kronisk venös insufficiens (CVI) har olika kliniska presentationer, inklusive telangiektasi, åderbråck eller retikulära vener, ödem, hudförändringar (pigmentering, eksem, lipodermatoskleros), läkt venös bensår och aktiv venös bensår.1-3 dess svårighetsgrad kan klassificeras baserat på CEAP (klinisk etiologi-anatomi-patofysiologi) poäng. CVI kan orsakas av icke-trombotisk eller trombotisk venös förolämpning, som kan förekomma som venös återflöde eller obstruktion.1 Iliocaval venös obstruktion är en av de vanligaste orsakerna till CVI. Obstruktion som förekommer vid iliacvenen där den korsar den högra iliacartären är känd som May-Thurner syndrom.4
även om kompressionsterapi är den första linjens terapi för CVI, har interventionell terapi med endovaskulär stenting också visat sig vara fördelaktig.5 revaskularisering med endovenös stenting har nyligen revolutionerat behandlingsmetoden för kronisk venös obstruktion, särskilt i femoroiliokavalsystemet.6-8 dessutom har patienter med CEAP-klass 3 och högre, inklusive ödem, hudförändringar och venös sårbildning (läkt eller aktiv), visat sig dra nytta av revaskularisering baserat på 2014 CIRSE-standarder för övningsriktlinjer för iliocaval stenting.1 Denna behandlingsmetod har beskrivits som ett säkert och effektivt ingrepp för kronisk venös obstruktion, men det har rapporterats olika komplikationer, inklusive stenttrombos, venös perforering och stentmigration.9-11
fall 1
en 55-årig kvinna med tidigare sjukdomshistoria av kronisk venös insufficiens manifesterar som åderbråck presenteras för vår akutmottagning med plötslig bröstsmärta och en förändrad mental status. Morgonen före presentationsdagen genomgick hon bilateral gemensam iliac ven och suprarenal inferior vena cava stenting för hantering av åderbråck, utan några rapporterade komplikationer. Patienten släpptes hem samma dag utan några problem.
Men timmar efter urladdning utvecklade hon svår bröstsmärta, vilket fick familjen att ringa akutmedicinska tjänster. Vid ankomsten till akutmottagningen (ED) var patienten minimalt mottaglig och var hypotensiv med systoliskt blodtryck på 60-talet. hon intuberades förebyggande för luftvägsskydd, och vasopressorer initierades för hemodynamiskt stöd. Ett elektrokardiogram (EKG) visade höger buntgrenblock med vänster främre fascikulärt block. Kardiologi konsulterades och ett brådskande ekkokardiogram vid sängen utfördes, vilket visade ett främmande föremål i det högra atriumet i överensstämmelse med en stent. Datortomografi angiogram bekräftade resultaten av en stent som sträcker sig från den nedre hålvenen in i det högra förmaket.
vid den tiden konsulterades kardiotorakkirurgi för framväxande hämtning av en migrerad intrakardiell stent i samband med kardiogen chock. Under utvärderingen fortsatte patienten att försämras och blev pulslös. Kardiopulmonell återupplivning och avancerat hjärtlivsstöd utfördes men misslyckades med att uppnå återgång av spontan cirkulation. Cirka 24 timmar efter att ha haft en elektiv bilateral gemensam iliac venstentning, uttalades patienten död på grund av hjärtbrott i samband med intrakardiell migration av en av de venösa stenterna.
Fall 2
en 37-årig man-till-kvinnlig transgenderpatient med tidigare medicinsk historia av kronisk venös insufficiens som manifesterar sig som åderbråck presenteras för vår ED med bröstsmärta och synkope. Tre dagar före antagning genomgick patienten en elektiv vänster gemensam iliac venstentplacering för hantering av åderbråck utan några rapporterade komplikationer.
en dag efter proceduren hade patienten plötsligt bröstsmärta och en episod av synkope när han gick uppför trappan. Bröstsmärta beskrevs som högersidig, intermittent, utstrålande till rygg och nacke och förvärrades av överkroppsrörelse. Vid ankomsten till ED visade sig patienten vara hemodynamiskt stabil, vaken och orienterad. Ett transthoraciskt ekkokardiogram utfördes, vilket visade en rörformig främmande kropp i det högra atriumet. Den främmande kroppen var ungefär 6 cm lång och korsade tricuspidbladet med impingement i höger ventrikulär septum (Figur 1). Med tanke på patientens historia och avbildningsfynd misstänktes migration av en vänster gemensam iliac venstent.
endovaskulär snarare än kirurgisk metod övervägdes för stentborttagning. På grund av stentens placering och dess intrassling i tricuspidbroschyren och ackordaen ansåg interventionisten endovaskulär hämtning ha högre risk för strukturell skada på tricuspidventilen. Därför konsulterades kirurgi för hämtning. Patienten genomgick en komplex kirurgisk reparation, som inkluderade hämtning av nitinolstenten belägen i den högra atriella fria väggen (Figur 2), reparation av atriell fri vägg, reparation av tricuspidventil och dränering av hemorragisk perikardiell effusion. Postoperativ kurs var okomplicerad, och patienten släpptes hem.
slutsats
i denna rapport har vi presenterat 2 fall där patienter genomgick en elektiv vänster gemensam iliac ven stentplacering för hantering av CVI. Ett av fallen hade ett dödligt utfall på grund av stentmigration i rätt hjärta.
venös stentmigration till hjärt-lungsystemet är en livshotande komplikation, med tanke på risken för lunginfarkt, tricuspid regurgitation och potentiellt högersidigt hjärtsvikt.9,12,13 lyckligtvis är det en sällsynt komplikation med endast en 3% incidens.9
det har rapporterats flera fall (Tabell 1) av stentmigration som orsakar betydande strukturella skador och ledningsavvikelser (t.ex. arytmier) som ökar mortalitetsrisken. Stentmigration uppträder vanligtvis när stentar placeras felaktigt som ett resultat av felaktig mätning av stent-eller kärlomkrets, felaktig placering av stenten eller val av lesion utan betydande grad av obstruktion.14,15 under de senaste åren har det funnits banbrytande interventionella tillvägagångssätt som har uppstått, med tanke på den höga dödligheten på 24% till 60% vid embolisering av främmande kroppar.14-17 dessa innovativa tillvägagångssätt har tagit upp behovet av snabb intervention för att förhindra allvarlig komplikation såsom hjärtarytmier, ventilskada och/eller myokardiell perforering.18,19
det har funnits 2 interventionella metoder beskrivna för migrerad stentåtervinning — endovaskulär och kirurgisk hämtning.15 baserat på den senaste litteraturen har det endovaskulära tillvägagångssättet visat en tydlig överlägsenhet, med en framgångsgrad på 90% jämfört med den kirurgiska tekniken, som är förknippad med hög dödlighet.16 i fall där stenten har migrerat bortom tricuspidventilen eller lungkärlen bör emellertid det kirurgiska tillvägagångssättet övervägas.15 i det ovan beskrivna fallet föredrogs det kirurgiska tillvägagångssättet eftersom det erbjöd bättre visualisering och manövrerbarhet i den komplexa stentplatsen. Detta tillvägagångssätt minskade potentiell hjärt-eller kärlskada. 
det är av största vikt att följa lämpliga indikationer och procedurteknik för att undvika potentiellt livshotande komplikationer. Med tanke på den växande graden av venös stenting och tillhörande livshotande potentiella komplikationer behövs uppdaterade riktlinjer med tydliga kriterier för endovenös stenting.
avslöjande: författarna har fyllt i och returnerat ICMJE-formuläret för avslöjande av potentiella intressekonflikter. Författarna rapporterar inga intressekonflikter angående innehållet häri.
manuskript inlämnat 28 augusti 2017; accepterat 16 oktober 2017.
adress för korrespondens: Jenny PL Kambodjcido-Disla, MD; Beth Israel Medical Center, Seymour J Phillips Library, New York, New York; E-post: [email protected]
2. Han är en av de mest kända. Vård av patienter med åderbråck och tillhörande kroniska venösa sjukdomar: riktlinjer för klinisk praxis från Society for Vascular Surgery och American Venous Forum. J Vasc Surg. 2011; 53 (5 Suppl):2S-48S.
3. Porter JM, Moneta GL rapporteringsstandarder i venös sjukdom: en uppdatering. Internationella Konsensusutskottet för kronisk venös sjukdom. J Vasc Surg. 1995; 21 (4):635-645.
4. Raju S, negl usci n P. hög förekomst av icke-trombotiska iliac venskador vid kronisk venös sjukdom: en tillåtande roll i patogenicitet. J Vasc Surg. 2006; 44 (1): 136-144.
11. Bloomfield DA. Den icke-kirurgiska hämtningen av intrakardiella främmande kroppar-en internationell undersökning. Cathet Cardiovasc Diagn. 1978;4(1):1-14.
13. Morgan R, Walser E, Red. Handbok för angioplastik och Stentprocedurer. London, England: Springer-Verlag London Limited; 2010.
14. Taylor JD, Lehmann ED, Belli AM, et al. Strategier för hantering av SVC-stentmigration till höger atrium. Cardiovasc Intervenera Radiol. 2007;30(5):1003-1009.
15. Kang W, Kim är, Kim JU, et al. Kirurgiskt avlägsnande av endovaskulär stent efter migration till höger ventrikel efter utplacering av höger subklavisk ven för behandling av central venös stenos. J Cardiovasc Ultraljud. 201;19(4):203-206.
18. Bernhardt LC, Wegner GP, Mendenhall JT. Intravenös kateter embolisering till lungartären. Kista. 57(4):329-332.
20. Ashar RM, Huettl EA, Halligan R. perkutan hämtning av en Wallstent från lungartären efter stentmigration från iliacvenen. 2002. J Interv Cardiol. 2002;15(2):101-106.
21. Ibrahim M, Badin A, Mungee S. bekämpa ventrikel främmande kropp: ett fall av en migrerande iliac stent som är innesluten i tricuspidventilen. Journal of medicinska fall. 2014;5(12):636-638.
22. Hoffer e, Materne P, D Accusiron Q, Marenne F, Lecoq E, Boland J. höger ventrikulär migration av en venös stent: en ovanlig orsak till tricuspid regurgitation och ventrikulär takykardi. Int J Cardiol.2006; 112.2: e48-e49.
23. Han är en av de mest kända. Migration av två venösa stentar i höger kammare hos en patient med May-Thurner syndrom. Int J Cardiol. 2006;110(1):114-115.
24. Haskal ZJ. Massage-induced delayed venous stent migration. J Vasc Interv Radiol. 2008;19(6):945-949.