Blodtryk og hjertesvigt

Hypertension (HTN) påvirker en betydelig del af befolkningen over hele verden, mere end 7,5 millioner dødsfald om året kan tilskrives HTN , og HTN er den vigtigste bidragyder til dødelighed og sygelighed. Personer med højt blodtryk (BP) er mere modtagelige for iskæmisk hjertesygdom, og undersøgelsens resultater har vist, at disse patienter kan have en seks gange større risiko for myokardieinfarkt . HTN er også forbundet med forekomsten af atrieflimren og ventrikulære arytmier . Blandt dem, der deltog i Framingham Heart Study og ikke havde historier om HTN og kardiovaskulær (CV) sygdom (n = 6859), var risikoen for at udvikle CV-sygdom hos personer med bps-kur 130/85 mmHg næsten tredobbelt den for deltagere med BPs < 120/80 mmHg . Derudover eksisterer diabetes og dyslipidæmi ofte sammen med HTN , hvilket yderligere øger risikoen for CV-sygdom.

resultaterne fra forskellige forsøg har vist en sammenhæng mellem langvarig HTN og hjertesvigt (HF). En metaanalyse af 23 BP-sænkende forsøg viste, at 28,9% af patienterne udviklede HF, hvilket udgjorde 8,5 hændelser pr .1000 patienter. Af individerne i Framingham Heart Study – kohorten havde 91% af deltagerne med HF en tidligere diagnose af HTN, og sammenlignet med de normotensive individer havde de mandlige og kvindelige patienter med HTN henholdsvis 2-og 3 gange øgede risici for at udvikle HF . Desuden var de populationsrelaterede risici ved HF henholdsvis 39 og 59% for de mandlige og kvindelige deltagere, og risikoen var endnu højere for de ældre individer , hvor HF kunne tilskrives forhøjet BP hos op til 68% af patienterne .

kronisk HTN forårsager strukturelle og funktionelle ændringer i hjertet, der i sidste ende fører til HF, hvilket yderligere øger dødelighed og sygelighed. Selvom behandling af højt BP intensivt forhindrer og vender myokardieændringer hos patienter med risiko for HF, er det udfordrende at definere det optimale BP-mål for patienter med etableret HF, fordi beviserne er inkonsekvente og knappe. I denne korte gennemgang, vi sigter mod at give et indblik i patofysiologien ved hypertensiv hjertesygdom og at opsummere de nuværende beviser vedrørende BP-kontrol i forebyggelse og behandling af HF.

Patofysiologi af hypertensiv hjertesygdom

høj BP øger den venstre ventrikulære (LV) efterbelastning og perifer vaskulær modstand, og langvarig eksponering for en øget belastning fører til tryk – og volumenmedieret LV-strukturel ombygning . Ventrikulær hypertrofi er en indledende kompensationsmekanisme som reaktion på den kroniske trykoverbelastning, der bevarer hjertets output og forsinker hjertesvigt. Imidlertid vil den ombyggede venstre ventrikel sandsynligvis dekompensere, og HF kan udvikle sig som en konsekvens af øget LV-stivhed og tilstedeværelsen af diastolisk dysfunktion .

diastolisk dysfunktion er en af de første ændringer, der observeres i et hjerte, der har været udsat for en øget belastning. Som reaktion på LV-enddiastoliske trykforhøjelser bliver venstre ventrikel hypertrofieret og mere stiv, og yderligere ændringer induceres af neurohormonale veje aktiveret af BP-stigningen . Ventrikulær hypertrofi kan opdeles i enten koncentrisk eller ekscentrisk hypertrofi ved relativ vægtykkelse. Koncentrisk hypertrofi (RVT > 0,42) er forbundet med en stigning i tykkelsen af LV-væggen, mens ekscentrisk hypertrofi (rvtkr 0,42 er defineret ved dilatation af LV-kammeret . En langvarig trykoverbelastning er mere tilbøjelig til at udvikle sig til koncentrisk hypertrofi, mens en volumenoverbelastning er forbundet med ekscentrisk hypertrofi. Ved kronisk HTN, som involverer både tryk-og volumenoverbelastning, kan LV-hypertrofi være koncentrisk eller ekscentrisk, og disse typer er forbundet med HF med henholdsvis en konserveret udstødningsfraktion (HFpEF) og HF med en reduceret udstødningsfraktion (HFrEF). Demografiske faktorer påvirker ventriklens respons; derfor er sorte patienter mere tilbøjelige end hvide patienter til at have koncentriske reaktioner , og kvindelige og ældre patienter er mere tilbøjelige til koncentriske ændringer . Patienter med isoleret systolisk HTN og dem med højere systolisk BPs (SBPs) og ambulant BPs er også mere tilbøjelige til at udvise koncentrisk hypertrofi . Comorbide tilstande kan også påvirke mønstre af hypertrofi. For eksempel er patienter med diabetes mere tilbøjelige til koncentriske ændringer , mens patienter med koronararteriesygdom og dem, der er overvægtige, er mere tilbøjelige til at udvise ekscentrisk ombygning . Desuden inducerer aktivering af neurohormonale veje, herunder renin-angiotensinsystemet og det sympatiske nervesystem , og ekstracellulære matricsændringer ændringer i den ventrikulære masse og dimension .

hypertensiv HF manifesterer sig primært som diastolisk dysfunktion efterfulgt af koncentrisk eller ekscentrisk LV-hypertrofi. Diastolisk dysfunktion øger LV-påfyldningstrykket og venstre atrial (LA) volumen, hvilket igen øger lungearterietrykket .

vejen fra LV hypertrofi til åbenlys HF er kompleks og uklar. De fleste patienter med koncentrisk hypertrofi udvikler HFpEF, men på trods af fraværet af en historie med myokardieinfarkt kan nogle udvikle sig til HFrEF. Udviklingen af HFpEF synes at være forbundet med ændringer i den ekstracellulære matrice, der forårsager progressiv fibrose i myokardiet og efterfølgende en stigning i LV-stivhed . Det er også muligt, at patienter med ekscentrisk LV hypertrofi vil udvikle sig til enten HFpEF eller HFrEF. Ændringerne i hjertet forårsaget af HTN blev kategoriseret over 25 år siden, som følger: grad I: asymptomatiske patienter uden LV hypertrofi, men med LV diastolisk dysfunktion; grad II: asymptomatiske eller mildt symptomatiske patienter med LV hypertrofi; grad III: klinisk HF med en bevaret udstødningsfraktion (EF); og grad IV: udvidet kardiomyopati eller HFrEF.

prognose for patienter med venstre ventrikulær hypertrofi

hjerte strukturelle ændringer er for det meste forårsaget af en kronisk stigning i BP, og de er markører for præklinisk eller asymptomatisk CV-sygdom . Tilstedeværelsen af et LV-stammemønster, det vil sige LV-hypertrofi, på et 12-bly elektrokardiogram er en uafhængig forudsigelse for CV-resultatet . Resultaterne fra todimensionel ekkokardiografi antyder, at LV-hypertrofi er en signifikant forudsigelse for dødelighed . Framingham Heart Study ‘s resultater viste, at forekomsten af CV-hændelser var signifikant højere blandt patienterne med et LV-masseindeks (LVMI) > 125 g/m2 end blandt patienterne med normale LVMI’ er . Ventrikulær hypertrofi er også en vigtig forudsigelse for slagtilfælde og nyreresultater . Ekkokardiografi kan også detektere diastolisk dysfunktion, og det giver information om kammergeometri og systolisk funktion. Tredimensionel ekkokardiografi og magnetisk resonansafbildning giver mere pålidelige målinger af ventrikulær geometri og funktion, men mindre bevis er tilgængelig med hensyn til patienters prognoser .

lungeødem

patienter med langvarig HTN er mere følsomme over for ændringer i tryk, volumen og sympatisk tone . Selvom dekompenseret HF normalt betragtes som en volumenoverbelastet tilstand fremkaldt af dårlig systolisk funktion, er det overskydende volumen muligvis ikke altid nødvendigt for en patient at præsentere med HF hos dem med LV hypertrofi og diastolisk dysfunktion. Den reducerede overholdelse af ventrikel og systemisk vaskulatur hos patienter med hypertensive HF resulterer i unormale ventrikulære-vaskulære interaktioner . Den for tidlige tilbagevenden af aortapulsbølger øger modstanden mod den ventrikulære udstrømning, hvilket igen forhindrer den pulmonale venøse strømning mod hjertet . Følgelig kan små ændringer i forbelastning, afterload eller sympatisk tone yderligere øge LV-påfyldningstrykket og derved forstyrre den pulmonale kapillære blodgasbarriere, hvilket fører til flash lungeødem .

Hypertensive akut HF opstår, når ugunstige forhold resulterer i en volumenfordeling og et skift fra splanchnic og perifer vaskulatur til lungecirkulationen. Denne ventrikulære-vaskulære frakobling manifesterer sig som en hurtig indtræden af lungeødem hos patienter med LV-hypertrofi og diastolisk dysfunktion. Selvom intravenøse diuretika er det første valg til behandling af akut HF med volumenoverbelastning (klasse I), bør reduktion af forbelastning og efterbelastning ved hjælp af vasodilatorer (klasse IIA, LOE B) også overvejes, da volumenoverbelastning muligvis ikke er involveret i den kliniske overbelastning hos nogle patienter . Resterende lungestop fortsætter hos 30-40% af patienterne efter hospitalsbehandling , hvilket tyder på, at relativt euvolemiske patienter kræver tilstrækkelige diagnoser og behandling af lungeødem.

prævalens af hypertension blandt patienter med hjertesvigt

forekomsten af HTN som en Hf-etiologi varierer geografisk og tidsmæssigt (tabel 1). Resultaterne fra den koreanske hjertesvigt (KorHF) undersøgelse, der rekrutterede 3200 patienter med HF fra 2004 til 2009, viste, at 36,7% af patienterne havde hypertensive HF . For nylig viste resultaterne fra den koreanske undersøgelse af akut hjertesvigt (KorAHF), der inkluderede 5625 patienter fra 2011 til 2014, at kun 4% af patienterne havde HF forårsaget af HTN . Op til 30% af patienterne i det nationale register for akut dekompenseret hjertesvigt (ADHÆR) havde en hypertensiv etiologi, og dette var mere udbredt blandt patienter med normal EFs . Resultaterne fra undersøgelser af andre store dedikerede HF-registre har vist, at HTN var den primære årsag til HF hos 11-23% af patienterne .

tabel 1 sammenligning af dedikerede hjertesvigtregistre

i modsætning hertil er tilstedeværelsen af HTN som en comorbid tilstand hos patienter med HF blevet mere udtalt over tid. Resultaterne fra undersøgelser af korhf-og KorAHF-registre viste, at forekomsten af HTN steg fra 47 Til 59% over 10 år . Resultaterne fra en undersøgelse af ADHEREN viste, at 69% af patienterne med HFrEFs og 77% af patienterne med hfpefs havde forhøjet bps . Den hyppige sameksistens mellem HTN og HF observeres på tværs af alle regioner. Faktisk blev 55,4% af patienterne i den asiatiske pludselige hjertedød i Hjertesvigtregistret og 65,6% af patienterne i European Society of Cardiology Heart Failure Long-Term registry diagnosticeret med HTN og HF. Forsikringskrav data fra USA tyder på, at HTN var den mest almindeligt forekommende kliniske tilstand blandt Medicare-modtagere med HF .

om HTN er en årsag eller en bidragyder til udviklingen af HF er ikke klart. Selvom en BP-forhøjelse alene muligvis ikke er tilstrækkelig til at udløse HF, øger det risikoen for, at CV-sygdomme udvikler sig til HF. For eksempel kan aktiveringen af neurohormonale veje induceret af en vedvarende BP-forhøjelse ud over LV-hypertrofi føre til ugunstige modifikationer af postinfarkt ventrikulær remodeling, hvilket gør hjertet sårbart over for udviklingen af HF efter et myokardieinfarkt . Faktorer, herunder en øget efterbelastning, reduceret arteriel overholdelse og manglen på et respons på vasodilatorer, påvirker også hjerteproduktionen i forbindelse med HF .

forebyggelse af blodtryk og hjertesvigt

der opstår to problemer vedrørende HF ved behandling af HTN. Den første er strengt at kontrollere høj BP for at forhindre strukturel ombygning og udvikling af HF. Tilstedeværelsen af en J-kurve sammenhæng mellem BP og CV resultater har været længe debatteret, men beviser har været kontroversiel . Den nuværende konsensus er, at streng kontrol for det meste er gavnlig for hypertensive patienter med lav CV-risiko, mens risikoen for CV-resultat stiger hos patienter med høj risiko for koronar hjertesygdom . For nylig viste resultaterne fra det systoliske Blodtryksinterventionsforsøg (SPRINT), som vurderede rollen som intensiv HTN-behandling på et sammensat resultat, der omfattede HF, at et mål SBP < 120 mmHg var forbundet med en 38% relativ risikoreduktion i HF . BP-sænkning hos patienter med ventrikulær hypertrofi kan forsinke yderligere ombygning og reducere forekomsten af HF . LV-hypertrofi induceret af HTN er ikke ensrettet, og en regression af LV-masse er blevet observeret efter den farmakologiske behandling af forhøjet BP . Forbedringer i LV-hypertrofi har også været forbundet med reducerede risici for CV-hændelser, herunder CV-død, myokardieinfarkt og slagtilfælde .

det er vigtigt at identificere patienter med øget risiko for at udvikle hypertensiv HF for at muliggøre opmærksom overvågning og begynde rettidig behandling. LA-forstørrelse i fravær af mitralventilsygdom kan være en markør for diastolisk dysfunktion; dette er blevet demonstreret ved korrelationen mellem LA-volumen og natriuretiske peptidniveauer hos asymptomatiske patienter med bevaret systolisk funktion . Biomarkører såsom urinsyre, metalloproteinaser og natriuretiske peptider kan også forudsige udviklingen af HF hos patienter med HTN . Patienter med HTN og en høj klinisk risiko for HF skal screenes regelmæssigt for diastolisk dysfunktion eller LV-hypertrofi for at forhindre progression til avanceret sygdom.

HTN-behandling er afhængig af mange klasser af lægemidler, herunder ACE-hæmmere/angiotensinreceptorblokkere (ARB ‘er), betablokkere, calciumkanalblokkere (CCB’ er) og diuretika. En metaanalyse af randomiserede kliniske forsøg, der analyserede HF som et resultat, viste signifikante reduktioner i de nye Hf-satser i forbindelse med alle disse klasser af lægemidler, bortset fra ARB ‘ er, hvilket kan have været en konsekvens af det lille antal undersøgte forsøg. Resultaterne fra head-to-head sammenligninger af de forskellige lægemiddelklasser har vist, at CCB ‘er synes at være ringere til at forhindre HF sammenlignet med ACE-hæmmere/ARB’ er, betablokkere og diuretika; CCB ‘ ernes mindreværd skyldtes dog stort set forskelle i brugen af samtidig medicin . Diuretika, som i vid udstrækning anvendes til behandling af HTN, men ikke ofte anvendes til patienter med HF , reducerede også den nye debut HF-sats sammenlignet med placebo, hvilket antyder, at reduktion af BP i sig selv sandsynligvis er den vigtigste faktor i hf-forebyggelse. For hver 10 mmHg-reduktion i SBP falder HF-satsen med 12%. I øjeblikket anbefales ingen specifik klasse af lægemidler til forebyggelse af HF hos patienter med HTN, og patienter bør behandles i henhold til retningslinjerne .

behandling af hypertension hos patienter med hjertesvigt: J-curve-fænomenet

det andet spørgsmål vedrørende HF og HTN styrer høj BP hos etablerede HF-patienter. Behandling af høj BP er mere kompliceret hos patienter med etableret HF, men det er fortsat vigtigt med hensyn til HF-progression og patienters prognoser. Da alle medikamenter, der har gunstige virkninger på HF-resultater, til en vis grad sænker BP, kan vi antage, at der findes et tæt forhold mellem BP og HF-resultater. Data, der beskriver den optimale BP hos patienter med HF, er imidlertid begrænsede og modstridende. Resultaterne fra Optimer-HF (organiseret Program til initiering af livreddende behandling hos indlagte patienter med hjertesvigt) forsøg antydede, at BP-forhøjelser hos patienter med HF var forbundet med lavere dødelighed på hospitalet . En metaanalyse af 8000 patienter med kronisk HF bekræftede også en tendens til bedre resultater hos patienter med højere BPs . Resultater fra COPERNICUS (Carvedilol prospektiv randomiseret kumulativ overlevelse) og CHARM (Candesartan ved hjertesvigt: Vurdering af reduktion i dødelighed og sygelighed) forsøg viste, at fordelene ved disse behandlinger fortsatte, uanset patientens BP, men den statistiske signifikans af fundene var marginal blandt patienter med lavere BPs . Endelig viser paradigmet (prospektiv sammenligning af angiotensinreceptor-neprilysinhæmmer (ARNI) med en ACE-hæmmer til bestemmelse af virkningen på Global dødelighed og morbiditet ved hjertesvigt) undersøgelsesresultater, at skønt fordelen ved sacubitril/valsartan i forhold til Enalapril stadig var tydelig hos patienter med SBP < 120 mmHg, var det signifikant mere nedsat end dem med SBP-120 mmHg . Resultaterne af en nylig prospektiv kohortestudie har imidlertid vist, at et højere SBP, diastolisk BP og pulstryk var forbundet med højere bivirkninger blandt patienter med hændelse HF .

forholdet mellem BP og Hf-prognosen er ikke nødvendigvis altid lineær. En J-kurve, der ligner den, der beskriver forholdet mellem BP og CV-resultater, er blevet indikeret gentagne gange hos patienter med HTN . Resultaterne fra en undersøgelse af KorAHF-registreringsdatabasen viste , at der var et omvendt J-kurveforhold mellem behandlingen af BP og resultaterne af patienter, der blev indlagt på hospitalet for HF, og at risikoen for dødelighed og tilbagetagelse steg ved lav og høj BPs med lignende tendenser for patienter med HFrEFs og HFpEFs (Fig. 1).

afvejningen mellem ordination af passende doser af retningslinjeret medicinsk behandling og opretholdelse af en lavere BP-tærskel er et problem, som mange læger støder på i daglig praksis. Fordelene ved behandling i forhold til resultaterne skal afvejes mod de bivirkninger, der induceres af lavere BPs. Selvom medicin med overlevelsesfordele forbliver effektive inden for lavere BP-tærskler, er der ingen endelige beviser, der understøtter intensiv BP-behandling. Den nuværende evidens tyder på, at alle patienter med HF skal modtage tredobbelt behandling bestående af ACE-hæmmere eller ARB ‘ er, betablokkere og diuretika, med doserne justeret for at opretholde en passende BP, og hvis en patient forbliver hypertensiv, kan tiasidlignende diuretika tilsættes . Baseret på de tilgængelige beviser anbefaler Korean Society of Hypertension ‘ s retningslinjer en optimal BP, der er tæt på 130/80 mmHg, når man behandler patienter med etableret HF .