Um Patienten mit mechanischer Beatmung die bestmögliche Versorgung zu bieten, müssen diese Patienten so schnell wie möglich von der mechanischen Beatmung befreit werden. Laut Carl Haas, MLS, LRT, RRT, RRT-ACCS, FAARC ist der beste Weg, um sicherzustellen, dass dies geschieht, die speziell für diesen Bereich der Praxis entwickelten Protokolle zu befolgen. Er teilt seine Empfehlungen für Entwöhnungsprotokolle für Beatmungsgeräte mit.
Mehrere CPGs
„Protokolle sind so detailliert geschrieben, dass verschiedene Kliniker mit unterschiedlichem klinischem Fachwissen zu derselben Entscheidung für dasselbe klinische Szenario gelangen“, erklärte Haas, der als Bildungs- und Forschungsdirektor für erwachsene Atemwegserkrankungen bei Michigan Medicine in Ann Arbor tätig ist und eine Reihe von Artikeln über mechanische Beatmung in Peer-Review-Zeitschriften veröffentlicht hat. „Die Details und Regeln eines Protokolls basieren auf den Ergebnissen der klinischen Forschung, die auf ein gutes Ergebnis hindeuten, wenn diese Regel befolgt wird.“
Er betont, dass diese Regeln auch dynamisch sind und neue Beweise in den Vordergrund treten.
Im Falle der Entwöhnung von Beatmungsgeräten gibt es laut Haas Protokolle, die von nichtärztlichen Gesundheitsdienstleistern verwaltet werden, seit den späten 1990er Jahren und wurden als Best Practice seit der Veröffentlichung einer Clinical Practice Guideline (CPG) im Jahr 2001 vorgeschlagen.
„Seitdem haben mehrere CPGs das Konzept eines Beatmungsbefreiungsprotokolls unterstützt, zuletzt das ATS / ACCP 2017 CPG zur Befreiung von der mechanischen Beatmung bei kritisch kranken Erwachsenen“, sagte Haas.
Das CPG überprüfte 17 klinische Studien, in denen Beatmungsbefreiungsprotokolle mit keinem Protokoll verglichen wurden, und berichtete über eine 25-stündige Verkürzung der Beatmungsdauer von durchschnittlich fünf Tagen sowie eine eintägige Verkürzung der Intensivaufenthaltsdauer. Es wurde jedoch kein Gesamtunterschied in der Mortalität beobachtet.
The right stuff
Haas ist der Ansicht, dass RTs die richtigen Kliniker sind, um die Versorgung über Absetzprotokolle für Beatmungsgeräte zu gewährleisten, da sie die Kliniker sind, die normalerweise am Krankenbett von Patienten mit mechanischer Beatmung sitzen.
„Wenn sich der Grund für die mechanische Beatmung umkehrt, sollte der Patient so schnell wie klinisch möglich durch den Befreiungsprozess bewegt werden“, sagte er. „Die Praktizierenden am Krankenbett sollten in der Lage sein, diesen Prozess ohne unnötige Verzögerung zu erleichtern, z. B. darauf zu warten, dass ein Arzt eine Seite liest oder beantwortet und jeden Schritt des Befreiungsprozesses anordnet.“
Da die Verwaltung des Protokolls Änderungen an den Beatmungsgeräteeinstellungen umfasst, glaubt er, dass RTs die sichersten Kliniker sind, um es ebenfalls zu implementieren. Er betont aber auch, dass der Therapeut eng mit der Krankenschwester am Krankenbett des Patienten zusammenarbeiten muss, um die verschiedenen Komponenten der Versorgung zu koordinieren, insbesondere die Sedierungsanforderungen und den Zeitpunkt der Spontanatmungsversuche (SBT).
„Ebenso wichtig ist die Kommunikation mit dem gesamten Team am Krankenbett, um sicherzustellen, dass jeder über den Fortschritt des Patienten oder den aktuellen Status in Bezug auf den Fortschritt seines Beatmungsgeräts informiert ist“, sagte Haas.
Haas bietet diese Empfehlungen RTs an, die sicherstellen möchten, dass ihre Einrichtungen Best Practices im Bereich der Entwöhnung von Beatmungsgeräten befolgen –
| Ausgabe | Best-Practice-Beschreibung | Bedeutung |
| Tägliche Beurteilung des Befreiungspotentials | Mindestens täglich sollte eine Beurteilung durchgeführt werden, um festzustellen, ob der Patient die Kriterien erfüllt, um im Befreiungsprozess voranzukommen. Die Kriterien können sein: nachweis der Umkehrung der zugrunde liegenden Ursache des Atemversagens, ausreichende Sauerstoffversorgung bei PEEP < 8 und FiO2 < 0,50, hämodynamische Stabilität und Fähigkeit, eine Inspirationsanstrengung einzuleiten. | Mehr als 70% der Patienten werden nach ihrer ersten SBT erfolgreich befreit, was darauf hindeutet, dass es wichtig ist, den frühesten Zeitpunkt für die Durchführung der SBT zu ermitteln |
| SBT | Sobald die Befreiungskriterien erfüllt sind, sollte ein Spontanatmungsversuch (SBT) durchgeführt werden, bevor festgestellt wird, ob eine Extubation auftreten kann. Im Allgemeinen sollte die SBT 30-120 Minuten dauern. | Mehrere Studien haben gezeigt, dass die SBT der Test sein sollte, um festzustellen, ob ein Patient bereit ist, ohne Hilfe zu atmen. |
| Verknüpfung von SAT und SBT | Die Pflege sollte einem Sedierungsprotokoll folgen. Therapeuten sollten die SBT durchführen, während sich der Patient einer Sedation Awakening Trial (SAT) unterzieht. | Die Durchführung der SBT bei minimaler Sedierung des Patienten wurde mit verbesserten Ergebnissen, einschließlich einer verringerten Mortalität, in Verbindung gebracht. |
| SBT-Versagen | Wenn der Patient die SBT nicht besteht, sollte er im Allgemeinen wieder auf die vorherigen Einstellungen oder ein angenehmes Druckniveau gesetzt und am folgenden Tag auf sein Befreiungspotenzial überprüft werden. | Wenn Patienten erklärt haben, dass sie nicht bereit sind, befreit zu werden, kann ein weiteres Drücken ihre Atemwege übermäßig belasten und die Befreiung verzögern oder die Dauer der invasiven Beatmung verlängern. |
| Manschettenlecktest vor der Extubation | Vor der Extubation sollte bei Erwachsenen, die die Extubationskriterien erfüllt haben UND als hohes Risiko für einen Stridor (PES) nach der Extubation gelten (z. B. traumatische Intubation, Intubation > 6 Tage, großer Endotrachealtubus, weiblich, Reintubation nach einer ungeplanten Extubation), ein Manschettenlecktest durchgeführt werden. Bei unzureichender Leckage (fehlgeschlagener Test) wird empfohlen, systemische Steroide mindestens 4 Stunden vor der Extubation zu verabreichen. Ein wiederholter Manschettenlecktest vor der Extubation ist nicht erforderlich. | Patienten mit PES haben ein erhöhtes Risiko für eine Reintubation, was wiederum mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität verbunden ist. Die Identifizierung dieser Patienten ist wichtig, damit sie vor der Extubation behandelt werden können. Auf der anderen Seite ist der Manschettenlecktest mit einer signifikanten Anzahl von verbunden falsch negative (d. H. Test aufgrund fehlender Leckage fehlschlagen, aber kein PES haben), was die Extubation unnötig verzögern könnte. Der Test sollte Patienten mit hohem PES-Risiko vorbehalten und nicht bei allen Patienten durchgeführt werden. |
| Prophylaktische NIV nach Extubation | Bei Patienten, die für > 24 Stunden beatmet wurden und eine SBT bestehen UND ein hohes Risiko für ein Extubationsversagen haben (z. B. Patienten mit Hyperkarbie, COPD, CHF oder anderen Komorbiditäten), wenden Sie nach der Extubation eine vorbeugende NIV an. Es wird empfohlen, NIV unmittelbar nach der Extubation anzuwenden, um Ergebnisvorteile zu erzielen. | Patienten, die eine SBT zufriedenstellend vertragen und nach einer Extubation eine Reintubation benötigen, haben ein erhöhtes Risiko für Komplikationen, einschließlich einer erhöhten Mortalität. Die Anwendung von präventivem NIV bei diesen Hochrisikopatienten, insbesondere bei COPD, ist mit einem relativen Anstieg des Extubationserfolgs um 14% und einer relativen Verringerung der Mortalität auf der Intensivstation um 63% verbunden. |
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Schauen Sie sich den Webcast Mechanical Ventilation: Liberation and Long-Term an. Über den Webcast:
Patienten, die über einen längeren Zeitraum mechanisch beatmet werden müssen, benötigen möglicherweise einzigartige Strategien für eine effektive Beatmung und optimale Befreiung vom mechanischen Beatmungsgerät. Der Referent wird Schlüsselbegriffe im Zusammenhang mit der langfristigen mechanischen Beatmung und der Befreiung von der mechanischen Beatmung definieren sowie effektive Entwöhnungstechniken und Strategien für eine effektive Patientenversorgung diskutieren. Dieser Webcast ist für 1.0 CRCE zugelassen.
Gefördert durch ein uneingeschränktes Bildungsstipendium von Medtronic.
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Heather Willden ist die Kommunikationsmanagerin für die AARC, wo sie strategische Inhalte für den Verband und Atemtherapeuten überall entwickelt. Verbinde dich mit ihr über Öffentlichkeitsarbeit und Geschichten auf Twitter oder LinkedIn. Wenn sie nicht arbeitet, können Sie Podcasts mit ihrem Mann machen, neue Wanderwege erkunden, fotografieren und Zeit mit ihrer Familie verbringen.