Behandlung von Schmerzen bei chronischer Pankreatitis

Mit Darwin L. Conwell, MD, MS, und Timothy B. Gardner, MD, MS

Schmerz ist der häufigste Bericht bei chronischer Pankreatitis (CP), und es ist oft schwerwiegend, was zu nachteiligen Auswirkungen auf die Lebensqualität führt, erklärte Darwin L. Conwell, MD, MS, auf dem Weltkongress für Gastroenterologie 2017.1. Schmerzen „können konstant oder intermittierend sein“, sagte Dr. Conwell gegenüber Practical Pain Management (PPM). Dr. Conwell ist Direktor für Gastroenterologie, Hepatologie und Ernährung sowie Floyd Beman Chair für Gastroenterologie am Wexner Medical Center der Ohio State University in Columbus.

Die Prävalenz von CP liegt laut den National Institutes of Health bei etwa 50 pro 100.000,2 und obwohl es viele Behandlungsmöglichkeiten für CP-Schmerzen gibt, ist das Ansprechen auf die Therapie oft unvorhersehbar, inkonsistent und unzureichend, bemerkte Dr. Conwell. Als Schmerzspezialisten und andere Ärzte sind sich bewusst,, das Suchtpotenzial für Opioid-Schmerzmittel wirft ein weiteres Problem, mit Dr. Conwell schätzt das Risiko auf 20%.

CP-Schmerz verstehen

CP präsentiert sich oft als komplexes, mehrstufiges neuropathisches Schmerzsyndrom, sagte Dr. Conwell. Schmerzniveaus beeinflussen die:

• Hirnrinde, mit kortikaler Reorganisation und zentraler Sensibilisierung (Hyperalgesie und Allodynie)
• Spinal / Peripher, mit DRG und Rückenmarksüberempfindlichkeit
• Intrapankreatisch, mit neuropathischem Mechanismus und Nozizeption.3

Die meisten Patienten mit CP, die in Tertiärzentren gesehen wurden, haben extrapankreatische Schmerzquellen, erklärte Dr. Conwell. In seiner eigenen Studie mit 23 Patienten zeigten die Ergebnisse der differentiellen neuroaxialen Blockade, dass 5 oder 22% viszerale Schmerzen hatten, während 78% oder 18 nicht viszerale Schmerzen hatten. Von diesen erlebten 11 zentrale Schmerzen, 4 somatosensorische Schmerzen und 3 gemischte Schmerzen.4

Bei Patienten mit CP kann die absteigende inhibitorische Schmerzmodulation beeinträchtigt sein, sagte Dr. Conwell. Als Ergebnis stellte er fest, dass die Behandlung Schmerzmodulation von supraspinalen Strukturen und ZNS-Sensibilisierung umfassen sollte.

Behandlung & die Schmerzmanagementsequenz

Zu den Standardbehandlungsoptionen gehören: Propoxyphen mit Paracetamol, Tramadol, Antioxidantien, trizyklischen Antidepressiva, SSRS, kombinierten Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmern, Pankreasenzymen (PERT) und Octreotid.1

Nach Feststellung der CP-Diagnose rät Dr. Conwell den Ärzten, dem Patienten gegebenenfalls zunächst mitzuteilen, mit dem Rauchen aufzuhören und den Alkoholkonsum einzustellen. Nicht-narkotisches Management ist der nächste Schritt, mit Optionen wie;

• Zusatzstoffe wie Pregabalin
• Antioxidantien
• Tramadol
• Unbeschichtetes PERT
• Pankreasruhe (NJ) oder TPN)

Als nächstes können narkotische Analgetika eine Option sein, einschließlich:

• Opiate
• Schmerztherapie Beratung
• Entgiftung oder Entwöhnung narkotische Dosis.

Schmerzcharakterisierung ist entscheidend, sagt er, mit quantitativen Sensortests und Nervenblockade (CPB oder DNB). Für die Kanalmorphologie, an der der große Kanal beteiligt ist, sind die Optionen endoskopische oder chirurgische Therapie oder thorakoskopische Splanchnikektomie.

Bei kleinen Kanalerkrankungen kann eine aggressivere medizinische Therapie zusammen mit einer Überweisung zur Schmerzbehandlung, einer Zöliakie-Plexus-Blockade oder Medikamentenstudien versucht werden. Wenn diese Ansätze fehlschlagen, können sich Ärzte der thorakoskopischen Splanchnikektomie oder Pankreatektomie zuwenden. „Wenn Sie eine kleine Kanalerkrankung haben, ist es viel schwieriger“, zu behandeln und zu diagnostizieren, sagte Dr. Conwell PPM.

Dr. Conwell empfiehlt auch ein multidisziplinäres Team, einschließlich eines Hausarztes, Spezialisten für Schmerztherapie, Psychologen, Gastroenterologen und Radiologen, kann entscheidend sein, um den CP-Patienten zu behandeln. „Die Krankheit wird sich im Laufe der Zeit ändern“, erklärte er. Es muss eine Überwachung durchgeführt werden, um ein erhöhtes Risiko für Diabetes, Bauchspeicheldrüsenkrebs, metabolische Knochenerkrankungen und Hüftfrakturen festzustellen. Die Risiken seien real, sagte er. Patienten sind auch einem Risiko für Opioidabhängigkeit ausgesetzt und müssen langfristig verfolgt werden.

Patienten mit CP und hartnäckigen Schmerzen können an ein Pankreaszentrum, Dr. Conwell sagte, unter Hinweis auf die Bauchspeicheldrüse Centers of Excellence von der National Pancreas Foundation als optimale Wahl bezeichnet.

Expertenperspektive

Die wichtigste Information über PC sowohl für den PCP als auch für den Schmerzspezialisten ist, dass „es eine fortschreitende, sehr schwächende, im Allgemeinen unaufhörliche Krankheit ist“, sagte Timothy B. Gardner, MD, MS, Programmdirektor des Gastroenterologie- und Hepatologie-Fellowship-Programms und außerordentlicher Professor für Medizin an der Geisel School of Medicine in Dartmouth. Er überprüfte Dr. Conwells Präsentation für PPM.

„Die Idee einer Lösung mit einer Intervention kann oft bei Rückenschmerzen oder anderen Erkrankungen gesehen werden, wird aber bei CP nicht der Fall sein“, sagte er zu PPM. Und er weist darauf hin, dass es eine unheilbare Krankheit sein kann.

„Patienten werden oft als Drogensuchende oder Süchtige bezeichnet“, sagte Dr. Gardner, „und das ist überhaupt nicht der Fall.“ Der Schmerz kann intensiv sein, aber „die einzige Heilung, die wir haben, ist Pankreatektomie … und das ist voller Komplikationen.“

Auch er befürwortet Änderungen des Lebensstils von Patienten, räumt jedoch ein, dass ein Arzt „alles tun muss, um Opiate zu vermeiden, aber bei vielen dieser Patienten müssen Sie Opiate verwenden.“

Drs. Conwell und Gardner berichteten keine Offenlegungen.

1. Weltkongress für Gastroenterologie auf der ACG 2017, Oktober 17, Orlando.

2. Nationale Pankreas-Stiftung. Über chronische Pankreatitis.“ https://pancreasfoundation.org/patient-information/chronic-pancreatitis/. Zugriff Oktober 18, 2017.

3. Demir, DH et al. Schmerzmechanismen bei chronischer Pankreatitis: eines Meisters und seines Feuers. Landenbecks Arch Surg. Februar 2011. Erhältlich bei: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3026929/. Zugriff am 19.Oktober 2017.

4. Conwell, DL et al. Rolle der differentiellen neuroaxialen Blockade bei der Bewertung und Behandlung von Schmerzen bei chronischer Pankreatitis. Amer J von Gastroent. Februar 2011. Verfügbar unter: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0002927000022528, Zugriff Oktober 19, 2017.