Chronische Veneninsuffizienz (CVI) weist verschiedene klinische Darstellungen auf, darunter Teleangiektasien, Krampfadern oder retikuläre Venen, Ödeme, Hautveränderungen (Pigmentierung, Ekzeme, Lipodermatosklerose), geheilte venöse Beinulzerationen und aktive venöse Beinulzerationen.1-3 Der Schweregrad kann anhand des CEAP-Scores (Klinisch-Ätiologie-Anatomie-Pathophysiologie) klassifiziert werden. CVI kann durch nichtthrombotische oder thrombotische venöse Insuffizienz verursacht werden, die als venöser Reflux oder Obstruktion auftreten kann.1 Die iliokavale venöse Obstruktion ist eine der häufigsten Ursachen für CVI. Eine Obstruktion, die an der Vena iliaca auftritt, wo sie die rechte A. iliaca kreuzt, wird als May-Thurner-Syndrom bezeichnet.4
Obwohl die Kompressionstherapie die Erstlinientherapie für CVI ist, hat sich auch die interventionelle Therapie mit endovaskulärem Stenting als vorteilhaft erwiesen.5 Die Revaskularisation mit endovenösem Stenting hat kürzlich den Behandlungsansatz für chronische venöse Obstruktion revolutioniert, insbesondere im femoroiliokavalen System.6-8 Darüber hinaus wurde gezeigt, dass Patienten mit CEAP-Klasse 3 und höher, einschließlich Ödemen, Hautveränderungen und venösen Ulzerationen (geheilt oder aktiv), von einer Revaskularisation profitieren basierend auf 2014 CIRSE Standards of Practice Guidelines on iliocaval Stenting.1 Dieser Behandlungsansatz wurde als sicherer und wirksamer Eingriff bei chronischer venöser Obstruktion beschrieben, es wurden jedoch verschiedene Komplikationen berichtet, darunter Stentthrombose, venöse Perforation und Stentmigration.9-11
Fall 1
Eine 55-jährige Frau mit chronischer venöser Insuffizienz in der Vorgeschichte, die sich als Krampfadern manifestiert, wurde unserer Notaufnahme mit plötzlich einsetzenden Brustschmerzen und einem veränderten mentalen Status vorgestellt. Am Morgen vor dem Tag der Präsentation unterzog sie sich einem bilateralen Stenting der Vena iliaca communis und der Vena cava suprarenalis inferior zur Behandlung von Krampfadern, ohne dass Komplikationen gemeldet wurden. Der Patient wurde am selben Tag ohne Probleme nach Hause entlassen.
Stunden nach der Entlassung bekam sie jedoch starke Schmerzen in der Brust, was die Familie dazu veranlasste, den Rettungsdienst anzurufen. Bei der Ankunft in der Notaufnahme (ED) reagierte die Patientin minimal und war in den 60er Jahren blutdrucksenkend mit systolischem Blutdruck. Sie wurde präventiv zum Schutz der Atemwege intubiert, und Vasopressoren wurden zur hämodynamischen Unterstützung eingeleitet. Ein Elektrokardiogramm (EKG) zeigte einen rechten Bündelastblock mit einem linken vorderen Faszikularblock. Die Kardiologie wurde konsultiert und ein dringendes Echokardiogramm am Krankenbett durchgeführt, das einen Fremdkörper im rechten Vorhof zeigte, der mit einem Stent übereinstimmte. Das Computertomographie-Angiogramm bestätigte den Befund eines Stents, der sich von der Vena cava inferior in den rechten Vorhof erstreckt.
Zu diesem Zeitpunkt wurde die kardiothorakale Chirurgie zur emergenten Entnahme eines migrierten intrakardialen Stents in der Einstellung des kardiogenen Schocks konsultiert. Während der Auswertung verschlechterte sich der Patient weiter und wurde pulslos. Kardiopulmonale Reanimation und fortgeschrittene kardiale Lebenserhaltung wurden durchgeführt, erreichten jedoch keine Rückkehr der spontanen Zirkulation. Ungefähr 24 Stunden nach einem elektiven bilateralen Stenting der Vena iliaca communis wurde der Patient aufgrund einer Herzruptur, die mit einer intrakardialen Migration eines der Venenstents verbunden war, für tot erklärt.
Fall 2
Ein 37-jähriger Transgender-Patient von Mann zu Frau mit chronischer venöser Insuffizienz in der Vorgeschichte, der sich als Krampfadern manifestierte, präsentierte sich unserer ED mit Brustschmerzen und Synkope. Drei Tage vor der Aufnahme wurde der Patient einer elektiven Stentplatzierung der linken Vena iliaca communis zur Behandlung von Krampfadern unterzogen, ohne dass Komplikationen gemeldet wurden.
Einen Tag nach dem Eingriff traten bei der Patientin beim Treppensteigen plötzlich Brustschmerzen und eine Synkope auf. Brustschmerzen wurden als rechtsseitig, intermittierend, strahlend auf Rücken und Nacken beschrieben und durch Oberkörperbewegungen verschlimmert. Bei der Ankunft in der ED wurde festgestellt, dass der Patient hämodynamisch stabil, wachsam und orientiert war. Ein transthorakales Echokardiogramm wurde durchgeführt, das einen röhrenförmigen Fremdkörper im rechten Vorhof zeigte. Der Fremdkörper war ungefähr 6 cm lang und kreuzte das Trikuspidalblatt mit Aufprall in das rechtsventrikuläre Septum (Abbildung 1). Aufgrund der Anamnese und der bildgebenden Befunde des Patienten wurde die Migration eines linken Vena iliaca communis-Stents vermutet.
Für die Stententfernung wurde ein endovaskulärer und kein chirurgischer Ansatz in Betracht gezogen. Aufgrund der Lage des Stents und seiner Verschränkung in der Trikuspidalklappe und den Akkorden hielt der Interventionalist die endovaskuläre Retrieval für ein höheres Risiko für strukturelle Schäden an der Trikuspidalklappe. Daher wurde eine Operation zur Entnahme konsultiert. Der Patient wurde einer komplexen chirurgischen Reparatur unterzogen, die die Entnahme des Nitinol-Stents in der rechten atrialen freien Wand (Abbildung 2), die atriale freie Wandreparatur, die Trikuspidalklappenreparatur und die Drainage des hämorrhagischen Perikardergusses umfasste. Der postoperative Verlauf war unkompliziert und der Patient wurde nach Hause entlassen.
Schlussfolgerung
In diesem Bericht haben wir 2 Fälle vorgestellt, in denen Patienten eine elektive Platzierung eines Stents der linken Vena iliaca communis zur Behandlung von CVI erhielten. Einer der Fälle hatte einen tödlichen Ausgang aufgrund der Stentmigration in das rechte Herz.
Die venöse Stentmigration in das Herz-Lungen-System ist angesichts des Risikos eines Lungeninfarkts, einer Trikuspidalinsuffizienz und einer möglichen rechtsseitigen Herzinsuffizienz eine lebensbedrohliche Komplikation.9,12,13 Glücklicherweise handelt es sich um eine seltene Komplikation mit einer Inzidenzrate von nur 3%.9
Es wurden mehrere Fälle von Stentmigration berichtet (Tabelle 1), die signifikante strukturelle Schäden und Leitungsstörungen (z. B. Arrhythmien) verursachten, die das Mortalitätsrisiko erhöhen. Eine Stentmigration tritt normalerweise auf, wenn Stents aufgrund einer ungenauen Messung des Stent- oder Gefäßumfangs, einer Fehlstellung des Stents oder einer Wahl der Läsion ohne signifikanten Grad an Obstruktion unangemessen platziert werden.14,15 In den letzten Jahren gab es bahnbrechende interventionelle Ansätze, die angesichts der hohen Sterblichkeitsrate von 24% bis 60% bei der Fremdkörperembolisation entstanden sind.14-17 Diese innovativen Ansätze haben die Notwendigkeit einer rechtzeitigen Intervention angesprochen, um schwere Komplikationen wie Herzrhythmusstörungen, Klappenverletzungen und / oder Myokardperforationen zu verhindern.18,19
Es wurden 2 interventionelle Ansätze für die migrierte Stent-Retrieval beschrieben – endovaskuläre und chirurgische Retrieval.15 Basierend auf der jüngsten Literatur hat der endovaskuläre Ansatz eine klare Überlegenheit mit einer Erfolgsquote von 90% gegenüber der Operationstechnik gezeigt, die mit einer hohen Mortalität verbunden ist.16 In Fällen, in denen der Stent über die Trikuspidalklappe oder das Lungengefäßsystem hinausgewandert ist, sollte jedoch der chirurgische Ansatz in Betracht gezogen werden.15 In dem oben beschriebenen Fall wurde der chirurgische Ansatz bevorzugt, da er eine bessere Visualisierung und Manövrierbarkeit in der komplexen Stentposition bot. Dieser Ansatz reduzierte mögliche Herz- oder Gefäßverletzungen. 
Es ist von größter Bedeutung, geeignete Indikationen und Verfahrenstechniken zu befolgen, um potenziell lebensbedrohliche Komplikationen zu vermeiden. Angesichts der wachsenden Rate venöser Stents und der damit verbundenen lebensbedrohlichen potenziellen Komplikationen sind aktualisierte Richtlinien mit klaren Kriterien für endovenöses Stenting erforderlich.
Offenlegung: Die Autoren haben das ICMJE-Formular zur Offenlegung potenzieller Interessenkonflikte ausgefüllt und zurückgegeben. Die Autoren berichten keine Interessenkonflikte in Bezug auf den Inhalt hier.
Manuskript eingereicht am 28.August 2017; angenommen am 16.Oktober 2017.
Anschrift für Korrespondenz: Jenny Plácido-Disla, MD; Beth Israel Medical Center, Seymour J Phillips Library, New York, New York; E-Mail: [email protected]
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