a lehető legjobb ellátás biztosítása a mechanikus lélegeztetésben részesülő betegek számára azt jelenti, hogy ezeket a betegeket a lehető leghamarabb el kell távolítani a mechanikus lélegeztetésről. Carl Haas, MLS, LRT, RRT, RRT-ACCS, FAARC szerint ennek biztosításának legjobb módja a kifejezetten erre a gyakorlati területre kifejlesztett protokollok követése. Megosztja ajánlásait a lélegeztetőgép elválasztási protokolljaival kapcsolatban.
több CPG
“a protokollok elegendő részletességgel vannak megírva, hogy a különböző klinikai szakértelemmel rendelkező klinikusok ugyanazt a döntést hozzák ugyanarra a klinikai forgatókönyvre” – magyarázta Haas, aki az Ann Arbor-i Michigan Medicine oktatási és kutatási igazgatójaként szolgál, és számos tanulmányt publikált a mechanikus szellőzésről a peer review folyóiratokban. “A protokoll részletei és szabályai olyan klinikai kutatások eredményein alapulnak, amelyek jó eredményre utalnak, ha ezt a szabályt betartják.”
hangsúlyozza, hogy ezek a szabályok is dinamikusak, az új bizonyítékok megváltoztatása előtérbe kerül.
a lélegeztetőgép elválasztása esetén a Haas szerint a nem orvos által kezelt protokollok az 1990-es évek vége óta léteznek, és a klinikai gyakorlati útmutató (CPG) 2001-es megjelenése óta a legjobb gyakorlatként javasolták őket.
“azóta több CPG is jóváhagyta a lélegeztetőgép felszabadítási protokolljának koncepcióját, legutóbb az ATS/ACCP 2017 CPG-t a kritikus betegek mechanikus szellőzéséből való felszabadulásról” – mondta Haas.
hogy a CPG 17 klinikai vizsgálatot vizsgált meg, amelyek összehasonlították a lélegeztetőgép felszabadítási protokolljait a nem protokollhoz képest, és a szellőzés időtartamának 25 órás csökkenését jelentették az öt napos mediánról, valamint az ICU tartózkodási idejének egy napos csökkenését. A mortalitásban azonban nem volt általános különbség.
The right stuff
Haas úgy véli, hogy az RTs a megfelelő klinikusok ahhoz, hogy lélegeztetőgép-elválasztási protokollokon keresztül nyújtsanak ellátást, mert ők azok a klinikusok, akik jellemzően a mechanikus lélegeztetésű betegek ágya mellett vannak.
“amikor a mechanikus lélegeztetést szükségessé tevő ok megfordul, a beteget a lehető leggyorsabban át kell mozgatni a felszabadulási folyamaton” – mondta. “Az ágy melletti gyakorlókat fel kell hatalmazni azzal a képességgel, hogy szükségtelen késedelem nélkül megkönnyítsék ezt a folyamatot, mint például arra várni, hogy egy orvos kerekítsen vagy válaszoljon egy oldalra, és elrendelje a felszabadítási folyamat minden lépését.”
mivel a protokoll kezelése magában foglalja a lélegeztetőgép beállításainak módosítását, úgy véli, hogy az RTs a legbiztonságosabb klinikusok annak végrehajtására is. De azt is hangsúlyozza, hogy a terapeutának szorosan együtt kell működnie a beteg ágy melletti nővérével, hogy összehangolja az ellátás különböző összetevőit, különösen a szedációs követelményeket és a spontán légzési kísérletek (SBT) időzítését.
“ugyanilyen fontos a kommunikáció az ágy melletti csapattal annak biztosítása érdekében, hogy mindenki tisztában legyen a beteg előrehaladásával vagy jelenlegi állapotával a lélegeztetőgép felszabadulásának előrehaladásával kapcsolatban” – mondta Haas.
a Haas ezeket az ajánlásokat ajánlja az RTs-nek annak biztosítására, hogy létesítményeik kövessék a legjobb gyakorlatokat a lélegeztetőgép-elválasztás területén–
| kiadás | legjobb gyakorlat leírása | fontosság |
| a felszabadulási potenciál napi értékelése | legalább naponta értékelést kell végezni annak megállapítására, hogy a beteg megfelel-e a felszabadulási folyamat előrehaladásának kritériumainak. A kritériumok a következők lehetnek: bizonyíték a légzési elégtelenség kiváltó okának megfordítására, megfelelő oxigénellátás PEEP <8 és FiO2 <0,50 esetén, hemodinamikai stabilitás és a belégzési erőfeszítés megindításának képessége. | a betegek több mint 70% – a sikeresen felszabadult a kezdeti SBT után, ami arra utal, hogy az SBT lefolytatásának legkorábbi időpontjának azonosítása fontos |
| SBT | a felszabadítási kritériumok teljesítése után spontán légzési vizsgálatot (SBT) kell végezni annak meghatározása előtt, hogy előfordulhat-e extubáció. Általában az SBT-nek 30-120 percig kell tartania. | több tanulmány kimutatta, hogy az SBT-nek kell lennie annak meghatározására, hogy a beteg készen áll-e a légzésre segítség nélkül. |
| a SAT és az SBT | összekapcsolása az ápolásnak szedációs protokollt kell követnie. A terapeutáknak el kell végezniük az SBT-t, amíg a beteg szedációs ébredési próbán (SAT) megy keresztül. | az SBT vezetése, miközben a beteg minimálisan szedált, javult eredményekkel jár, beleértve a csökkent mortalitást. |
| SBT hiba | általában, ha a beteg nem sikerül az SBT-ben, vissza kell helyezni a korábbi beállításokra vagy a nyomástámogatás kényelmes szintjére, és másnap újra kell értékelni a felszabadulási potenciált. | amikor a betegek kijelentették, hogy nem állnak készen a felszabadulásra, a további tolásuk túlzott terhet róhat a légzőrendszerükre, késleltetheti a felszabadulást vagy meghosszabbíthatja az invazív lélegeztetés időtartamát. |
| mandzsetta szivárgásvizsgálat előzetes extubálás | az extubálás előtt olyan felnőtteknél, akik megfeleltek az extubációs kritériumoknak, és magasnak tekintik az extubáció utáni stridor (PES) kockázatát (pl. traumás intubáció, intubáció >6 nap, nagy endotracheális cső, nő, nem tervezett extubálás utáni reintubálás), mandzsetta szivárgásvizsgálatot kell végezni. Ha nincs elegendő szivárgás (sikertelen teszt), ajánlott, hogy a szisztémás szteroidokat legalább 4 órával az extubálás előtt adják be. A mandzsetta ismételt szivárgásvizsgálata az extubálás előtt nem szükséges. | a PES-ben szenvedő betegeknél fokozott a reintubáció kockázata, ami önmagában is összefügg a megnövekedett morbiditással és mortalitással. Ezeknek a betegeknek az azonosítása fontos, hogy az extubálás előtt kezelhetők legyenek. Másrészt a mandzsetta szivárgási tesztje jelentős számú hamis negatívhoz kapcsolódik (azaz a szivárgás hiánya miatt sikertelen teszt, de nincs PES), ami szükségtelenül késleltetheti az extubációt. A vizsgálatot a PES szempontjából magas kockázatú betegek számára kell fenntartani, és nem minden betegen kell elvégezni. |
| profilaktikus NIV post-extubation | azoknál a betegeknél, akiket > 24 órán át szellőztettek, SBT-n átmennek, és nagy a kockázata az extubációs kudarcnak (pl. hypercarbiában, COPD-ben, CHF-ben vagy más társbetegségben szenvedő betegek), alkalmazzon preventív NIV-t extubációt követően. Javasoljuk, hogy az extubálás után azonnal alkalmazza a NIV-t az eredmény előnyeinek megvalósítása érdekében. | azoknál a betegeknél, akik kielégítően tolerálják az SBT-t, és extubációt követően reintubációt igényelnek, fokozott a szövődmények kockázata, beleértve a megnövekedett mortalitást. A preventív NIV alkalmazása ezeknél a magas kockázatú betegeknél, különösen a COPD-ben, az extubációs siker 14% – os relatív növekedésével, valamint az ICU mortalitásának 63% – os relatív csökkenésével jár. |
többet keres?
nézze meg a mechanikus szellőzés: felszabadítás és a hosszú távú webcast. A webcastról:
azoknak a betegeknek, akiknek hosszabb ideig mechanikus szellőzésre van szükségük, egyedi stratégiákra lehet szükségük a hatékony szellőzéshez és optimálisan a mechanikus lélegeztetőgépből való felszabaduláshoz. Az előadó meghatározza a hosszú távú mechanikus szellőzés és a mechanikus szellőzés alóli felszabadulás kulcsfogalmait, valamint megvitatja a hatékony elválasztási technikákat és stratégiákat a hatékony betegellátáshoz. Ez a Webcast jóváhagyott 1.0 CRCE.
a Medtronic korlátlan oktatási támogatásával.
e-mail [email protected] kérdéseivel vagy megjegyzéseivel szívesen hallanánk rólad.
Heather Willden az AARC kommunikációs menedzsere, ahol stratégiai tartalmat fejleszt az Egyesület és a légzésterapeuták számára mindenhol. Lépjen kapcsolatba vele a közönségkapcsolatokról és történetekről a Twitteren vagy a LinkedIn-en. Amikor nem dolgozik, megtalálhatja a podcastingját a férjével, új túraútvonalakat fedezhet fel, fényképezhet, és időt tölthet a családjával.