En gennemgang af sikkerhed og effekt

Psoriasis er en kronisk dermatologisk sygdom, der rammer 2,6 procent af den amerikanske befolkning.1 Det er svækkende både fysisk og mentalt, og der er altid behov for at udvikle behandlingsmuligheder med bedre succesrater, ikke kun akut, men langsigtet. På trods af den brede vifte af tilgængelige behandlingsmuligheder forbliver UVB-fototerapi en af de sikreste terapeutiske modaliteter for psoriasis.2 den seneste udvikling inden for UVB-fototerapi er ekscimer-laseren, en ny terapeutisk mulighed, hvor en stråle af sammenhængende lys med en bølgelængde på 308 nm transmitteres gennem en håndholdt leddelt arm.3 enheden bruger en pletdiameter på 14 til 30 mm, hvilket muliggør målrettet terapi til et lille område på huden og dermed evnen til at skåne sund hud mod udsættelse for UV-stråling. Da psoriasishud normalt kan tolerere en højere dosis UVB end upåvirket hud kan, kan behandlingen udføres ved multipla af den minimale erytemdosis (MED). Denne aggressive” supraerythemogene ” terapi forbedrer i høj grad effekten af UVB-fototerapi og resulterer derved i færre krævede sessioner og en lavere akkumuleret dosis UVB.4,5

selvom virkningsmekanismen for målrettet fototerapi ser ud til at være den samme som for andre former for UV-baseret terapi, nemlig induktion af tcell apoptose, undertrykkelse af DNA-syntese og dannelse af prostaglandiner og cytokiner, har rapporter vist, at 308nm-laser er mere effektiv end NB-UVB.2 foreslåede mekanismer til denne forbedrede effektivitet inkluderer dybere penetration af huden og mere potent kapacitet til at inducere T-celle apoptose.6,7 på grund af dette synes målrettet fototerapi med ekscimer laser at inducere længere remission end traditionel UVB. Denne artikel gennemgår effektiviteten og sikkerheden af laser fototerapi og diskuterer potentielle anvendelser i både lokaliseret og generaliseret psoriasis.

effekt
anvendelsen af ekscimer laser i psoriasis blev først dokumenteret i 1997 af Bonis, et al. i forhold til traditionel NB-UVB-fototerapi i en ikke-randomiseret, venstre mod højre sammenligning hos seks patienter.8 de viste, at den kumulative dosis for fuldstændig clearance var 6,47 gange mindre med ekscimer-laseren end med traditionel NB-UVB, og at antallet af nødvendige behandlinger var 3,6 gange mindre, mens varigheden af fototerapi var 2,27 gange kortere. Ingen p-værdi blev rapporteret. Nyere undersøgelser af Goldinger, et al. og Kollner, et al. begge antyder også i det mindste lignende resultater med ekscimer-laserbehandling sammenlignet med traditionel NB-UVB.9,10

efterfølgende, Asavonda, et al. gennemført endnu et 26-ugers åbent forsøg for at bestemme dosisresponsforholdet mellem eksponeringslasergenereret bestråling.11 fire plaketter hos 13 patienter modtog henholdsvis en, to, fire og 20 behandlinger. Inden for hver plak, otte doser baseret på multipla af MED blev testet på forskellige steder (0.5, 1, 2, 3, 4, 6, 8, og 16 MED). Samlet set gav behandling med højere fluenser (8 og 16 gange MED) signifikant bedre resultater end lave eller mellemstore (6 MED) fluenser ved uge 4, 6, 8 og 10 (p<0,05). Derudover havde alle steder, der modtog lave eller mellemstore fluenser, ved fire måneders opfølgning tilbagefald, mens de, der gennemgik en enkelt behandling ved 8 og 16 MED multipla, forblev i remission. Forfatterne konkluderede, at det med 308 nm UVB-stråling kan være muligt at fjerne psoriasis med så lidt som en behandling med moderat lang remission. Imidlertid kan behandling med højere fluenser være forbundet med blæredannelse af psoriasisplakken, og derfor skal doseringen tilpasses den enkelte patient.11

siden da har flere andre forsøg fokuseret på behandling af lokaliseret psoriasis ved hjælp af dosimetri baseret på multipla af MED (Se tabel 1). I det største multicenter, åbne forsøg med 124 patienter af Feldman, et al. Opnåede 84 procent af patienterne (95 procent CI, 79-87 procent) 75 procent forbedring eller bedre i deres målplakker efter 10 eller færre behandlinger, og 50 procent af patienterne (95 procent CI, 35-61 procent) nåede en forbedring på 90 procent eller bedre efter 10 eller færre behandlinger. 12 af de patienter, der opfyldte protokolkravene, opnåede 72 procent mindst 75 procent forbedring i gennemsnit 6,2 behandlinger. Generelt blev doseringen startet ved 3 MED og derefter justeret i henhold til klinisk respons. Samlet set syntes 308nm-Laser at være meget effektiv til psoriasis, hvilket krævede færre patientbesøg end konventionel fototerapi.

i 2003, Taneja, et al. derefter introducerede en ny, bekvem induration baseret doseringsplan med ekscimer laser.13 de behandlede plaketter to gange ugentligt med en initialdosis, der udelukkende var baseret på indurationskomponenten i den modificerede PASI-score for den læsion snarere end at teste MED og stole på multipla af MED til behandling. Efterfølgende behandlinger var to gange om ugen med dosisforøgelser på op til 50 procent baseret på ændringen i induration. Fjorten patienter afsluttede undersøgelsen med et gennemsnit på 10 behandlinger ved anvendelse af en gennemsnitlig kumulativ dosis på 8,8 J/cm2. De behandlede plaketter viste signifikant forbedring fra baseline (p<0,001), og forfatterne var i stand til at demonstrere, at selektiv målretning af lasergenereret ekscimerbestråling med denne bekvemme indurationsbaserede doseringsplan muliggør individualiserede behandlingsplaner for hver plak.13 de fleste laserprotokoller bruger nu indurationbaseret dosering snarere end MED-bestemmelse i betragtning af dets gode resultater og bekvemmelighed sammenlignet med beregning af multipla af med.

Ekscimer laser kan også bruges i vanskelige at behandle områder, såsom palmer, såler og hovedbund. Nistico, et al. evaluerede 54 patienter med palmoplantar psoriasis i et åbent forsøg, der blev behandlet med ekscimer laser hver syv til 10 dage.14 et gennemsnitligt antal på 10 sessioner blev udført. Efter fire måneders behandling blev fuldstændig remission set hos 31 patienter, en delvis remission hos 13 patienter og en moderat forbedring hos 10 patienter. Større end 75 procent forbedring blev set hos 44 patienter. En anden undersøgelse af Han, et al. også udført behandling af palmoplantar psoriasis med ekscimer laser.15 Alle 15 patienter i undersøgelsen gennemførte i alt 25 behandlingssessioner. Ved afslutningen af behandlingsforløbet opnåede en enkelt patient (6,7 procent) clearance, syv patienter (46,7 procent) viste markant forbedring, og to patienter (13,3 procent) reagerede ikke. Denne uberegnelige effekt kan skyldes, at UVB, selv givet gennem laser, stadig ikke kan trænge dybt nok ind for nogle patienter med palmoplantar psoriasis.

Morison, et al. 35 patienter med psoriasis i hovedbunden.16 patienter fik behandling to gange om ugen ved hjælp af laseren med manuel adskillelse af håret for at få adgang til behandlingsstedet. Alle patienter blev bedre, med 49 procent af patienterne ryddet med et gennemsnit på 21 behandlinger. Yderligere 45 procent af patienterne forbedrede 50-95 procent. En anden undersøgelse af Taylor, et al. evaluerede 13 patienter med psoriasis i hovedbunden, der ikke reagerer på topiske steroider.17 efter 15 ugers behandling på halvdelen af hovedbunden med ekscimer-laseren sammen med en luftblæsningsanordning til at flytte hår ud af vejen, havde patienterne statistisk og klinisk signifikant forbedring (p<0,001). Et gennemsnitligt fald i en modificeret PASI-score på 4 blev set på den behandlede side og et fald i 2, 61 på den ubehandlede side.

Eksimer laser kan også anvendes samtidig med andre terapier. I et stort forsøg med 272 patienter, Trott, et al. viste, at behandling med PUVA efterfulgt af fire behandlinger med ekscimer-laseren snarere end PUVA alene ikke ændrede effektiviteten, men patienter gik i remission i halvdelen af behandlingstiden og med halvdelen af den kumulative uva-dosis.18 en anden undersøgelse evaluerede brugen af topisk psoralen plus-behandling med ekscimer-laser. Ti patienter afsluttede undersøgelsen. Tre forskellige koncentrationer af 8-metoksypsoralen (0,001%, 0,01% og 0,1%) blev anvendt før bestråling med 4 MEDs målrettet UVB-fototerapi en gang om ugen i 12 uger.19 med areal under kurveanalysen, 0.1% 8-MOP/NB-UVB med eksimer-laser var bedre end andre modaliteter, herunder traditionel topisk maling PUVA, til reduktion af psoriasis-sværhedsindekset hos de testede patienter. For nylig testede Dr. Klaus Frits i Tyskland kombinationen af ekscimer laser med topisk calcipotriol. 20 i dette enkelt center, åbne label-forsøg, modtog 36 patienter 308 nm UVB til alle mållæsioner, hvor halvdelen af læsionerne også modtog calcipotriol salve to gange dagligt. Clearing af infiltration, erytem og skalaer blev opnået hos 25 procent af patienterne efter to sessioner for den laserbehandlede side uden calcipotriol og 40 procent i den calcipotriol plus den ekscimerbehandlede side. Behandling med Calcipotriol krævede færre sessioner med laserbehandling, færre dage for at opnå en reduktion af PASI-parameteren og en lavere kumulativ dosis. Ingen p-værdier blev rapporteret.

selvom alle tidligere undersøgelser har fokuseret på brugen af ekscimer-laser i mere lokaliseret, mild til moderat psoriasis, kan fremskridt inden for laserteknologi muliggøre behandling af et større overfladeareal, dvs.generaliseret, moderat til svær psoriasis af plaketype. Gattu, et al., i et pilot, åbent forsøg, behandlede 13 patienter med 10-30 procent kropsoverfladeareal to gange ugentligt i 12 uger og fulgte derefter disse patienter i seks måneder efter afslutningen af behandlingen.5 af de 12 patienter, der afsluttede undersøgelsen, opnåede 54 procent af patienterne PASI-75 efter 12 uger. I en retrospektiv analyse, der eliminerede to suboptimale patienter (den ene, der var sygelig overvægtig og den anden med hudtype 1), opnåede 77 procent af patienterne PASI-75. I løbet af den seks måneders opfølgningsperiode opretholdt 83 procent PASI-50 uden nogen som helst behandling. Denne undersøgelse antyder, at behandling med ekscimer-laseren bliver en levedygtig terapeutisk mulighed, selv for patienter med moderat til svær generaliseret psoriasis.

sikkerhed
samlet set blev der ikke observeret alvorlige bivirkninger i forsøgene med 308nm-laser til behandling af psoriasis (Se tabel 1). Behandlingerne blev normalt godt tolereret med almindelige bivirkninger generelt begrænset til erytem, blærer, hyperpigmentering og peri-lesionalt ødem sekundært til en fototoksisk reaktion. Andre mindre almindelige bivirkninger omfattede mild irritation, moderat hudsmerter og kløe. De fleste af disse bivirkninger var forbigående og forsvandt oftest inden for 12-24 timers behandling. Alvorlige forbrændinger, der forårsagede omfattende smerter eller handicap, blev ikke rapporteret i nogen af forsøgene.

et andet stort problem med NB-UVB-fototerapi er den hypotetiske risiko for øget hudkræft. Selvom der ikke er udført langsigtede laserundersøgelser, med hensyn til UVB generelt, en analyse af Lee, et al., gennemgang af 11 kliniske forsøg med NB-UVB konkluderede, at ingen af de offentliggjorte undersøgelser viste en stigning i hudkræftrisiko med NB-eller BB-UVB-fototerapi, bortset fra en PUVA-kohorte (som også blev udsat for UVB) analyse af kønscancer.21 på grundlag af de foreliggende data kan der derfor ikke fastsættes nogen præcis grænse med hensyn til antallet af tilladte UVB-behandlinger, selv for fair-flået kaukasiere. Denne bekymring bør være endnu mindre for mørkere skinnede, ikke – kaukasiere, der er mindre tilbøjelige til at skade fra UV-stråler. Samlet set antyder de, at UVB-fototerapi forbliver en meget sikker terapeutisk mulighed for psoriasis. Ingen specifikke undersøgelser har undersøgt risikoen for hudkræft i behandlinger med ekscimer-laseren. Imidlertid, i modsætning til traditionel UVB-fototerapi, UVB-bestråling ved hjælp af ekscimer-laseren skåner den ikke-involverede hud, og derfor, det er teoretisk muligt, at risikoen for hudkræft kan være mindre med UVB-laser UVB sammenlignet med traditionel UVB-fototerapi.

Diskussion
voksende beviser understøtter sikkerheden, effektiviteten og hastigheden af clearance forbundet med 308nm ekscimer laser til håndtering af ikke kun lokaliseret plakpsoriasis, men også generaliseret såvel som invers, palmoplantar og psoriasis i hovedbunden. Laseren har mange fordele, herunder mangel på systemisk toksicitet, beskyttelse af ikke-påvirket hud, fleksibilitet i dosering, evne til at behandle områder, der er vanskelige at nå gennem konventionel fototerapi, og bekvemmelighed i forhold til traditionel fototerapi på grund af bedre effektivitet, der kræver færre behandlingssessioner. Selvom yderligere undersøgelse er berettiget, vil ekscimer-laseren sandsynligvis få mere udbredt anvendelse, da teknologien bliver mere kraftfuld, og behandlingsteknikken forbedres yderligere gennem udforskning af kombination, sekventiel eller rotationsstrategier i fremtiden.

Dr. Bhutani har ingen relevante oplysninger. Dr. Koo er konsulent for Fotomedeks.

1. Koo J. populationsbaseret epidemiologisk undersøgelse af psoriasis med vægt på livskvalitet vurdering. Dermatol Klinikker. 1996;14(3):485-96.
2. Hamsavi I, Kerr HA. Lysbehandling og laser til behandling af mild til moderat psoriasis. I: Koo JY, Lee CS, venstre MG, redaktører. Mild til moderat Psoriasis 2. udgave ed. Danmark: Informa Healthcare; 2009. s. 103-128.
3. Hong J, Malick F, Sivanesan P, Koo JY. Udvidelse af brugen af 308nm-laser til behandling af psoriasis. Praktisk Dermatologi. 2007; Tillæg (April 2007): 13-16.
4. Akarian K, Nguyen A, Letsinger J, Koo J. Ekscimer laser til psoriasis: En gennemgang af teorier om forbedret effektivitet i forhold til traditionel UVB-fototerapi. J Lægemidler Dermatol. 2007;6(8):794-8.
5. Gattu s, Pang ML, Pugashetti R, Malick F, Hong J, bueskytter E, et al. Pilotevaluering af supra-erythemogen fototerapi med ekscimer-laser til behandling af patienter med moderat til svær plakpsoriasis. J Derm Behandling. 2010;21:54-60.
6. Gattu S, Rashid RM, Vu JJ. 308 nm laser i psoriasis vulgaris, psoriasis i hovedbunden og palmoplantar psoriasis. JEADV. 2009;23:36-41.
7. Bianchi B, Campoimi P, Mavillia L, Rossi R, Cappugi P. monokromatisk eksimer lys (308nm): An immunohistochemical study of cutaneous T cells and apoptosis-related molecules in psoriasis. JEADV. 2003;17:408-13.
8. Bonis B, Kemeny L, Dobozy A, Bor Z, Szabo G, Ignacz F. 308nm UVB excimer laser for psoriasis. Lancet. 1997;350:1522.
9. Goldinger SM, Dummer R, Schmid P, Vavricka MP, Burg G, Lauchli S. Excimer laser versus narrow-band UVB (311nm) in the treatment of psoriasis vulgaris. Dermatology. 2006;213:134-9.
10. Kollner K, Wimmershoff MB, Hintz C, Landthaler M, Hohenleutner U. Sammenligning af 308 nm eksimer laser og en 308 nm eksimer lampe med 311 nm smalbånd ultraviolet B til behandling af psoriasis. Br J Dermatol. 2005;152:750-4.
11. Asaonda P, Anderson RR, Chang Y, Taylor CR. 308 nm laser til behandling af psoriasis. Arch Dermatol. 2000;136:619-24.
12. Feldman SR, Mellen BG, Housman TS, Geronemus RG, Friedman PM, et al. Effekt af 308 nm-laser til behandling af psoriasis: resultater af en multicenterundersøgelse. J Am Acad Dermatol. 2002;46(6):900-6.
13. Taneja A, Trehan M, Taylor CR. 308 nm laser til behandling af psoriasis. Arch Dermatol. 2003;139:759-64.
14. Nistico SP, Saraceno R, Stefanescu S, Chimenti S. A 308 nm monokromatisk ekscimer lys til behandling af palmoplantar psoriasis. JEADV. 2006;20:523-6.
15. Han L, Somani AK, Huang K, Fang K, Jin Y, Jiang LH, et al. Evaluering af 308 nm monokromatisk ekscimer lys til behandling af psoriasis vulgaris og palmoplantar psoriasis. Fotodermatologi Fotoimmunologi og Fotomedicin. 2008;24:231-6.
16. Morison V, Atkinson DF, V. Effektiv behandling af psoriasis i hovedbunden ved hjælp af 308nm-laseren. . 2006;22:181-3.
17. Taylor CR, Racette AL. En 308 nm-laser til behandling af psoriasis i hovedbunden. Lasers Surg Med. 2004;34:136-40.
18. Trott J, Ulvgang G, Hammes S, Ockenfels HM. Effektiviteten af PUVA-behandling ved svær psoriasis øges signifikant ved yderligere UV 308 nm-laser sessioner. Eur J Dermatol. 2008;18(1):55-60.
19. Asaonda P, Amornpinyokeit N, Nimnuan C. Topisk 8-metoksypsoralen forbedrer de terapeutiske resultater af målrettet smalbånd ultraviolet B fototerapi til psoriasis af plaktype. JEADV. 2008;22:50-55.
20. Frits K. 308-nm laser fototerapi af psoriasis: monoterapi versus kombination med calcipotriol terapi. Medicinsk Laser Ansøgning. 2008;23:87-92.
21. Lee e, Koo J, Berger T. UVB fototerapi og hudkræftrisiko: en gennemgang af litteraturen. International Journal of Dermatology. 2005;44:355-60.