inkluderede plejetjenester var ret sammenlignelige inden for specifikke forhold. På tværs af initiativerne ved hjælp af en samlet betalingsmodel for samme tilstand var de inkluderede plejetjenester ens, uanset land. For eksempel moderskabsinitiativer fra USA. (Horisont Blå Kors, Arkansas Payment Improvement Initiative), ny Sjælland (førende Moderskabspleje) og England (bundtet betaling af Moderskabsvej) omfattede alle prænatale, Natale og postnatale tjenester. Det samme gælder for initiativer med fokus på total ledartroplastik (TJA).
alle TJA-initiativer omfattede selve operationen, protesen og plejeydelser efter udledning inklusive genindlæggelser og komplikationer. I Sverige omfattede Orthochoice også et presurgisk besøg, hvilket ikke var tilfældet i de andre TJA-modeller. Ud over, inkluderede plejetjenester for de fleste bundter var begrænset til en enkelt plejesektor, med undtagelse af Englands langtidspleje bundtet betalingsmodel, som omfattede både sundhedspleje og social pleje. Generelt var der ingen forebyggende tjenester inkluderet i bundterne.
Definition af episode varierede mellem forholdene. Bundtede betalingsmodeller med fokus på en kronisk tilstand definerede generelt en plejeepisode som en kalenderperiode. For eksempel i begge diabetesplejebundter (Holland og Danmark) er en plejeepisode 365 dage. Bundter, der dækker en procedure eller behandling, såsom en total ledudskiftning (TJR) definerede deres episode af pleje som sygdomsperioden eller plejecyklussen. I TJR-bundterne omfattede denne episode en præoperativ periode, en indlæggelsesperiode og en postudladningsperiode, hvor længden af disse perioder varierer. TJA-bundter varierer meget i, hvordan de kvantificerer episoder: i BPCI-modellen maksimeres perioden efter udledning til 180 dage; i den svenske model var denne periode to år med en forlængelse til fem år, hvis der opstod en komplikation inden for de første to år.
både retrospektive og potentielle bundtede betalingsmodeller blev anvendt. Betalere og udbydere vælger mellem to hovedstrategier for betalingsstrøm, nemlig 1) en prospektivt fastlagt pris, der betales som en betaling til den ansvarlige enhed; eller 2) forudgående FFS-betalinger til individuelle udbydere inden for episoden med en efterfølgende afstemningsperiode. Blandt de undersøgte bundtede betalingsinitiativer anvendte 10 initiativer en retrospektiv bundtet betalingsmodel, mens 12 valgte en potentiel bundtet betalingsmodel. Et initiativ (BPCI) omfattede både retrospektive og potentielle betalingsmodeller.
Risikodelingsegenskaber, risikojusteringsmetoder, distribution og forbindelse med kvalitet blev ikke beskrevet godt i mange initiativer. Blandt forskningsdokumenterne og rapporterne om bundtede betalingsinitiativer blev risikodelingsegenskaberne, risikojusteringsmetoder og fordeling af løn for de inkluderede plejetjenester ikke beskrevet eller kun kort beskrevet.
Hvad viser empiriske beviser om virkningen af bundtede betalingsmodeller?
ca.halvdelen af de samlede betalingsinitiativer blev evalueret empirisk. I alt, vi hentede 35 papirer, der evaluerede 11 bundtede betalingsinitiativer. Så vidt vi ved, de 12 yderligere initiativer i vores undersøgelse har ikke genereret offentligt tilgængelige empiriske beviser for deres indvirkning på kvaliteten af pleje og medicinske udgifter. De fleste undersøgelser var på de amerikanske bundtede betalingsmodeller, hvoraf BPCI oftest blev evalueret. Alle undersøgelser havde et observationsdesign, og de mest anvendte metoder var før – og eftermåling uden en kontrolgruppe eller forskel-i-forskel-tilgang (dvs.før – og eftermåling med en kontrolgruppe). Af 35 hentede papirer, 32 rapporterede effekter af den bundtede betalingsmodel på kvaliteten af plejen; 32 rapporterede virkningerne af den bundtede betalingsmodel på medicinske udgifter; og ingen papirer rapporterede virkningerne af betalingsmodellen på tilgængeligheden.
de fleste undersøgelser rapporterede positive (omkostningsbesparende) effekter af bundtede betalingsmodeller på medicinske udgifter. Tyve af de 32 undersøgelser, der evaluerede virkningerne af den medfølgende betalingsmodel på medicinske udgifter, rapporterede lavere medicinske udgifter og/eller udgiftsvækst sammenlignet med deres kontrolgruppe. Effekten varierede meget mellem undersøgelser. For eksempel gav Sveriges bundtede betalingsmodel for total hofte-og total knæudskiftning et fald på 34 procent i de samlede gennemsnitlige medicinske udgifter, mens et amerikansk initiativ rettet mod kronisk obstruktiv lungesygdom hos Medicare-patienter rapporterede en omkostningsbesparelse på 4,3 procent sammenlignet med bpci-målpriser.5 Det eneste initiativ, hvor en stigning i medicinske udgifter blev observeret, var den hollandske bundtede betalingsmodel for diabetesbehandling. Inden for denne model steg de samlede medicinske udgifter i de første to år.6 evalueringer af langtidseffekter af den hollandske diabetesbundne betalingsmodel er ikke tilgængelige.
atten undersøgelser rapporterede positive effekter på kvaliteten af plejen, mens to undersøgelser rapporterede negative effekter. Blandt de 32 papirer, der rapporterede om effekten af initiativet på kvaliteten af pleje, rapporterede 18 samlede (små) positive effekter på kvaliteten af plejeforanstaltninger, mens der i 12 undersøgelser ikke blev påvist nogen (signifikante) kvalitetsforbedringer. Nogle af disse 12 undersøgelser havde blandede resultater: nogle kvalitetsforanstaltninger var lidt positive, mens andre var uændrede. To af undersøgelserne rapporterede negative virkninger på kvaliteten af den leverede pleje.
både proces-og resultatmål blev inkluderet i alle undersøgelser. Mange af procesforanstaltningerne var fokuseret på overholdelse af retningslinjer, som procentdelen af patienter, der fik nødvendige kontrol. Der blev ikke fundet forskelle i effekten på proces-eller resultatmål. Hvis der blev rapporteret om positive effekter, blev det for det meste observeret i både proces-og resultatmål.
patientoplevelser blev ikke regelmæssigt evalueret inden for de opnåede studier. Patientoplevelser blev sjældent målt i de 35 studier. En undersøgelse rapporterede en større sandsynlighed for at anbefale kirurgen inden for den bundtede betalingsgruppe (94,4%) sammenlignet med den samlede gennemsnitlige procentdel (76.0%).7
udstilling 3 præsenterer udvalgte resultater fra undersøgelserne, der viser, hvordan bundtede betalingsmodeller påvirkede kvaliteten af pleje og omkostninger. (For yderligere resultater af hvert af de 23 initiativer, se tillæg.)