Diskoidní meniskus je vrozená varianta kolenního kloubu, který zahrnuje morfologické a strukturální deformace, s potenciální menisku nestability. Diskoidní meniskus byl poprvé hlášen v roce 1889 Youngem po pitvě mrtvoly. Diskoidní laterální meniskus (DLM) je běžně pozorován, s přibližnou incidencí v rozmezí od 0.4% až 17%, zatímco diskoidní mediální meniskus je zřídka detekován, s incidencí 0, 06% až 0, 3% . Vyšší prevalence byla hlášena u asijských populací (10-15%) než u západních populací (3-5%). Bilaterální postižení je pozorováno u 15-25% pacientů s DLM . Nicméně, Ahn et al. zkoumali pomocí magnetické rezonance (MRI) recenze kontralaterální kolena u pacientů s jednostrannou symptomatickou DLM, který se podrobil artroskopické operaci a uvádí, že 97% pacientů došlo k úplné nebo neúplné DLM, i když studie populace byl omezen na mladé Asijské mužských pacientů. Je tedy obtížné potvrdit skutečný výskyt DLM kvůli velkému počtu asymptomatických případů a omezením diagnostické přesnosti.
DLM je náchylná k trhání, protože jeho morfologické a strukturální vlastnosti, což vede k manifestaci příznaků, jako je bolest, štěkat, nebo omezené rozšíření, které běžně rozvíjet v reakci na periferní sítnice . Současný preferovaný způsob léčby symptomatických pacientů s DLM je menisku změnu tvaru s nebo bez menisku opravy, spíše než totální nebo subtotální meniskektomie, protože ta vede ke zhoršení boční přihrádka . Pro úspěšnou léčbu je nutné důkladné pochopení DLM a předoperační plánování pomocí MRI je pro chirurgy zásadní . Tento přehled tedy shrnuje současné znalosti o anatomii, klasifikaci, klinických rysech, zobrazovacích studiích a léčbě DLM; komentujeme také naši preferovanou léčebnou strategii.
Anatomii
normální meniskus tvoří v 8. týdnu a dosahuje zralé anatomické morfologie v 14. týdnu vývoje plodu . Smillie předpokládal, že diskoidní tvar se může vyvinout v důsledku selhání absorpce vnitřní části menisku ve vyvíjejícím se embryu. Jeho teorie však byla vyvrácena, protože diskoidní morfologie nebyla detekována u lidských nebo zvířecích embryí a byl pozorován pouze normální vývoj menisků . Na diskoidní meniskus může být vrozená anomálie; tato teorie je podporována tím, že zprávy o výskytu diskoidní meniskus u dvojčat a studie podávání zpráv o rodinné dědictví varianta . Celý meniskus má cévní zásobení při narození, zatímco centrální třetina menisku se stává avaskulární o 10 let jako cévní zásobení ustupuje během zrání .
normální boční meniskus má kruhový tvar, s průměrnou tloušťkou 4,5 mm a šířkou 11 mm a pokrývá téměř 70% laterální tibiální plošiny . Boční meniskus vykazuje větší exkurzi než mediální meniskus s ohledem na rozsah pohybu, protože je nespojitě připojen ke kloubní kapsli . Na posterolaterální upevnění boční meniskus, popliteomeniscal fascikly, konkrétně posterosuperior a anteroinferior fascikly, připojení zadního rohu laterálního menisku, aby se podkolenní šlachy, které tvoří podkolenní přestávce místo meniscocapsular tkáně. Zadní část laterální meniskus je připojen relativně pevně, tyto přílohy jsou rozšířeny o přední (Humphrey) a zadní (Wrisberg) meniscofemoral vazy, běh přední a zadní na zadní křížový vaz, respektive.
Morfologicky DLM má zvýšené tloušťky, zvětšený povrch a sníženou periferní prokrvení ve srovnání s normální boční meniskus . S ohledem na ultrastrukturu DLM je pozorována heterogenní a dezorganizovaná obvodová síť kolagenu snížený počet kolagenových vláken . Vzhledem k morfologickým a ultrastrukturálním abnormalitám je DLM náchylný k trhání . Nedávný případ zprávy popsal regeneraci po menisku přebudování DLM, což naznačuje, že DLM může být deformován kompenzovat nestabilitu nebo strukturální abnormality .
klasifikace
Watanabe et al. nejprve navrhl klasifikaci pro DLM v roce 1969 na základě artroskopického vzhledu. Klasifikovali DLM jako úplný, neúplný a Wrisberg DLM podle stupně pokrytí laterální tibiální plošiny a přítomnosti normálního zadního připevnění. Kompletní DLM (typ I) označuje blokový meniskus pokrývající celou tibiální plošinu s normálním zadním připevněním. Neúplný DLM (typ II) se týká semilunárního menisku, který pokrývá až 80% tibiální plošiny s normálním zadním připevněním. Wrisberg typ DLM (typ III) je více běžně tvarované, ale je nestabilní ve srovnání s normální meniskus, protože postrádá obvyklé zadní příloh (koronární vazu nebo popliteomeniscal fascikly) a má zadní meniscofemoral vazu (Wrisberg vazu). Předpokládá se, že hypermobilita na zadním rohu U DLM typu Wrisberg může vyvolat „syndrom prasknutí kolena“, když je koleno ve vysunuté poloze . Několik studií však uvádí, že DLM typu Wribserg nebyl v jejich případových kohortách identifikován, a Ahn et al. navrhl, že DLM typu Wrisberg se může vyvinout v důsledku nestability kvůli perifernímu oddělení. Diskuse týkající se skutečné přítomnosti nebo etiologie (traumatické nebo inherentní) typu Wrisberg DLM stále zůstává. Ačkoli klasifikace Watanabe je nejčastěji používanou klasifikací, skutečná užitečnost tohoto klasifikačního systému pro chirurgické rozhodování nebo plánování zůstává poněkud sporná.
v roce 2004 Klingele et al. popsal novou klasifikaci, která se zaměřila na periferní okraj stabilitu, a DLM byl klasifikován podle morfologie, periferní okraj stabilitu, a přítomnost nebo nepřítomnost menisku slzy založené na artroskopické nálezy.
Ahn et al. navrhované MRI-based klasifikace, ve které DLM byl klasifikován do čtyř kategorií (žádný posun, anterocentral posun, posterocentral posun, a centrální posun) na základě konceptu „menisku shift“ z periferní sítnice DLM. Oni hlásili, že menisku posun byl spojen s periferní podélné slzy, které vyvinula vpředu nebo vzadu, což má za následek roztrhané menisku fragment, který posunul volně. Oni také souvisí čtyř kategorií v MRI se slzným míst v artroskopické nálezy a ukázaly, že anterocentral, posterocentral, a centrální DLM posuny byly spojeny s podélnou slzy v meniscocapsular křižovatce přední roh a zadní roh a posterolaterální rohu ztrátu, respektive (Obr. 1). Klasifikace MRI poskytuje chirurgům doplňkové a užitečné informace pro vhodné chirurgické plánování a rozhodování.
Magnetická rezonance klasifikace diskoidní laterální meniskus (DLM) na základě periferní sítnice. Žádný posun, b anterocentral řazení odpovídající podélnou trhlinu v zadní roh, c posterocentral řazení odpovídající podélnou trhlinu v přední roh, a d centrální přesouvá odpovídající posterolaterální rohu ztráty
Klinické rysy
stabilní DLM je mimochodem zjištěna u pacientů s asymptomatickou nebo jemné klinických projevů, jako je klepnutím na tlačítko . Protože pacienti se stabilním DLM se mohou stát symptomatickými při zákeřném nástupu, protože DLM je náchylný k roztržení, je nutné pečlivé sériové vyšetření . Nestabilní DLM je spojena s klasickými příznaky praskání nebo praskání s bolestí, výpotkem, ustupováním nebo zamykáním. Při fyzickém vyšetření může pacient vykazovat výpotek, nedostatek prodloužení terminálu,anterolaterální vyboulení při plné flexi, pozitivní mcmurrayův test nebo citlivost kloubů. Děti mladší než kolem 10 let mají tendenci se projevovat spontánním přerušovaným štěkáním a neschopností dosáhnout úplného prodloužení, zatímco dospělí se mohou projevit bolestí a mechanickými příznaky . U pacientů s podezřením na DLM je vyšetření a sériové sledování kontralaterálního kolena důležité z důvodu vyššího bilaterálního výskytu . Nedávná studie zjistila, že pacienti s DLM trhat mají riziko rozvoje stejného onemocnění v kontralaterální koleno . Celková citlivost klinického vyšetření pro diagnostiku DLM se pohybuje od 29% do 93%, v závislosti na zkušenostech a znalostech zkoušejícího; proto jsou nutné další zobrazovací studie .
Zobrazovací studie
Plain radiografie
Pacientů s DLM často vykazují normální prostý radiografie zjištění, ale může také ukázat jemné nepřímé známky; tak, radiologie je považován za doplňkové modality pro diagnostiku DLM. Nepřímé známky DLM patří rozšíření boční společných prostor, kvadratura laterální femorální kondyl, baňkování laterální tibiální plateau, laterální tibiální eminence hypoplazie, výška-lýtkové hlavu, a condylar mezní znamení . Nedávné studie ukázaly, že condylar cut-off podepsat na tunelu-pohled radiografie má vysokou specificitu, což naznačuje jeho diagnostický nástroj pro kompletní DLM u dětí a dospívajících . Kromě toho Kim et al. hlášeny významné asociace mezi menisku slzu kontralaterální koleno a přítomnost jednoho nebo více než dva nepřímé známky na běžný rentgenový snímek.
MR
MRI je důležitý diagnostický nástroj, doplněk klinické rysy DLM a užitečná metoda pro diagnostiku DLM a pro posouzení periferní sítnice ve DLM. Samato et al. navrhovaná kritéria včetně poměr minimální menisku šířka maximální šířka holenní na koronální rovině o více než 20% a poměr součtu šířky oba boční rohy do menisku průměr v sagitální rovině více než 75%, pro přesnější diagnostiku DLM na MRI. Minimální šířka > 15 mm v koronální rovině a tři nebo více 5-mm po sobě jdoucích sagitální řezy ukazuje kontinuitu mezi přední a zadní rohy laterálního menisku jsou také sugestivní diagnostická kritéria pro přítomnost DLM .
MRI může také poskytnout informace o menisku látky, menisku slzu, a přítomnost doprovodných osteochondritis dissecans. MRI nálezy, jako jsou změny signálu uvnitř menisku látky a parameniscal edém byly popsány jako nepřímé znamení menisku slzu u pacientů se symptomatickou DLM . Menisku deformace, jako je abnormální infolding nebo zborcení a menisku řazení, jsou cenné ukazatele pro periferní sítnice DLM . V tomto ohledu Ahn et al. navrhované MRI klasifikace DLM pro poskytování informací pro chirurgické plánování s ohledem na směr menisku řazení na základě periferní sítnice DLM v případech menisku opravy. Horizontální slzy jsou běžně pozorovány v DLM nejen u starších pacientů, ale také u dětí, protože z charakteristických křehké struktury DLM; přítomnost horizontální slzy je o jako dárky se může rozšířit na periferii . Je však obtížné potvrdit nestabilitu DLM na MRI kvůli dynamickým vlastnostem DLM s periferním oddělením a neúplným DLM napodobujícím normální meniskus. Tak, MRI by neměl být považován za výrazně lepší pro diagnostiku DLM porovnání s klinickým vyšetřením, zejména s ohledem na významné rozdíly v citlivosti pro detekci DLM mezi oběma metodami (MRI, 39.8%; klinické vyšetření, 88.9%) . Tyto způsoby by měly být použity současně k podpoře rozhodování o léčbě pacientů s DLM.
Artroskopie
Artroskopie může být nutné potvrdit diagnózu DLM u symptomatických pacientů s periferní sítnice nebo nestability, i když slzy a DLM nejsou viditelné na MRI vyšetření.
léčba
rozhodování
princip léčby pacientů s DLM je jednoduchý; asymptomatičtí pacienti s náhodně zjištěna DLM vyžadují non-operativní léčba s pravidelným následovat-up, zatímco symptomatických pacientů s DLM může potřebovat chirurgickou léčbou, jako je artroskopické částečná meniskektomie s nebo bez menisku opravy, a subtotální nebo totální meniskektomie. Jemné příznaky, jako je prasknutí, zůstávají v debatě, zda se mají okamžitě opravit nebo počkat, až se vyvinou významné příznaky . Předchozí recenzní články o DLM naznačily, že přichytávání kolena bez dalších příznaků by mohlo počkat, až se stav stane výrazně symptomatickým, protože koleno se mohlo přizpůsobit anatomii DLM. Domníváme se však, že chirurgická indikace by měla záviset na věku pacientů s DLM. Děti s mechanickými příznaky, jako je praskání a kliknutí, často mají kompletní DLM, který je náchylný k trhání. Proto je nutné pečlivé a důkladné vyhodnocení, protože DLM s periferními slzami je často detekován během artroskopie u pediatrických pacientů s úplným DLM, který má pouze prasknutí. Mezitím, starší pacienti představují mírné cvakání nebo praskání bez bolesti nebo zablokování příznaky mají obvykle neúplné DLM; tak blízko, postupujte-up je požadováno, spíše než operace, protože mají přizpůsobený ke kolenům s příponou DLM. Pokud se však u některých pacientů vyskytnou příznaky bolesti nebo zablokování, je nutná chirurgická intervence (obr. 2).
Léčba algoritmus pro pacienty s diskoidní laterální meniskus na náš autor je instituce
Chirurgická léčba
Totální meniskektomie byla historicky považována za léčbu volby u symptomatických DLM aby se zabránilo riziku vlastní anomálie ve zbytku menisku tkáně . Studie však uvádějí, že resekce menisku vede k vysokému riziku osteoartrózy laterálního kompartmentu a špatným klinickým výsledkům . Vzhledem k povaze meniskální funkce by cílem plánování léčby mělo být co nejvíce zachovat tkáň menisku.
Částečná meniskektomie, označované jako změnu tvaru menisku, meniscoplasty, nebo saucerization, je v současné době upřednostňován jako léčba volby u pacientů se symptomatickou stabilní DLM . Cílem této techniky je zajistit, aby DLM měl normální velikost a tvar, aby zajistil odpovídající funkci menisku bez opětovného roztržení. Šířka zbývajícího periferního okraje DLM je důležitým problémem při částečné meniscektomii; studie doporučily různé pokyny, které jako dostatečnou šířku naznačují 4-5 mm a 6-8 mm . Existují obavy, že se ve zbytkové meniskální tkáni může vyvinout náraz nebo opětovné slzy . Naopak, Yamasaki a kol. bylo zjištěno, že zbývající obvodový okraj o šířce menší než 5 mm vedl k degenerativním změnám. Dále, Kinugasa et al. hlásil, že oprava DLM bez částečné meniscektomie vykazovala dobré klinické výsledky bez opětovného roztržení při 2letém sledování. Tak, tam nadále žádný jasný konsensus ohledně míry periferní okraj zachování a co anatomická reference by měly být považovány za při artroskopické částečná meniskektomie. Nedávno, Kim a kol. navrhl, že hlavního žebra z menisku by měla být považována za referenční bod pro zbývající periferní ráfku v parciální meniskektomie u pacientů s kompletní DLM; je totožná s naší praxí v oblasti referenční (Obr. 3). Částečná meniscektomie může být provedena pomocí jednodílných nebo kusových technik . Kromě artroskopických nástrojů jsou nůžky duhovky užitečné pro resekci a ořezávání přední a střední části DLM (obr. 3) .
Při provádění částečná meniskektomie pro změnu tvaru menisku u pacientů s diskoidní laterální meniskus (DLM), hlavního žebra z mediální meniskus je považován za referenční pro zbývající periferní okraj DLM (a). Kromě artroskopické nástroje, iris nůžky jsou užitečné pro když vyřezávám a oříznutí přední a střední části DLM (b, c)
Menisku opravy, je nezbytné u pacientů s nestabilní DLM v důsledku periferní sítnice během artroskopie, nicméně oprava je chirurgicky náročné, zvláště když chirurgové nečekaně čelit periferní sítnice. Chirurgické plánování a příprava jsou tedy nezbytné při léčbě pacientů s DLM; klasifikace navržená Ahn et al. poskytuje užitečné informace chirurgům pro předpovídání periferního oddělení DLM na MRI. Naše preferované technické perly, které jsou založeny na klasifikaci navržené Ahn et al., jsou následující : naším preferovaným principem pro opravu DLM je (1) Nejprve redukce, (2) přetvoření DLM s odkazem na střední část mediálního menisku a nakonec (3) Oprava. Občas, menisku morfologie je zkreslené kvůli menisku řazení; to znamená, 1-stitch stehy se používají pro snížení případů s posterocentral nebo centrální přesouvá před částečná meniskektomie. Pokud je posterolaterální rohová ztráta DLM značná a redukce pomocí sondy není možná, je neochotně zvažována subtotální meniscektomie. Po dokončení částečné meniscektomie se provede Oprava periferní slzy stehem. Posterolaterální portál se používá v případech vyžadujících vyšetření nebo opravu zadního rohu. Všechny opravy se provádějí pomocí absorbovatelných stehů č. 0 polydioxanonu (PDS) (Ethicon, Somerville, NJ) s intervalem stehu přibližně 3-4 mm. Techniky šití jsou stanoveny na základě umístění a rozsahu periferních slz s ohledem na přístupnost a šikovnost. Opravit trhliny v přední roh do hlavního žebra, upravený mimo-v šicí technika se provádí pomocí šití hák (Linvatec, Largo, FL) s spinální jehlu s předinstalovaným Č. 0 Maxon (covidien, aelia, Mansfield, MA, USA) vytáhnout stehy (Obr. 4) . Opravy slzy do hlavního žebra na posterolaterální rohu, upravený dovnitř-ven šicí technika se provádí pomocí zóna-specifické kanyly a double-rameno jehly . Opravy slzy v posterolaterální rohu do zadního rohu, modifikovaný všechny-uvnitř šicí technika se provádí pomocí šicí háček přes posterolaterální portál (Obr. 5) . Meniskální opravy i v nejvíce zadní zóně a popliteální zóně lze dosáhnout modifikovanou technikou all-inside stehu pomocí posterolaterálního portálu. Po operaci byly berle použity pro nesení bez hmotnosti po dobu 4 týdnů a částečné ložisko po dobu dalších 4 týdnů. Také rozsah pohybu se postupně zvyšoval 2 dny po operaci s ortézou a dosáhl 120° flexe kolena o 8 týdnů. Běh byl povolen 3 měsíce po operaci a klečení bylo vyloučeno po dobu 6 měsíců. Na 5-6 měsíců po operaci, vrátit se do sportu bylo dovoleno, když výtěžnost síla a neuromuskulární koordinace byla potvrzena, i když jsme opatrně nedoporučujeme provádět vysoce-dopad sportovní aktivity s ohledem na vysoké riziko re-trhat a vyhýbání se slzou v asymptomatické kontralaterální koleno s příponou DLM.
Artroskopické prohlédnout zaznamenané při léčbě posterocentral typ řazení kompletní diskoidní laterální meniskus (DLM) na levé koleno, 10-letá dívka. Roztrhané kompletní DLM byl přesouvá do posterocentrally během koleno flexe vzhledem k podélné natržení předního rohu (a, b První, redukce byla provedena v němž stehy byly umístěny pomocí upraveného venku-v technice (c, d); částečná meniskektomie DLM pak byla provedena s odkazem na hlavního žebra na mediální meniskus, následovala menisku opravy pomocí upravené venku-v technika s pěti stehy (e)
Artroskopické zobrazit zaznamenané v průběhu léčby anterocentral typ řazení kompletní diskoidní laterální meniskus (DLM) na pravé koleno 12-letou dívku. Snížení roztrhaného DLM bylo možné pomocí artroskopické sondy (a, b). Částečná meniscektomie byla provedena s prostředním tělem mediálního menisku jako referenčním bodem (c). Jako podélnou trhlinu v zadní roh vede k nestabilitě (d, e), menisku opravy pomocí upravené všechny-uvnitř technika šití hák byla provedena k dosažení stabilizace (e–h)
Menisku transplantaci aloštěpu může být považováno za léčbu volby u symptomatických pacientů po subtotální nebo totální meniskektomie DLM a někteří autoři popsali dobré klinické výsledky ; dlouhodobé studie jsou však nutné pro stanovení trvanlivosti výsledků.
Klinické výsledky
Studie uvádí příznivé klinické výsledky po oba parciální a subtotální meniskektomie u pacientů s DLM při krátkodobém, středně-a dlouho-term follow-up; nicméně, degenerativní změny byly zaznamenány v subtotální meniskektomie . Proto bylo nedávno hlášeno několik systematických přehledů o léčbě DLM . Lee a kol. provedl systematický přehled dlouhodobých chirurgických výsledků DLM v roce 2017, včetně 11 studií zahrnujících 422 případů DLM. Souhrnná studie v systematický přehled součástí artroskopické částečná meniskektomie s/bez menisku opravy, subtotální meniskektomie, a totální meniskektomie s minimálně 5,5 letech sledování. Ve většině zahrnutých studií byly prokázány dobré klinické výsledky s mírným zúžením kloubního prostoru v laterálním kompartmentu bez středně závažných nebo závažných změn . V roce 2017 Smuin et al. provedl systematický přehled částečné versus celkové meniscektomie symptomatického DLM během krátkodobého a dlouhodobého sledování. Pooperační klinické výsledky byly analyzovány pomocí Ikeuchi systém třídění a klasifikovány jako vynikající (plný rozsah pohybu, ne koleno štěkat, a ne bolest), dobrý (málo časté bolesti s námahou a plný rozsah pohybu), spravedlivé (mírné bolesti, koleno štěkat na pohybu, a plný rozsah pohybu), nebo špatné (konstantní bolest a/nebo opakující se blokování kolena). Čtyři studie zahrnuté pro kvantitativní syntézu krátkodobých výsledků (sledování < 4 roky) ukázaly, že 221 z 293 kolen (75.3%) prokázal vynikající Ikeuchi výsledky v parciální meniskektomie skupiny, podobné těm v totální meniskektomie group (49 65 kolena, 75.4%) . Nicméně, pět studií, které zahrnovaly posouzení dlouhodobých výsledků (follow-up ≥4 let) ukázal, že 277 517 kolena (53.6%) v parciální meniskektomie skupiny prokázal vynikající Ikeuchi výsledky, které se výrazně lišily od celkových meniskektomie skupiny (70 183 kolena, 38.2%) (P < .001) . Lee a kol. provedl systematický přehled a metaanalýzu klinických a radiografických výsledků částečné versus celkové meniscektomie u pacientů se symptomatickým DLM. Zahrnovaly osm studií a zjistil, že významně vyšší podíl případů s normální chrupavky stav nebo mírný chondral opotřebení (stupeň 0 nebo 1 Potrubí a Hoover klasifikace) pro parciální meniskektomie, než pro totální meniskektomie (228 261 vs. 94 169 , odds ratio 9.08; P < .001) . Klinické výsledky však byly mezi oběma skupinami podobné . Na základě klinických a radiologických výsledků nedávné systematické hodnocení, částečná meniskektomie by měla být první volbou léčby u pacientů se symptomatickou DLM.
Prognostické faktory
nedávný systematický přehled uvádí, že starší věk při operaci, delší follow-up období, a subtotální nebo totální meniskektomie byly rizikové faktory pro degenerativní změny po chirurgické léčbě DLM . Další nedávný článek recenze na DLM uvádí, že mladší pacienti jsou více pravděpodobné, že k dosažení uspokojivé klinické výsledky a že ve srovnání s parciální meniskektomie, subtotální nebo totální meniskektomie vedlo ke zvýšení kontaktního tlaku na chrupavce, což vede k degenerativních změn . Navíc, korelace a logistické regresní analýzy byly identifikovány následující prognostické faktory: (1) re-slza je spojena s mladším věkem a otevřené růstové ploténky ; (2) vyšší Lysholm knee score souvisí s kratší dobou trvání symptomů před operací a větší varus zarovnání, stejně jako věk < 10 let ; (3) degenerativní změny v bočním prostoru jsou spojeny s vyšší věk , vysoký index tělesné hmotnosti (BMI ≥30 kg/m2) , subtotální meniskektomie (vs. částečná meniskektomie s nebo bez opravy) , a další menisku slzu typy (vs. horizontální slza) ; (4) předoperační menisku řazení je rizikovým faktorem pro snížení zbývající menisku šířka, představuje potenciální riziko pro degenerativní změny (Tabulka 1).