Dobbelt Blodpladebehandling i 6 måneder mod 12 måneder efter ny generation af Lægemiddeleluterende stentimplantation: matchet analyse af ESTROFA-DAPT og ESTROFA-2 | Revista Espa Lutola de Cardiolog Karreta

introduktion

Lægemiddeleluterende stenter (DES) er forbundet med signifikant lavere satser for revaskularisering af mållæsioner sammenlignet med bare metalstenter (BMS). Imidlertid kræves langvarig dobbelt blodpladebehandling (DAPT) altid for at undgå sen stenttrombose relateret til forsinket heling, hvilket forhindrer hyppig brug af DES hos patienter med høj blødningsrisiko. I mange år har retningslinjer anbefalet en periode på mindst 12 måneders DAPT baseret på udførelsen af første generation DES.1 For nylig har europæiske retningslinjer anbefalet 6 måneders DAPT til stabile patienter (evidensniveau B).2 nye generations DES-forsøg og registre har vist lavere trombosehastigheder sammenlignet med første generation DES eller endda BMS.3-7 en retrospektiv analyse af nye generations DES-studier rapporterede, at tidlig seponering eller afbrydelse af DAPT ud over 1 til 3 måneder efter implantation syntes ikke at øge risikoen for risiko.8,9

flere forsøg har sammenlignet forskellige DAPT-varigheder (3-6 måneder mod 12-24 måneder).10-16 individuelle og en samlet analyse af 4 af disse forsøg har vist, at kortere DAPT-regimer viser lignende forekomster af iskæmiske hændelser, samtidig med at forekomsten af blødningshændelser reduceres.10-17

ikke desto mindre begrænser visse advarsler den udbredte anvendelighed af disse forsøg, herunder retrospektiv design af analyser og tilknyttede forstyrrelser, nogle med små stikprøvestørrelser, begrænset overholdelse af protokoller og hyppig brug af forældet DES. For eksempel er den version af stenten, der anvendes i disse forsøg, kendt for at udvise en relativt høj grad af sent lumentab, hvilket giver det et ry som en stent, hvis adfærd er et sted mellem en BMS og den nyere generation DES. Disse forsøg omfattede også BMS og første generation DES.

vi præsenterer et multicenter prospektivt register, der sigter mod at vurdere sikkerheden ved en 6-måneders DAPT-tilgang hos patienter, der får en ikke-første generation DES sammenlignet med resultaterne af en matchet række patienter, der får 12-måneders DAPT.

metoder

multicenter, prospektivt ESTROFA-DAPT-register involverer 18 centre i hele Spanien. Denne analyse er en del af ESTROFA-projektet og Studienetværket og blev støttet af den spanske arbejdsgruppe for interventionel kardiologi fra det spanske samfund for kardiologi. I hvert center blev patienter ordineret DAPT med acetylsalicylsyre og clopidogrel i 6 måneder efter DES-implantation i henhold til følgende kriterier:

• •

  en klinisk indikation for perkutan intervention med en ikke-første generation DES i en af følgende kliniske indstillinger: a) stille iskæmi; b) stabil angina; c) ustabil angina uden grad af troponinforhøjelse; d) patienter med ikke–ST-segmentforhøjelse eller st-segmentforhøjelse myokardieinfarkt uden estimeret lav blødningsrisiko ved langvarig DAPT, men betragtes stadig som kandidater til behandling med DES (dvs.patienter > 75 år, dem med en historie med peptisk mavesår uden blødning, moderat-svær kronisk nyresvigt eller moderat leversygdom, og dem med valgfri ikke-hjertekirurgi > 6 måneder).

• •

  med hensyn til proceduren blev venstre hovedkoronære læsioner udelukket såvel som bifurkationer behandlet med 2 stenter eller patienter, der krævede mere end 3 stenter. Patienter med en tidligere historie med sen DES-trombose blev også udelukket.

beslutningen om at vælge disse inklusionskriterier var baseret på følgende sikkerhedsproblemer: a) brugen af DAPT i 12 måneder efter et akut koronarsyndrom (ACS) understøttes af beviser og anbefales i forskellige kliniske retningslinjer og konsensusdokumenter.1,2,18 – 21 kun patienter med lav risiko ACS og visse blødningsrisici kunne medtages. B) undersøgelsen havde en sikkerhedsdrevet protokol; således inkludering af patienter med en højere risiko for stenttrombose (> 3 stenter, bifurkationer med 2-stentteknikker og tidligere sen trombose med DES) og dem med en høj risiko for død under en trombotisk begivenhed (stenter i venstre hovedarterie) blev udelukket.

faktisk viste disse undergrupper (ACS, flere læsioner og komplekse læsioner) en tendens til at opnå mere fordel efter en længere DAPT-periode i forhold til undergrupperne med stabil angina eller enkeltlæsioner i PRODIGY-forsøget.10

alle kliniske, angiografiske og proceduremæssige data ved baseline blev rapporteret i en fælles database specielt designet til dette studie. Oplysninger om klinisk opfølgning blev også indsendt, og disse data blev regelmæssigt opdateret under registrerings-og hospitalsdatabasevurderinger samt gennem patientkontakt. Verifikation af DAPT i DAPT-perioden på 6 måneder var påkrævet og bekræftet ved patientkontakt. Endelig begivenhedsafgørelse blev foretaget på koordinationscentret (Hospital Universitario Markisen af Valdecilla) af 2 blinde efterforskere (Drs. de la Torre og Garca Camarero).

for at sammenligne denne kohorte med den 12-måneders DAPT-kohorte gennemgik vi ESTROFA – 2-undersøgelsesdatabasen, der allerede blev offentliggjort i 2010.22 dette var et multicenter, prospektivt register designet til at vurdere forekomsten af trombose efter anden generation af DES-implantation, som omfattede 4768 patienter; blandt disse blev 4354 behandlet med 12 måneders DAPT. Ved hjælp af begge registerdatabaser (ESTROFA-DAPT og ESTROFA-2) blev der foretaget en tilbøjelighed score analyse for at opnå 2 sammenlignelige kohorter af patienter behandlet med enten en 6-måneders eller 12-måneders DAPT.

disse 2 registre, selvom de blev udført i forskellige tidsperioder, blev konstrueret ved hjælp af en lignende metode. Styrings-og koordinationsteamet var det samme, og de internetbaserede kliniske journalformularer delte det samme format; de fleste af de centre, der var aktive i ESTROFA-DAPT, rekrutterede også patienter i ESTROFA-2 (13 ud af de 18 Centre). Endelig var de vigtigste efterforskere involveret i analyse af de to registerdatabaser de samme. Begivenhedsafgørelse blev udført med forudbestemte begivenhedsdefinitioner, og der blev anmodet om yderligere oplysninger efter behov for at opnå en ordentlig endelig afgørelse.

endepunkter og definitioner

undersøgelsens primære endepunkt var 12 måneders hændelsesfri overlevelse (hjertedød, myokardieinfarkt, revaskularisering og større blødninger) i begge DAPT-behandlingsgrupper. Sekundære endepunkter omfattede død af alle årsager, hjertedød, ikke-dødelig myokardieinfarkt, koronar revaskularisering, bestemt stenttrombose, bestemt eller sandsynlig stenttrombose, bestemt eller sandsynlig stenttrombose i perioden fra 6 til 12 måneder efter indekset perkutan koronar intervention og større blødningshændelser.

de specifikke definitioner af større uønskede kardiovaskulære hændelser var som følger. Myokardieinfarkt blev defineret som en typisk stigning og gradvist fald (troponin) eller som en hurtigere stigning og fald (kreatin-kinase-MB) af biokemiske markører i overensstemmelse med myokardienekrose i forbindelse med mindst 1 af følgende: iskæmiske symptomer, udvikling af patologiske K-bølger på elektrokardiogrammet, ændringer på elektrokardiogrammet, der indikerer iskæmi (ST-segmenthøjde eller depression) eller patologiske resultater i overensstemmelse med akut myokardieinfarkt. Revaskularisering blev defineret som enhver form for klinisk indikeret perkutan eller kirurgisk koronar revaskularisering. Bestemt eller sandsynlig stenttrombose blev overvejet i henhold til definitionerne af Academic Research Consortium.23 blødningshændelser blev kategoriseret efter kriterierne i bleeding academic research consortium (BARC).24

statistisk analyse

baseret på tidligere data fra ESTROFA-2 i undergruppen fra dette register med en lignende profil som den, der var inkluderet i ESTROFA-DAPT, blev der antaget en primær endepunktsrate på 6,5% til 7,0% for begge grupper. Derfor, med 80% effekt og en 1-sidet type i-fejl på 5%, ville en stikprøvestørrelse på 1200 patienter i hver gruppe demonstrere noninferiority mellem de 2 grupper for det primære slutpunkt med en noninferiority fast margin på 2,5%, hvilket er i overensstemmelse med noninferiority margener anvendt i nutidige forsøg med DES og i et forsøg, der sammenligner forskellige DAPT-perioder.13 Hvis den øvre grænse af 95% konfidensintervallet for forskellen i behandling (Kort – vs langvarig DAPT) var mindre end 2.5% ville nulhypotesen blive afvist, hvilket ville betyde, at den kortsigtede gruppe ikke var ringere end den langsigtede gruppe med hensyn til det primære endepunkt efter 12 måneder.

kontinuerlige variabler er præsenteret som gennemsnitlig standardafvigelse. Kategoriske variabler udtrykkes som procentdele. Kontinuerlige variabler blev sammenlignet med Student t-testen, hvis de fulgte en normal fordeling og med test, når de ikke gjorde det (vurdering af distributionstype ved Kolmogorov-Smirnov-testen). De kategoriske variabler blev sammenlignet med chi-kvadreret test eller Fischers nøjagtige test efter behov. Kaplan-Meier-kurver for hændelsesfri overlevelse blev opnået for hver gruppe eller undergruppe, der blev overvejet i analysen, og blev sammenlignet gennem log rank-testen. Interaktionstest blev udført for at identificere undergrupper, der udgør forskellige risici for stenttrombose under de 2 forskellige DAPT-perioder.

to handlinger blev udført for at vælge sammenlignelige serier af patienter fra disse 2 registre. Først anvendte vi eksklusionskriterierne fra ESTROFA-DAPT til ESTROFA-2-databasen, så patienter med behandlede venstre hovedkoronære læsioner, bifurkationer behandlet med 2 stenter, patienter med mere end 3 stenter implanteret, og dem med en tidligere historie med sen DES-trombose blev udelukket fra analysen. Sekund, vi gennemførte en tilbøjelighed score matching proces. Alle variabler, der er anført i tabel 1 og 2, blev indtastet som kovariater for at udlede tilbøjelighedsscore. Den “psmatching” brugerdefinerede dialog blev brugt i forbindelse med SPSS version 19. Programmet” psmatching ” udfører alle analyser i R, selvom SPSS R-Plugin (version 2.10.1). Denne procedure involverede 3 faser: a) tilbøjelighedsscore blev estimeret ved hjælp af logistisk regression, hvor recept på et 6-måneders DAPT-regime blev brugt som resultatvariabel og alle kovariater som forudsigere. B) patienter blev matchet ved hjælp af simpel 1:1 nærmeste nabo matching, som er baseret på en “grådig” matchende algoritme, der sorterede observationerne i 6-måneders DAPT-gruppen efter deres estimerede tilbøjelighedsscore. Denne algoritme matchede derefter hver enhed sekventielt til en enhed i den 12-måneders DAPT-gruppe med den nærmeste tilbøjelighedsscore. For at udelukke dårlige kampe pålagde vi en tykkelse på 0,2 af standardafvigelsen for logit for tilbøjelighedsscore. Vi ignorerede enheder uden for området for fælles støtte (defineret som regionen for fordelingen af estimerede tilbøjelighedsscore i 6-måneders og 12-måneders DAPT-grupper, for hvilke enheder blev observeret i begge grupper). Dette blev gjort for at forbedre balancen mellem kovariaterne. c) der blev udført en række modeltilstrækkelighedskontrol for at kontrollere, om en tilstrækkelig balance mellem kovariaterne blev opnået gennem matchningsproceduren. Dette blev gjort ved at beregne den globale ubalancemål og gennem produktion af 5 diagnostiske plot: histogrammer af tilbøjelighedsscore i begge grupper før og efter matchning, et prikplot af individuelle tilbøjelighedsscore af enheder i kontrol-og behandlingsgruppen, enten matchet eller uovertruffen, histogrammer af de standardiserede forskelle i alle termer (kovariater, kvadratisk udtryk, interaktioner) før og efter matchning, et prikplot, der viste størrelsen af de standardiserede forskelle før og efter matchning for hvert kovariat, og et linjeplot af standardiserede gennemsnitlige forskelle før og efter matchning. En samlet ubalance chi-kvadreret test leveres. Denne teststatistik, som er relateret til den velkendte Hotellings T2-statistik, vurderer samtidig, om en variabel eller en lineær kombination af variabler er signifikant ubalanceret efter matchning. Testen undersøgte alle kovariater, der blev brugt til at estimere tilbøjelighedsscore. Standardiserede forskelle blev beregnet for alle kovariater før og efter matchning for at vurdere balance efter matchning. En standardiseret forskel

en P-værdi

resultater

som vist i undersøgelsens rutediagram (Figur 1), fra de oprindelige ESTROFA-2 og ESTROFA-DAPT-kohorter og efter udførelse af tilbøjelighed score matching, opnåede vi 2 grupper på 1268 patienter hver: 6-måneders DAPT og 12-måneders DAPT-grupper. De kliniske og proceduremæssige karakteristika for de 2 grupper fremgår af tabel 1 og 2. De estimerede postmatching standardiserede forskelle for alle kovariater leveres. Alle var

Figur 1.

undersøgelse rutediagram. DAPT, dobbelt blodpladebehandling; DES, lægemiddel-eluerende stenter.

(0.18 MB).

med hensyn til DES-distribution var den hyppigst anvendte DES i begge grupper everolimus-eluerende stent (53,5% i 6 måneders DAPT-gruppe mod 50,2% i 12 måneders DAPT-gruppe; P = .1). Stenten blev brugt i 28.8% af 6-måneders DAPT-gruppen mod 49,8% i 12-måneders-gruppen; sammenfaldende med henholdsvis Resolute karrus og Endeavour karrus-mærkerne. Den biolimus-eluerende stent blev anvendt i 12,7% af den 6-måneders DAPT-gruppe.

ingen patienter blev tabt til opfølgning, og behandlingsadhæsionsgraden var henholdsvis 97% og 95% i DAPT-grupperne på 6 måneder og 12 måneder. Dette betyder, at kun 3% i 6-måneders DAPT-gruppen forlængede dobbeltbehandling ud over 6 måneder og kun 5% i 12-måneders DAPT-gruppen forlængede dobbeltbehandling ud over det første år.

kliniske hændelser efter 12 måneders opfølgning er vist i tabel 3. Der blev ikke observeret signifikante forskelle mellem grupperne for det primære endepunkt (risikoforhold = 0,75; 95% konfidensinterval, 0,54-1,05 for 6 måneder versus 12 måneder DAPT) eller et hvilket som helst af de betragtede endepunkter, hvilket gav en P = .001 for ikke-mindretal. Ikke kun var der en lignende forekomst af iskæmiske hændelser i 6-måneders og 12-måneders DAPT-grupperne, men også forekomsten af bestemt og bestemt eller sandsynlig trombose var numerisk lavere i 6-måneders gruppen (figur 2 og 3). Større blødningshændelser var numerisk hyppigere i 12-måneders DAPT-gruppen, men var ikke signifikant forskellige sammenlignet med 6-måneders DAPT-gruppen. Forekomsten af kliniske hændelser i perioden fra 6 til 12 måneder er vist i tabel 4, mens patienterne var off-DAPT/on-DAPT i henholdsvis 6-måneders og 12-måneders DAPT-grupperne. Der blev ikke observeret forskelle mellem grupper i denne periode.

figur 2.

kumulativ forekomst af bestemt stenttrombose i begge grupper. DAPT: dobbelt blodpladebehandling.

(0.09 MB).

figur 3.

kumulativ forekomst af bestemt eller sandsynlig stenttrombose i begge grupper. DAPT, dobbelt blodpladebehandling.

(0.09 MB).

undergruppeanalyser afslørede ingen signifikante interaktioner. Bemærk, at i undergruppen af patienter med eller uden myokardieinfarkt med ST-segment elevation, som omfattede 15% af patienterne i 6-måneders DAPT-gruppen og 16,2% i 12-måneders DAPT-gruppen, blev det primære endepunkt opfyldt i henholdsvis 7,7% og 8,1% (P = .8).

diskussion

resultaterne af denne undersøgelse antyder, at et 6-måneders DAPT-regime hos udvalgte patienter (repræsenterer omkring 40% af DES-behandlede patienter) synes at være lige så sikkert som et 12-måneders DAPT-regime set fra perspektivet af iskæmiske hændelseshastigheder.

anvendelsen af DES reducerer signifikant behovet for gentagen koronar revaskularisering. Nyere generation DES, især everolimus-eluerende stenter, er forbundet med reduktioner i trombosehastigheder sammenlignet med første generation DES eller endda med BMS.3-7 derfor ligger en væsentlig begrænsning for brugen af DES i behovet for et længerevarende DAPT-regime i modsætning til 1-måneders DAPT-regime efter BMS-implantation. Langsigtet DAPT er forbundet med højere blødningsrisiko og større omkostninger. Disse begrænsninger forklarer, hvorfor op til 15% til 20% af patienterne i nogle indstillinger uden tilsyneladende begrænsninger for DES-brug ikke synes at drage fordel af DES, især blandt den ældre befolkning.

flere forsøg har sammenlignet en kort periode på 3 til 6 måneder med en længere periode på 12 til 24 måneder.10-16 en samlet analyse af de første 4 Forsøg offentliggjorde bevis for fraværet af en signifikant forskel i iskæmiske hændelser mellem de kortere og længere perioder, men forekomsten af blødning var højere i den længere periode.17 tre yderligere forsøg, der vedrører korte vs lange DAPT-perioder, er blevet præsenteret for nylig.14-16 sikkerhedsforsøget14 sammenlignede 6-måneders vs 12-måneders DAPT hos 1399 lavrisikopatienter behandlet med anden generation DES i stabil eller ustabil angina (infarkt som indikation for perkutan koronar intervention blev udelukket). Der blev ikke observeret forskelle for nogen af de kliniske endepunkter efter 12 måneder. Hovedbegrænsningen var stikprøvestørrelsen, lav protokoloverholdelse (34% af patienterne tildelt til 6 måneder fortsatte DAPT efter 6 måneder) og inkludering af anatomisk lavrisikopatienter. I kursiv forsøg, 15 1894 patienter med påvist ikke-resistens over for acetylsalicylsyre blev randomiseret til 6-måneders vs 24-måneders DAPT efter implantation af en Kvity-kar. stent. Der blev ikke fundet forskelle for nogen af de kliniske endepunkter, herunder blødningskomplikationer. Endelig var ISAR-SAFE-forsøget, 16, som endnu ikke er offentliggjort, planlagt til at rekruttere 6000 patienter, men blev afbrudt efter inkludering af 4000 patienter. Disse blev randomiseret til 6-måneders eller 12-måneders DAPT efter implantation af DES (89% ny generation). Igen blev der ikke observeret nogen forskelle i nogen af effekt-eller sikkerhedsendepunkterne.

disse undersøgelser har dog nogle begrænsninger. Som kliniske forsøg er deres kliniske repræsentativitet begrænset, protokoladhæsion var utilstrækkelig,10,14 første generation DES blev anvendt,10,11,16 såvel som BMS, 10 acetylsalicylsyreresistens blev forprøvet, 15 og den første version af stenter med sen lumen tab tæt på BMS, blev bredt eller endda udelukkende anvendt.10,12,13

det store DAPT-forsøg25 evaluerede en længere end 12 måneders DAPT-periode efter DES-implantation. I denne undersøgelse blev patienter med en begivenhedsløs 12-måneders periode efter perkutan koronar intervention randomiseret til seponering af DAPT på det tidspunkt eller til en længere periode med DAPT (op til 30 måneder). Patienter behandlet med første-og anden generation DES blev inkluderet. Den længere DAPT-periode (30 måneder) resulterede i et fald i hjertebivirkninger, men i en stigning i blødning sammenlignet med 12-månedersperioden. DES-typen nåede imidlertid interaktion for slutpunktet (fareforhold = 0,52 for paclitaksel-eluerende stent og fareforhold = 0.89 for everolimus-eluerende stent med P = .048 for interaktionen).

de kliniske registre, der vurderer tromboserisiko efter tidlig DAPT-tilbagetrækning, er også begrænset af deres retrospektive design.8,9 forskellige forstyrrelser er bemærkelsesværdige, da behandlingsophør kunne have været besluttet efter nøje overvejelse af risikoen for trombose. Der mangler store potentielle registre fra praksis i den virkelige verden, der vurderer kortere DAPT-perioder.

endelig er et vigtigt træk, der begrænser anvendeligheden af et kortere DAPT-regime, at patienter i indstillingen af en ustabil koronar begivenhed (de fleste patienter, der gennemgår perkutan koronar intervention i dag) drager fordel af en 12-måneders periode med DAPT sammenlignet med en 1-måneders behandlingsperiode.18,19 vi ved dog ikke, om denne fordel opretholdes, når et 12-måneders regime sammenlignes med et 6-måneders regime. Diskussionen forbliver derfor åben, og passende udformede potentielle forsøg og/eller registre, der bruger nuværende generation DES, er berettiget.

efter disse overvejelser forsøgte vi at designe dette multicenter prospektive ESTROFA-DAPT-register, der evaluerede et 6-måneders DAPT-regime. Inklusionskriterierne blev valgt til hovedsageligt at inkorporere patienter med stabil koronar sygdom. Med hensyn til ustabile patienter inkluderede vi kun dem med ustabil angina og ingen stigning i hjertemarkører. Vi inkluderede også patienter med ST-segment elevation myokardieinfarkt eller ikke—ST-segment elevation myokardieinfarkt med en blødningsrisiko, der ikke nødvendigvis undgik behovet for DES til fordel for en BMS-mulighed. Flere blødningsrisikoscorer på hospitalet er tilgængelige til brug hos patienter med ACS, men disse algoritmer blev ikke designet eller standardiseret til at forudsige blødningsrisiko i indstillingen af langvarig DAPT. Derfor blev denne beslutning overladt til efterforskernes skøn at overveje balancen mellem restenose og blødningsrisiko. Med hensyn til proceduren blev patienter med stenter til venstre hovedkoronære læsioner såvel som bifurkationer behandlet med en 2-stentstrategi eller patienter, der krævede mere end 3 stenter, udelukket i betragtning af den betydeligt højere risiko for stenttrombose i disse tilfælde10.

for effektivt at kunne sammenligne resultaterne af vores serie af 6-måneders vs 12 – måneders DAPT-kohorter udnyttede vi 12-måneders DAPT-kohorten fra ESTROFA-2-studiedatabasen.22 dette tidligere offentliggjorte register omfattede 4768 prospektivt tilmeldte patienter behandlet med anden generation DES og blandt dem 4354 (91%) behandlet med et 12-måneders DAPT-regime i henhold til de retningslinjer, der eksisterede på det tidspunkt.

to trin blev fulgt for at opnå sammenlignelige serier af patienter fra disse registre. For det første blev patienter i ESTROFA-2, der præsenterede eksklusionskriterier fra ESTROFA-DAPT, udelukket (specifikt dem med behandlede venstre hovedkoronale læsioner, bifurkationer behandlet med 2 stenter, patienter med mere end 3 stenter implanteret og dem med tidligere historie med sen DES-trombose). Sekund, en tilbøjelighed score matching proces blev udført.

endelig blev 2 sammenlignelige grupper på tværs af alle kliniske og proceduremæssige egenskaber inkluderet i resultatanalysen. Kun ikke-første generation DES blev inkluderet i begge registre med en lignende andel for everolimus-eluerende stenter. Imidlertid adskiller Stentmodellen sig fra hinanden, idet Endeavour-kurr blev brugt i 12-måneders DAPT (ESTROFA-2) og Resolute-kurr i 6-måneders DAPT (ESTROFA-DAPT). Endeavour-stenten, den første version af stenterne, viste et sent lumentab tæt på BMS (0,6 mm), mens den Resolute karrus-stent viste et sent lumentab på omkring 0,15 mm. faktisk fandt RESET and Optimer-forsøgene ingen forskel mellem 3-måneders og 12-måneders DAPT ved brug af Endeavour karrus-stenten.12,13 Derfor kunne denne differentierede faktor have haft en negativ indflydelse på resultaterne i 6-måneders DAPT-gruppen, men dette synes ikke at have været tilfældet. Derfor understøtter denne forskel resultaterne af den 6-måneders DAPT-tilgang.

begrænsninger

en vigtig begrænsning af vores undersøgelse er manglen på randomisering. Registre medfører problemet med bias sekundært til kendte og ukendte forvirrende faktorer, der ikke altid redegøres for efter omhyggelig statistisk justering med matchede analyser såsom tilbøjelighedsscore.

ikke desto mindre, selvom randomiserede forsøg er det mest passende design til sammenligning af behandlinger, er registre stadig en vigtig kilde til viden og information i betragtning af de velkendte forbehold af randomiserede forsøg, såsom omkostningsbegrænsende stikprøvestørrelser, restriktiv inkludering ud over eksklusionskriterier, ikke-uafhængig forskning eller ingen “fuld real-practice” patientstyring og opfølgning.

en anden begrænsning er den relativt lille stikprøvestørrelse for forskellige undergrupper, især ACS-undergruppen, som ikke tillader faste konklusioner vedrørende kortvarig DAPT-sikkerhed i disse indstillinger. En anden begrænsning er arten af patientvalg. Som beskrevet i “metoderne” var undersøgelsen hovedsageligt sikkerhedsdrevet. De undergrupper med en påvist fordel efter 12 måneders DAPT (patienter med ACS uden høj blødningsrisiko)18,19 og dem med en højere risiko for trombose og viste en tendens til fordel for længere DAPT i forsøg, blev systematisk udelukket.10

en vigtig overvejelse er de forskellige tidsperioder for rekruttering i begge registre. Den potentielle indflydelse af denne Tidsforskel kunne imidlertid have været svækket af følgende faktorer: a) Kun ny generation DES blev brugt i begge registre; b) kun patienter behandlet med clopidogrel blev inkluderet i analysen. I det nyere estrofa-DAPT-register blev patienter ikke behandlet med nye blodplademidler efter protokol baseret på inklusionskriterierne (patienter under stabile kliniske tilstande eller efter ACS, men med moderat høj blødningsrisiko); C) metoden for begge registre var ret ens, som tidligere nævnt i afsnittet “metoder”.

konklusioner

en 6-måneders DAPT-periode efter implantation af ny generation DES ser ud til at være ikke-underordnet et 12-måneders DAPT-regime inden for de kliniske og angiografiske sammenhænge evalueret i dette multicenterstudie.

FUNDING

denne undersøgelse blev finansieret af Den Spanske interventionelle kardiologiske arbejdsgruppe for internetbaserede Case Report Forms (CRF) fra det spanske kardiologiske selskab.

interessekonflikter

ingen erklæret.