardiogram viste normal sinusrytme, en urindip var ikke bemærkelsesværdig, og en rutinemæssig AP-røntgenbillede viste klare lungefelter og en normal hjertekontur. Ved nærmere afhøring blev det tydeligt, at hver episode blev forud for en gabestrækmanøvre, hvorved gaben samtidig blev ledsaget af bøjning, bortførelse og ekstern rotation af begge arme, halsforlængelse med lateral rotation og bukning bagud af hendes bagagerum i en hyperlordose. Tab af bevidsthed ville derefter opstå inden for tre til fire sekunder, og episoden ville fortsætte som ovenfor. Fænomenet kunne derved reproduceres frivilligt, skønt en Gab uden strækning var utilstrækkelig til at fremkalde hendes sammenbrud.
2. Diskussion
synkope induceret ved strækning er et anerkendt, men sjældent rapporteret fænomen hos unge. Til forfatterens viden, der har kun været tretten andre tilfælde beskrevet i litteraturen, og, af disse, flertallet har været unge mænd . Den nøjagtige patofysiologi er imidlertid uklar, og både direkte (vertebral) arteriel kompression og refleksmekanismer er blevet foreslået.
en typisk “strækning”, der omfatter hyperekstension i ryggen, skulderabduktion og nakkeforlængelse, har længe været anset for at omfatte en belastningsfase mod en lukket glottis (eller Valsalva manøvre). Sharpey-Schafer erkendte tilbage i 1965, at en sådan holdning hos “unge mænd, der springer ud af sengen, står på tå og strækker gaben”, kunne provokere tab af bevidsthed . Det er dog værd at bemærke forslaget om, at en gabestrækmanøvre muligvis ikke indeholder en typisk Valsalva-stamme på grund af den relative overvægt af den langsomme maksimale inspiration og udløb af gaben . Ikke desto mindre har patienter, der er ramt af synkope induceret udelukkende ved strækning, såkaldt stræksynkope i ungdomsårene (SSA), beskrevet følelser af lyshovedhed, visuel sløring, occipital hovedpine, depersonalisering og endda d-karrisj-karrisov vu udfældet inden for få sekunder af en strækning, selv uden at gabbe og forud for et ærligt bevidsthedstab . I nogle tilfælde er disse “presyncopale” symptomer afsluttet og et sammenbrud afværget ved at genoptage en bøjning i nakken . Ud over, flere patienter er set at have lejlighedsvise muskeltrækninger, der påvirker hovedet og de øvre lemmer enten før eller under faldet til jorden, og en patient har kun nogensinde lidt korte perioder med ændret bevidsthed snarere end et ærligt bevidsthedstab, der fik langvarig, alligevel mislykket, behandling med antiepileptisk medicin . Sagsserien fra Pelekanos og kolleger erkendte, at en Valsalva-manøvre alene var utilstrækkelig til at inducere patienternes synkope , hvilket er blevet bekræftet i efterfølgende tilfælde, og at samtidig hyperudvidet hovedposition var påkrævet . Faktisk blev det først antaget, at denne holdning forårsagede vridning af det bageste cervikale væv og efterfølgende hindring for blodgennemstrømning i vertebrale arterier og derved forårsager vertebrobasilar iskæmi.
Stursenegger og kolleger rapporterede to mandlige tilfælde af SSA og brugte Doppler-ultralyd over det temporale ben “vindue” til at overvåge blodgennemstrømningen i deres posterior cerebrale arterier (PCAs) under et udvalg af hovedmanøvrer sammen med samtidig armbøjning og skulderhyperabduktion. Kun kombinationen af halsforlængelse og den udstrakte armstilling sås at udfælde en signifikant nedsat blodstrøm med presyncopale symptomer, der blev rapporteret omkring 4 sekunder senere . En forbigående reaktiv hyperæmi blev derefter Set omkring 15 sekunder efter at hovedet blev vendt tilbage til en neutral fremadstilling. Baseline-billeddannelsestest på disse patienter, inklusive MR i hjerne og cervikal rygsøjle, cervikale røntgenbilleder, ekstrakraniel Doppler-ultralyd og angiogram med fire karkateter, var normale. Forsøg på at reproducere strækningstrinnene under angiogrammet var teknisk vanskelige og forladte. Thomas og Thomas beskrev efterfølgende en mandlig sag, der klagede over enten visuelle blink eller sammenbrud forud for strækning, og til hvem de udsatte de samme kombinationer af hoved-og armstilling nævnt ovenfor. Han rapporterede sine visuelle blink inden for fem sekunder efter hyperekstension i nakken og bortførelse/forlængelse af armen. Nedsat blodgennemstrømning i PCAs på transkraniel Doppler blev ligeledes demonstreret sammen med den reaktive hyperæmi og takykardi 15 sekunder efter genoptagelse af en neutral hovedposition. Elektroencefalografi og elektrokardiografi blev også udført under disse episoder: lav amplitude-komplekser blev set under strækningen, i overensstemmelse med en Valsalva-manøvre, og opbremsning af EEG-rytmerne i theta-området faldt sammen med hans symptomer 5 sekunder senere. Hvis bevidsthedstab fulgte, blev der tidligere og mere markant opbremsning af EEG i deltområdet set kun to sekunder efter strækning, og disse mønstre er i overensstemmelse med den uspecifikke delta/theta-opbremsning registreret andetsteds under tilt table-inducerede synkopale episoder, som sandsynligvis afspejler udbredt cerebral dysfunktion. Der er ingen kommentarer om hjertefrekvensen i løbet af denne tid, og intra-arteriel blodtryksanalyse blev ikke udført. Igen var baseline hjerne MR, ekstrakraniel Doppler ultralyd, EKG, EEG (vågne og sove) og tilt table test alle normale. Også normalt var deres reaktion på en carotis sinusmassage, som antyder, at selve hoveddrejningsmanøvren ikke mekanisk stimulerede en overfølsom carotis baroreceptor. Under alle omstændigheder bør nedsat blodgennemstrømning i den vertebrobasilære cirkulation alene hos unge patienter med normale intrakranielle kar, ellers ikke nødvendigvis udfælde et bevidsthedstab og indebærer en mere global cerebral hypoperfusion.
forslaget om, at SSA udelukkende opstod gennem en dysfunktion i den bageste cirkulation, blev derfor udfordret efter offentliggørelsen af yderligere tilfælde, hvor EEG-videotelemetri, intraarteriel blodtryksmåling og transkraniel Doppler af mellem cerebral arterie (MCA) strømning blev registreret hos tre patienter . Mod slutningen af en strækning, men ikke en isoleret Valsalva, blev sinus takykardi gentagne gange set ledsaget af en systemisk hypotension og MCA diastolisk strømningsstop. To af patienterne oplevede et fuldstændigt tab af bevidsthed og den tredje en nedsat bevidsthed, hvor EEG samtidig demonstrerede generaliserede langsomme bølger i hver. Det blev således foreslået, at SSA er en unik form for refleks synkope med takykardi og systemisk hypotension, i modsætning til vasovagal synkope og carotis sinus overfølsomhed, hvor hypotension ledsages af bradykardi.
Sammenfattende er den sande prævalens af stræksynkope ukendt, men den unge overvægt af rapporterede tilfælde kan antyde, at det er et fænomen, der er begrænset til de unge. Patienter kan derfor præsentere for praktiserende læger, akutafdelinger og både pædiatriske og voksne neurologiske tjenester med deres episoder med sammenbrud. Bortset fra et tilfælde , hvor blodtryksresponserne var unormale under en Valsalva-manøvre (selvom de ikke var tilstrækkelige til at inducere synkope alene), er batteriet af neurologiske og hjerteundersøgelser mellem angreb stort set ikke bemærkelsesværdigt . Skelnen fra tidsmæssige anfald kan være vanskelig, hvis der opstår ændrede bevidsthedstilstande, som bemærket i et tilfælde ovenfor, men “ictal” EEG viste ingen epileptiform aktivitet . Nøglen, som altid, er i historien med hver episode forud for, undertiden forsætligt, af en strækningshandling. Når vores patient blev rådet til at undgå den provokerende manøvre, ophørte hendes blackouts.
interessekonflikt
forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikt med hensyn til offentliggørelsen af dette papir.
forfatterens bidrag
Barritt udførte litteratursøgning og gennemgang af litteraturen og udarbejdede papiret. Bridget MacDonald instruerede ledelsen af det kliniske tilfælde og leverede kritisk vurdering af papiret til indsendelse.