eksperimentel og terapeutisk medicin

introduktion

patienter med angina episoder vil sandsynligvisopleve hjertehændelser i de næste to år (1) og drage fordel af at gennemgå arevaskulariseringsprocedure (2).Klinisk forskning skal udføres for at forbedrevurdering af årsagen til brystsmerter hos patienter med mistanke omangina for at reducere risikoen for kardiovaskulære hændelser (3). På nuværende tidspunkt forekommer fejldiagnose hyppigt; for eksempel tegner personer, der præsenterer brystsmerter, der er diagnosticeret med ikke-kardiale tilstande, en tredjedel af de tilfælde, der er diagnosticeret med hjerte-kar-sygdom i opfølgningstiden(falsk-negativ diagnose af angina) (4). Derfor kræver diagnose og risikoanalyser forbedringer for at reducere antallet af falsenegativ diagnose (5).

generelt henvises enhver patient til en kardiologmed klager over brystsmerter udsættes for 12-leadelectrocardiogram (EKG) for at detektere den mulige tilstedeværelse af angina(6). Yderligere diagnostisk vurderingomfatter motion EKG (7). Desuden er konventionel invasiv koronarangiografi enveletableret og pålidelig metode til påvisning af anginapå grund af koronar hjertesygdom, men denne metode anbefales ikkehos sådanne patienter på grund af kontraindikationer, herunder adgangsstedproblemer, alvorlige allergier over for intravenøse kontrastmidler,myokardieinfarkt, arytmi og slagtilfælde (8).

National Institute for Health and Care Fremragendekliniske retningslinjer anbefaler brug af Computertomografikoronar angiografi (CTCA) til akut brystsmerter (9). Til påvisning af koronar hjertesygdom(er), i betragtning af invasiv koronar angiografi er derfor standard, CTCA har >95% specificitet, >85% følsomhed og acceptabel positiv (interval, >93 og 81%) ognegative prædiktive satser (interval, <2 og 9%) (8). Personer med arytmi, fedmeog/eller koronar forkalkning er billedkvaliteten i CTCA dårlig(10). CTCA er forbundet med ahøj stråling (20 mSv) eksponering, som kan fremkalde kræft. Selv om strålingsdosis kan reduceres til 2 mSv, hæmmer en reduktion af strålingsdosis altid billedkvaliteten (11). Diagnostiske omkostninger og varighed af hospitalsophold for en person, der modtager CTCA, er mindre end dem i standarddiagnosticeringsproceduren (12). På grund af begrænset tilgængelighed af uddannet hospitalspersonale og medicinsk udstyr på Beijing Hospital, Capital Medical University (Beijing, Kina), opfordrer det imidlertid til at tilbyde CTCA til alle patienter i henhold til nationalinstitut for kliniske retningslinjer for sundhed og pleje.

det primære formål med denne undersøgelse var at sammenlignedetektion af angina på grund af koronar hjertesygdom ved hjælp af CTCA(CTCA og koronararteriecalciumscoring) med ‘standarddiagnostisk procedure’ (kliniske vurderinger, EKG og motion EKG)hos kinesiske patienter med brystsmerter henvist til rapid accesschest pain clinic of Beijing Anjen Hospital, Capital MedicalUniversity (Beijing, Kina). Undersøgelsens sekundære endepunkt var at undersøge CTCA ‘s følsomhed og nøjagtighed med hensyn til’ standarddiagnostisk procedure ‘ på et niveau af evidens for 3 uden nogen interessekonflikt.

materialer og metoder

etisk godkendelse og samtykke topdeltager

den foreliggende undersøgelse blev registreret i forskningsregistret (www.researchregistry.com 4232; Dato, 11. januar 2016). Protokollen (nr. BAH / CL/01 / 16 dateret 15December 2015) blev godkendt af revisionsstyrelsen for Beijing Angenhospital (Beijing, Kina). En informeret samtykkeformular vedrørende radiologiske billeder, patologi, kliniske vurderinger og offentliggørelse af patientdata og personlige billeder (hvis nogen) i alle formater (papirkopi og/eller elektronisk format) uanset tid og sprog var blevet underskrevet af alle tilmeldte patienter eller deres pårørende (lovligt autoriseret værge). Denne undersøgelse overholdt Kinas lov, standarderne for rapportering af retningslinjer for diagnostiske Nøjagtighedsundersøgelser (STARD) fra 2015 (13) og 2013-versionen af Helsinki-deklarationen (14).

inklusionskriterier

patienter i alderen 18 år blev inkluderet i den nuværende undersøgelse, hvis der blev givet skriftligt informeret samtykke. Hver patient udfyldte et patientinformationsark ved ankomsten til hospitalet(15). På grundlag af de givne oplysninger blev patienter med brystsmerter og mistanke om anginapå grund af koronar hjertesygdom(er), henvist (af medicinsk officer i nødafdelingen og/eller helkropsundersøgelsesafdeling) til therapid access chest pain clinic of Beijing Anshen Hospital, CapitalMedical University (Beijing, Kina) mellem 18.januar 2016 og 1. December 2017, inkluderet i undersøgelsen. Demografiskekarakteristika for alle de indskrevne patienter leveres inTable I.

tabel I. demografiske egenskaber afemner (n=2.426).

eksklusionskriterier

patienter, der havde nægtet at gennemgå CTCA, og dem med akut koronarsyndrom (op til 100 dage tidligere), kronisknyresvigt (eller glomerulær filtreringshastighed på 29,8 ml/min eller serumkreatininkurs på 251 liter/l) og kvindelige patienter med graviditeter blev udelukket fra den aktuelle undersøgelse. De patienter, der var større endscannerens maksimale højde og vægtområde blev udelukketfra undersøgelsen. Patienter med bekræftet angina eller højdensitetlipoprotein (HDL) niveauer på <20 mg/dl og total cholesterol på>600 mg/dl blev udelukket fra den nuværende undersøgelse og udsat forbehandling rettet af en kardiolog (16). Patienter med gastroøsofageal refluks,gastroøsofageal sygdom og sygdomme, der let forveksles ascoronær hjertesygdom, blev udelukket fra undersøgelsen.

eksperimentelt design

i alt 2.426 patienter blev inkluderet inuværende tværsnitsstudie. STARDSTRØMSDIAGRAMMET for undersøgelsener præsenteret i Fig. 1. Patienterne havde gennemgået en klinisk vurdering med CTCA (16). Ved hurtig adgang brystsmerter klinik af Beijing Hospital, alle patienter blev udsat for en normalklinisk vurdering som beskrevet nedenfor efter tilmelding.

klinisk vurdering

bestemmelse af symptomer

Substernale brystsmerter fremkaldt af følelsesmæssigestress/anstrengelse og lettet ved hvile og/eller nitroglycerinbehandlingblev defineret som typisk angina. Smerter i midten af brystet detvar ikke forbundet med hjertet og ledsaget af søvnighed, vægtøgning,øget appetit, overdreven søvn, humørsvingninger, træthed og/eller svaghed,og det blev ikke lettet af hvile og/ornitroglycerin blev defineret som atypisk angina. Esophageal spasm smerteog/eller cervikal rodkomprimeringssmerter, der blev lettet af restand / eller nitroglycerin, blev defineret som ikke-anginal smerte (17).

blodtrykket blev målt med asfygmomanometer (Omron 8712; Omron Healthcare, Jakarta,Indonesien). Hypertension blev defineret som et diastolisk blodtrykaf >90 mmHg og et systolisk blodtryk på >140 mmHg(18).

blodprøver

en blodprøve blev indsamlet fra alle patienter ogudsat for påvisning af total cholesterol, LAVDENSITETLIPOPROTEIN (LDL), HDL, blodserumkreatinin, tilfældige plasmaglucoseniveauer, hæmoglobin, procentdelen af glyceret hæmoglobin(normal værdi, 6%) og troponin serumniveauer (normal værdi, 0,49 ng/ml) (16). Diabetes blev defineretsom tilfældig plasmaglucose på > 160 mg/dl. Hyperlipidæmi blev defineret som totale kolesterolniveauer på >240 mg/dl, LDL på>160 mg/dl og/eller HDL på < 40 mg/dl (18).

EKG

brystet, arme og underben blev udsat ogelektroder blev placeret, 12-bly EKG og udøvet-EKG varudført i henhold til Bruce-protokollen (16). Hvis hjertet slog i en regelmæssigsinus rytme i området 60-100 (specifikt 82) beats perminute og bølger og intervaller havde normale værdier blev betragtet som normal EKG. TheDuke løbebånd score blev beregnet i henhold til følgendeligning: Duke løbebånd score=træningstid – (5 liter St segmentafvigelse i mm – (4 liter angina indeks score). Gradering blev udførti henhold til Duke tredemølle score med en score på Karr 5, der indikereren lav risiko, -10 til +4 mellemrisiko og Karr -11 høj risiko for yderligere hjertehændelser (19).

koronararteriecalciumscore

alle inkluderede patienter blev udsat for en scanning af hjertet ved hjælp af elektronstråle CT (Philips Healthcare, Eindhoven, TheNetherlands). Radiologiske billeder blev analyseret af eksperter(radiologer med mindst tre års erfaring i imageanalysis) ved hjælp af multietnisk undersøgelse af aterosklerose(Collaborative Health Studies Coordinating Center, Seattle, USA) for at bestemme Agatston score og tilstedeværelsen af calcium (18). Den normale værdi af calciumscore-percentilen med hensyn til alder blev estimeret (tabel II). Agatston-score ogTilstedeværelsen af calcium blev fortolket af en radiolog (YH), der havde mindst tre års erfaring.

tabel II. ikke-nul calcium score sandsynlighedestimering for en kinesisk befolkning.

CTCA

CTCA blev udført ved hjælp af en 256-skive CT-scanner(Brilliance iCT; Philips Healthcare) ved hjælp af singlebreath-hold-protokollen. Patienter med et systolisk blodtryk på>110 mmHg og en hjertefrekvens på >60 slag/min modtog 0,5 mgsublingualt glyceryltrinitrat (Angis; glaco Smith KlinePharmaceuticals Ltd., Beijing, Kina) før CTCA (16). Koronarangiogrammer blev fortolket af klinikere med mindst tre års erfaring ved hjælp af scannerens arbejdsstation. I tilfælde af aftale mellem klinikerne blev der opnået enighed omevaskulariseringsproceduren efter en fortolkning af en kardiolog med mindst tre års erfaring. Signifikant stenose og angina på grund af hjertesygdomblev defineret som i tabel III(20).

tabel III. fortolkning af computertomografikoronar angiografi og koronararterie calcium score.

benefits score (forskellen mellem den mulige fordel og den mulige skade forbundet med hver procedure efter revaskulariseringsproceduren) af diagnostiskmodaliteter blev evalueret ved beslutningskurveanalyse i henhold til følgende ligning (21):

BS = AC – (BCHD1-D),

hvor BS er benefit score for den vedtagedediagnostiske procedure til påvisning af angina på grund af koronarhjertesygdom, A er antallet af personer med nøjagtig påvisning af angina, B er antallet af personer med noaccurate detektion af angina, C er det samlede antal personer, der er udsat for proceduren, og D er niveauet for diagnostisktillid; over dette niveau kunne revaskulariseringsproceduren anbefales.

omkostninger

omkostningerne ved diagnosen omfattede omkostningerne vednødafdeling og / eller helkropskontrol afdelingudnyttelse, omkostningerne ved diagnostiske modaliteter og patologi ogekspertafgifter (12).

statistisk analyse

InStat-programmer., La Jolla, CA, USA) blev brugt til statistisk analyse. Envejsanalyse af varians blev udført for at sammenligne resultater og omkostninger mellem den’ standarddiagnostiske procedure ‘ og CTCA (22). Pearson korrelationsanalyse blev udført for at bestemmemulig sammenhæng mellem motion EKG resultater ogfortolkning af CTCA (23).P < 0,01 blev anset for at indikere statistisk signifikans.

resultater

klinisk vurdering

i alt blev 776 patienter (32%) identificeret til at væreunormal ved klinisk vurdering. Ifølge anginal symptomer, 748patienter havde ikke-anginal smerte, 399 havde typisk angina og 988 hadatypisk angina. I modsætning hertil konkluderede 12-bly EKG, at 401 (17%)patienter var unormale. Udøvet EKG konkluderede, at 356 (15%) patienter havde en lav risiko, 266 (11%) patienter havde en mellemrisiko, og 154 (6%) patienter havde en høj risiko for yderligere hjertehændelser (tabel IV). I alt 1.420 patienter (58%) blev betragtet som unormale i henhold til deres koronararterie calcium score og CTCA. CTCA konkluderede, at 658 (27%)patienter havde obstruktiv og 762 (31%) havde ikke-obstruktiv koronararteriesygdom (tabel V). Denkoronar arterie calcium score og CTCA havde en højere følsomhedvedrørende diagnosen angina på grund af koronar hjertesygdom sammenlignet med ‘standarddiagnostisk procedure'(P<0,0001).

tabel IV. resultater af standarddiagnostikproceduren diagnostisk procedure i kohorten (n=2.426).

tabel V. resultater af koronararteriecalciumscore og computertomografi koronar angiografi i kohorten(n=2.426).

EKG resultater

resultaterne af 12-bly EKG blev kun overvejettil patienter med typisk angina (Fig.2), mens EKG ‘ er for asymptomatiske patienter var normale eller ikke havde nogen forudsigelig værdi med hensyn til angina (Fig. 3). Resultaterne af trænings-EKG var ikkekorreleret med fortolkningen af CTCA (r=0,8511; data ikkevist).

omkostninger

omkostningerne ved ‘standarddiagnostisk procedure’ var15.452 liter 806 liter/patient og prisen for CTCA med koronararteriecalciumscoring var 12.546 liter 612 liter/patient (Fig.4).

benefits score

arbejdsområdet for diagnosen, der detekteredangina på grund af koronar hjertesygdom på et tidspunkt blandt de vedtagedediagnostiske procedurer var i rækkefølgen af EKG <clinicalvurderinger <udøvet EKG <koronararterie calcium score< CTCA. Klinisk vurdering efterfulgt af 12-bly EKG og motionecg havde et konfidensniveau på kun 5-35% for en revaskulariseringsprocedure og ved >35% var der risiko for overdiagnose.CTCA med koronararterie calcium score havde imidlertid et niveau aftillid på 5-64% for revaskulariseringsproceduren (Fig. 5).

Diskussion

den nuværende store befolkningsundersøgelse sammenligner brugen af CTCA og standarddiagnostikproceduren til diagnosepatienter, der præsenterer brystsmerter med angina på grund af koronarhjertesygdom på en nødenhed specialiseret i Beijing Anjenhospital, Capital Medical University. Standarddiagnostikproceduren for diagnosen er invasiv og havde flere inkonklusive resultater (291 for anginale symptomer, 154 for EKG og 99 for motionecg) end CTCA. Hvis CTCA ikke er tilgængelig for personer medukonklusive resultater af standarddiagnostisk procedure tildiagnose af brystsmerter, den passende behandling er undvigende ogrisikoen for kardiovaskulære hændelser øges (3,24). I sådanne tilfælde kan konventionel CA udføres; det er dog aninvasiv procedure med flere komplikationer og større chancer for afalse-negativ diagnose sammenlignet med CTCA (25). CTCA er dog en ikke-invasiv diagnosemetode og kan bruges til at skåne patienter for yderligere belastende og invasiv testning for angina (26). Med hensyn til resultaterne af CTCA er det en mest ønskelig diagnostisk modalitet for angina på grund afkoronær hjertesygdom.

denne undersøgelse analyserede fordelen ved billedmodaliteter ved at vurdere anatomisk test vs. funktionel test.Tidligere undersøgelser sammenligner imidlertid patientcentrerede ogklinikercentrerede resultater (16,18,26).Desuden rapporterede visse undersøgelser om randomiserede kontrollerede forsøg, der overholdt de konsoliderede standarder for Rapporteringsvejledninger med samlede populationsstørrelser på 3.427 (1), 562 (n, 332 vs. 240) (12), 4.138 (n, 2.069 vs. 2.069) (16) og 4.146 (n, 2.073 vs. 2.073)(26.27), og undersøgelserne blev udført med6 måneders opfølgning-op perioder med medicin(er). Bemærk, i dissetidligere undersøgelser, de diagnostiske metoder blev anvendt til initialdiagnose, og diagnostiske data blev evalueret ud fra et ikke-behandlingsrandomiseringsdesign; det er dog muligvis ikke muligt at vurdere følsomheden og nøjagtigheden af en hvilken som helst diagnostisk metode ved hjælp af togrupper, da de demografiske parametre ville være forskellige mellem de to grupper, og randomisering kan kun være passende til behandlingsundersøgelser (28). Hvis disse undersøgelser stadig blev anset for at være randomiserede forsøg, kan det være vanskeligt at bestemme fasen, f. eks. Fase I (på sunde frivillige;prøvestørrelse, 20-100), Fase II (syge patienter; prøvestørrelse, 100-300) eller fase III (syge patienter; prøvestørrelse, 300-3. 000) (29); ifølgeprøvestørrelse opfylder disse undersøgelser ikke kriterierne for nogentilfældig lægemiddelforsøg. Desuden er diagnostikmodaliteternes rolle i den indledende diagnose og i opfølgningsperioder afmedicin(er) er ikke afklaret i disse undersøgelser. Med hensyn til udformningen af denne undersøgelse gav undersøgelsen en nøjagtig sammenligning af CTCA og den ‘standarddiagnostiske procedure’ til diagnosticering af angina på grund af koronar hjertesygdom.

hos 4% af forsøgspersonerne var EKG-resultaterneukonklusive. CTCA fremlagde imidlertid oplysninger om obstruktiv(27%) og ikke-obstruktiv (31%) koronararteriesygdom, som også tidligere rapporteret (26). Medrespekt for specificiteten af diagnostiske modaliteter vedtaget afklinikere til diagnose af patienter med mistænkt angina, denstandard diagnostisk procedure undervurderede den mulige risiko forhændelser hos patienter med brystsmerter.

omkostningerne ved diagnose ved hjælp af standarddiagnostikproceduren var højere end CTCA, da førstnævnte omfatterkliniske vurderinger, EKG og motion EKG. Patologi omfatterflere typer tests, som er dyre, tidskrævende ogkedelige. EKG er første linje test og internationale retningslinjer ogsåforeslog denne test for enhver mulig angina på grund af hjertesygdomme(12). I betragtning af omkostningsfaktorer øger motion EKG den uønskede økonomiske byrde påpatienter med lav og moderat indkomst.

hvad angår begrænsningerne i denne undersøgelse, skulle følsomheden og specificiteten af de diagnostiske tests sammenlignet med areference standard (invasiv CA) have været vurderet, hvilket mangler i denne undersøgelse. Uden en referencestandard, detkan fejlagtigt antages, at den bedste diagnostiske test er den eneopdagelse af de mest anomalier i undersøgelsens befolkning.Desuden er det muligvis ikke hensigtsmæssigt at udføre en head-to-head-sammenligning af CTCA, som udsætter patienter for stråling med andre billedmodaliteter. Desuden rapporterede den nuværende undersøgelse ikkeom hjertehændelser hos patienterne efter diagnose. Den foreliggende undersøgelse har heller ikke drøftet brugen af diagnostiske metoder til at styre udvælgelsen af disse lægemidler (kursblokkere og/eller glyceryltrinitrat) i opfølgningsperioden. Den begrænsede anvendelighed afkoronar arterie calcium score (45-84 år) er en yderligerebegrænsning. Omkostningsfaktoren er ikke generaliseret og gælder for theP.R. kun Kina. Et stort antal patienter ankom til hospitaleti undersøgelsesperioden og blev forvaltet/behandlet af stort antalmedicinsk og paramedicinsk personale; derfor er intra – og inter-obserververpålideligheder ikke givet. Undersøgelsen mangler også undergruppeanalyser for at identificere eventuelle fordele ved CTCA hos patientermed typiske eller atypiske brystsmerter.

denne undersøgelse omfattede 2.426 patienter med brystsmerter, der blev henvist til klinikken for hurtig adgang til brystsmerter på Beijing Hospital, Capital Medical University (Beijing, Kina). Det kan konkluderes, at de diagnostiske omkostninger og varigheden af hospitalsopholdet pr.person er mindre for CTCA end dem, der gælder for den’standarddiagnostiske procedure’. Denne undersøgelse gav nyttige oplysninger, der kan forbedre den nuværende viden om Ctcaog ‘standard diagnostisk procedure’ til diagnose af angina på grund af koronar hjertesygdom. Men om alle brystsmerter patienterkræver CTCA-undersøgelse forbliver kontroversiel, især fordem med atypiske brystsmerter. Trods alt den potentielle risikoforbundet med CTCA er højere end for kliniske vurderinger,EKG og motion EKG. Samlet set er denne undersøgelse af betydningfor patienter med ikke-akut koronarsyndrom, der præsenterer ved smerter i brystet, og kan give vejledning om, hvilken diagnostisk modalitet der skal udføres først, CTCA eller ‘standarddiagnostisk procedure’.

som konklusion havde CTCA ifølge den fordelagtige scoreanalysekurve en højere følsomhed for diagnosen afangina på grund af koronar hjertesygdom, og omkostningerne var lavere end den ‘standarddiagnostiske procedure’ diagnose. Baseret på resultaterneaf den foreliggende undersøgelse kan det anbefales at kun udføre CTCA-indlagte patienter med mistanke om angina henvist til en brystsmerterklinik ogat ikke udsætte dem for de andre stressende billeddannelsesmetoder ogkedelig patologisk undersøgelse.

anerkendelser

Ikke relevant.

finansiering

ingen finansiering blev modtaget.

tilgængelighed af data og materialer

de datasæt, der blev brugt og/eller analyseret under den foreliggende undersøgelse, er tilgængelige fra den tilsvarende forfatter på rimeliganmodning.

forfatteres bidrag

alle forfattere læste og godkendte manuskriptet priorto indsendelse. SV bidrog til udformningen af undersøgelsen ogprojektadministration. YH bidrog til data curation og formalanalyse. VL udførte den statistiske analyse. SC bidrog til databehandling og udarbejdede, gennemgik og redigerede manuskriptet tilintellektuelt indhold.

etisk godkendelse og informeret samtykke

protokollen for denne undersøgelse (nr. BAH / CL / 01 / 16dateret 15. December 2015) blev godkendt af bestyrelsen for Beijing Hospital (Beijing, Kina).

patientens samtykke til offentliggørelse

Ikke relevant.

konkurrerende interesser

forfatterne erklærer, at de ikke har nogen konkurrentinteresser.