diagnoseprocessen i almen praksis: har den en tofasestruktur?

Baerheim A. diagnoseprocessen i almen praksis: har den en tofasestruktur? Familie Praksis 2001; 18: 243-245.

diagnosticeringsprocessen er en kompleks overgangsproces, der begynder med patientens individuelle sygdomshistorie og kulminerer i et resultat, der kan kategoriseres. En patient, der konsulterer lægen om hans symptomer, starter en indviklet proces, der kan mærke ham, klassificere hans sygdom, angive visse specifikke behandlinger frem for andre og sætte ham i en prognostisk kategori. Resultatet af processen betragtes som vigtigt for effektiv behandling af både patient og læge.

forskellige modeller er blevet foreslået til diagnostisk arbejde i klinisk praksis. Sackett beskriver fire hovedstrategier.1 mønstergenkendelse er den øjeblikkelige genkendelse af en sygdom, for eksempel diagnosticering af nedture syndrom efter et kig på patienten. I den hypotetisk-deduktive strategi udfører man en form for test for at kontrollere en hypotese, en foreløbig diagnose. De to sidste strategier, som han nævner, er algoritmestrategien og strategien ‘komplet historie’.

patientens præsentation af hans symptomer vil blive farvet af hans oplevelser og hans forståelse af hans symptomer og af hvor artikuleret han er. I Sacketts model forbliver overgangen fra individuelle spor til en foreløbig diagnose, der er egnet til en hypotetisk-deduktiv strategi, uklar. En række symptomer, der kun er anført, fører sjældent til en diagnose. I en vis grad kan en liste over symptomer overlappe mellem sygdomme.2 alligevel vildleder denne individuelle mangfoldighed normalt ikke lægen, som det fremgår af det faktum, at en medicinsk diagnose i >70% af tilfældene er baseret på patientens historie alene.3 det vil være omtrent det samme, om patienten har en somatisk sygdom eller ej. I den følgende diskussion vil jeg for enkelhedens skyld fokusere på diagnoseprocessen, når patienten har en somatisk sygdom. Ræsonnementet vil være analogt med andre sygdomme.

patientens beretning om hans sygdom vil i vid udstrækning blive struktureret af den patologiske proces, der finder sted i hans krop, dvs.den patologiske proces har indflydelse på, hvordan og i hvilken rækkefølge patienten oplever og beskriver sine symptomer. I konsultationen arbejder lægen på den måde, hvorpå patienten ufrivilligt har samlet symptomerne baseret på hans sygdomsoplevelser, og hvordan han lader dem udvikle sig kronologisk i sin sygdomshistorie. Disse faktorer giver langt mere information om at basere diagnosen end blot en liste over symptomer.

klyngningen af tegn og deres udvikling over tid er i fortællingsteori defineret som plottet.4 Det er derfor fristende at tegne en parallel mellem den patologiske proces, der udgør en klynge af indbyrdes relaterede begivenheder og deres udvikling over tid, og plottet i patientens sygdomshistorie, der udgør en klynge af indbyrdes relaterede symptomer, der udvikler sig over tid. Lægen arbejder med plot af patientens fortælling, og Hunter hævder,at plottet er diagnosen, 4 hvilket indikerer, at fortællingsarbejde er en del af diagnoseprocessen.

dette vil have en velkendt ring til mange læger. Vi arbejder med patientens sygdomshistorie, startende med få spor om, hvad der kan være galt, og så genkender vi ofte ganske pludselig, hvilke mulige diagnoser der skal forfølges yderligere. Nogle gange er denne proces hurtig, som i Sacketts kategori ‘mønstergenkendelse’. På andre tidspunkter kræves der en længere periode med ikke-direktivarbejde, før vi pludselig ser et par diagnostiske muligheder, der kan testes yderligere.

diagnostiske kriterier gælder for grupper af patienter (med en specifik sygdom), mens diagnostisk arbejde i praksis betyder at arbejde med individuelle særlige forhold i processen mod den ikke-individuelle kategori af en diagnose. I denne proces ser lægen efter både generaliteter og efter specifikke og idiosynkratiske spor.5 Ginsburg hævder, at der i en uigennemsigtig virkelighed er visse punkter—spor, symptomer—der giver os mulighed for at dechiffrere det.6 disse punkter er ofte placeret ‘på kanten’ af billedet, og Ginsburg kalder processen med at læse dem formodet tænkning.

sådanne punkter kan ofte overses af nybegynderen, men kan udgøre et hoveddiagnostisk værktøj for eksperten. At basere diagnosen på patientens historie kræver klinisk viden og erfaring.7 vi lærer ved erfaring, hvordan og hvor vi skal se. Ingen lærer at være diagnostiker ved blot at anvende eksplicitte kriterier.6 Eco teoretiserer, at læger formoder over en række tilsyneladende frakoblede elementer, der driver en reductio ad unum af en flerhed.5 lægen arbejder med alle disse små og tilsyneladende ikke-relaterede spor. Under hensyntagen til deres klyngning og udvikling over tid når han nogle mulige diagnoser.

Implicit viden om klinisk erfaring er blevet kaldt ‘viden i praksis’,8 og består stort set af stiltiende viden.9 stiltiende viden, som udøves i plejen af patienten, kan betragtes som et spørgsmål om fortællende, praktisk grund,10 hvilket antyder, at diagnostisk arbejde kan ses som stiltiende fortællende arbejde på plot af patientens historie.4,11

dette kræver den komplekse færdighed at sammenligne plots. Schmidt et al. demonstrere, at medicinsk ekspertise er baseret på” kognitive strukturer, der beskriver funktionerne hos prototypiske patienter ” snarere end på overlegen medicinsk ræsonnement.12 Det er interessant at bemærke parallellen mellem Hunters hypotese ‘plottet er diagnosen’,4 og Schmidts fund om ekspertise som afhængig af kognitive strukturer, der beskriver prototypiske patienter til brug i diagnostisk arbejde. Kan den erfaringsbaserede lagring af plots, baseret på andre patienters sagshistorier, skabe kognitive strukturer, der er nødvendige for at mestre den præhypotetiske fase af diagnoseprocessen på ekspertniveau?8,13 i så fald har dette vigtige konsekvenser for medicinsk uddannelse, både for studerende og for dem, der er i erhvervsuddannelse. Komplekse færdigheder kan kun læres gennem reflekterende praksis, dvs. uddannelse i diagnostisk kompetence kræver en uddannelsesramme, der muliggør ‘reflektering i praksis’.9

Umberto Eco henviser til Peirce, der kalder diagnostisk arbejde i en medicinsk sammenhæng en underkodet bortførelse.5 en bortførelse er processen med at gå fra de (kliniske) tegn til den konstruerede enhed af en medicinsk diagnose, som allerede er en del af den medicinske viden, som lægen i øjeblikket har til rådighed.5 processen er underkodet, fordi lægen udleder en sandsynlig diagnose ud fra subjektive symptomer og tegn: data, der både individuelt og sammen bærer mindre information end den diagnostiske kategori.

vi kan betragte hypotese som at udlede en egenskab ved sagen (dvs. patienten) fra teorien og resultatet af testen.5 med andre ord, når vi er kommet til en foreløbig diagnose, der er sandsynlig eller signifikant nok til at være værd at teste, gør vi det ved at anvende en bestemt test, normalt et lukket spørgsmål. Det resultat, vi får, udledes som en egenskab hos patienten. Følgelig er fradraget fra en hypotese processen med at bruge logik til at kontrollere patientens oplysninger mod en given medicinsk teori.

bortførelse er imidlertid processen med at arbejde ens vej fra patientens oplysninger til det diagnostiske domæne for medicinsk teori. Denne proces er meget forskellig fra deduktiv hypotese, som starter med en kriteriebaseret teori (diagnosen), som derefter kontrolleres ved en passende test. I den abduktive fase af diagnosticeringsprocessen starter vi med prøveudtagning af data. Vi kan lytte, indtil vi ser elementerne som et komplet billede. En del af arbejdet er også medredigering af patientens fortælling. Det meste af det gør vi sandsynligvis på et ubevidst niveau.

evidensbaseret medicinsk viden om testens kliniske epidemiologiske egenskaber er baseret på fradrag fra en kendt guldstandard.14 Når en given test anvendes deduktivt, baseret på den stadig foreløbige diagnose D1, er det usikkert, hvilken guldstandard der skal bruges. Således er de kliniske epidemiologiske egenskaber ved en test i en faktisk klinisk situation ikke nøjagtigt kendt.

evidensbaseret medicin siges at starte og slutte med patienten.14 Der synes imidlertid at være et åbent ingenmandsland mellem det punkt, hvor patienten begynder at præsentere sit problem, og det punkt senere i diagnoseprocessen, hvor lægen har fået tilstrækkelig indsigt til at beslutte en eller nogle få mulige diagnoser ved at anvende evidensbaseret viden til at beslutte, om en test skal bruges eller ej. Dette efterlader den viden, der stammer fra evidensbaserede teknikker, utilgængelig for en stor del af det diagnostiske arbejde.

sammenfattende synes det logisk at betragte diagnoseprocessen som at falde i to faser. Lægen starter processen ved at arbejde sig gennem klyngede tegn eller plot af patientens fortælling. Fra dette udleder han en eller flere mulige diagnoser (bortførelsesfase). Efter at have dannet en ide om hvilken diagnose der skal forfølges, begynder han at kontrollere sine antagelser med specifikke tests (deduktiv fase). Hvis man betragter diagnoseprocessen som tofaset, er der konsekvenser for forskning, medicinsk uddannelse og for, hvordan vi skal udføre og reflektere over diagnoseprocessen i praksis. Hver af de to faser kræver sin egen specifikke arbejdsstrategi, og begge faser er vigtige for diagnostisk arbejde.