en pædiatrisk epidemi fejer landet. Forekomsten af spædbarnsdeformationel plagiocephaly og brachycephaly (DPB) og medfødt muskuløs torticollis (CMT) har været i en opadgående spiral siden 1992, da American Academy of Pediatrics (AAP) indførte kampagnen “tilbage til søvn”.1 spædbørn bruger mere tid liggende og i tilbagelænede stillinger dag og nat og mindre tid tilbøjelige end tidligere.2 Vi postulerer, at den udbredte stigning i DPB og CMT er multifaktoriel, herunder hyppig brug af og/eller sove i tilbagelænede positioner og stole såsom hoppesæder, tilbagelænede rockere, gynger og bilsæder og dramatisk nedsat mavetid.
klinikker og børnelægekontorer er blevet oversvømmet med patienter, der udviser DPB og CMT, hvilket fører til en betydelig stigning i omkostningerne til sundhedssystemet. Andre konsekvenser af disse diagnoser er et øget behov for fysioterapi (PT) tjenester og brug af hjelmterapi (HT), som lægger ekstra stress på en families tid og økonomiske ressourcer. De fleste samfunds – og statsfinansierede programmer (fødsel til 3, tidlig indgriben) er anstrengt for at imødekomme den voksende efterspørgsel efter disse tjenester.
formålet med denne artikel er at øge bevidstheden om denne epidemi. Pædiatriske sundhedsudbydere er i frontlinjen for at gribe ind tidligt i dens udvikling, så de kan identificere, forebygge og/eller behandle DPB og CMT med konservative foranstaltninger. Forhåbentlig vil disse foranstaltninger vende processen og mindske eller eliminere tilknyttede ublu sundhedsomkostninger.
DPB og CMT
Deformational plagiocephaly/brachycephaly opstår ved langvarigt pres på babyens kranium i utero eller kort efter fødslen, hvilket forårsager en asymmetrisk (plagiocephaly) og/eller bred (brachycephalisk) hovedform. Kraniet er blødt og formbart, indtil ossifikation begynder i alderen 5 til 6 måneder. Når en baby udvikler en foretrukken position, vil kraniet flade i dette område. Hvis det misdannede område er ensidigt, vil øret, panden og kinden skifte anteriorly og påvirke kosmese. Hvis det misformede område er bilateralt, vil bagsiden af hovedet udvides og kan se højt eller turricephalisk ud. Forekomsten af DPB varierer fra 18% til 19,7%.3
medfødt muskuløs torticollis opstår, når sternocleidomastoid (SCM) muskel forkortes eller begrænses ensidigt. Hovedet drejer derefter til den modsatte side og / eller vipper nedad til den samme side, hvilket resulterer i en foretrukken hovedposition. Det bliver svært for spædbarnet at uafhængigt ændre hovedpositionen, og langvarigt pres på det samme område opstår, når spædbarnet er i tilbagelænet stilling eller sover. CMT kan også udvikle sig prenatalt på grund af begrænset intrauterin positionering, under levering eller på grund af DPB eller andre eksterne kræfter. Dette belaster SCM og omkringliggende hals muskulatur forårsager cervikal muskel ubalance og positionelle præference. De 2 diagnoser forekommer normalt sammen, hvilket skaber en synergistisk effekt.4 derudover er DPB stærkt forbundet med CMT-så højt som 70% til 95%.3
i USA er CMT den tredje mest almindelige ortopædiske diagnose hos spædbørn. Ligesom DPB er forekomsten steget med et rapporteret interval på 0,4% til 1,9% i tidligere undersøgelser.1,5 – 9 en sats så høj som 16% blev rapporteret i 2008.10 CMT har også været forbundet med comorbiditeter inklusive DPB, ansigtsasymmetrier, mandibulær asymmetri (MA), udviklingsmæssig hoftedysplasi og grovmotorisk færdighedsasymmetrier. Børn diagnosticeret med CMT behandles med dygtige PT-tjenester for at tackle svaghed, bevægelsesbegrænsninger, posturale underskud, og ændret erhvervelse af grovmotorik. Et kursus af PT løser med succes 90% til 99% af CMT. SCM-frigivelse) er sjældent nødvendigt.1,11
medfødt muskuløs torticollis har en tilknytning til MA, der kan føre til langvarig ansigtsasymmetri.1,12 ensidig Ramal højde vækstbegrænsning, der forårsager kæbe asymmetri, skyldes CMT på grund af unormale muskelkræfter. Mandibular asymmetri kan identificeres ved at tilnærme mandiblen til overkæben. Mandiblen kan ikke opad på siden af hovedets hældning. Fysioterapi til torticollis vil adressere MA, hvilket er vigtigt, fordi MA kan påvirke fodring, især evnen til at opnå lås og tilstrækkelig sugning til amning.13 adressering MA tidligt betyder et større potentiale for forbedring og opløsning. Kraniofaciale asymmetrier, inklusive MA, kan blive mere alvorlige med alderen, når behandlingen af CMT er forsinket, eller hvis CMT forbliver ubehandlet.14
identificering af problemet
de fleste forældre bemærker udfladning eller forkert formning af deres spædbarns hovedform mellem 1 og 2 måneder. Forældre og primærlæger (PCP ‘ er) genkender ikke altid CMT, fordi præsentationen kan være subtil. Forældre fortæller os, at de nævner deres bekymring over unormal hovedform og / eller positionspræference frem for deres PCP, men får at vide, at det spontant forbedres, når spædbarnet ruller rundt og sidder oprejst. De er modløse, når dette ikke sker. Selvom mange PCP ‘ er tror på, hvad de fortæller bekymrede forældre om spontan forbedring, er dette typisk ikke tilfældet, medmindre interventioner indledes meget tidligere i barndommen.
i USA i 2017 blev 3, 8 millioner babyer født. Som tidligere nævnt varierer forekomsten af DPB fra 18% til 19,7%-omkring 720.000 spædbørn om året født med DPB.3 omkring 100 amerikanske pædiatriske plastikkirurgi/kløft-kraniofaciale Centre ser hver især næsten 100 patienter med disse diagnoser pr. Dette tager ikke højde for andre udbydere, herunder neurokirurger eller børnelæger. Kun omkring 100.000 af 720.000 spædbørn om året identificeres og behandles i øjeblikket, hvilket efterlader 86% (620.000) uidentificerede og ubehandlede. I betragtning af langsigtede, ofte irreversible følger, er dette et alvorligt problem.
vores centers oplevelse
på vores institution, University of Pittsburgh Medical Center (UPMC) Børnehospital i Pittsburgh, Pennsylvania, er cleft-craniofacial center indlejret i pædiatrisk plastikkirurgi afdeling. Med mere end 100 nye patienter henvist til os månedligt, hvoraf de fleste har både DPB og CMT, udviklede vi en tværfaglig klinik i 2010. Vores omfattende team evaluering og behandling tilgang omfatter en sygeplejerske praktiserende læge og en fysioterapeut. Med denne tilgang er vi i stand til at indføre PT og aggressiv repositionering (AR) ledelse ved den første udnævnelse og begynde disse konservative foranstaltninger så hurtigt som muligt. Ved at kombinere disse tjenester sparer tid og penge for forældre og/eller værger ved at eliminere behovet for at planlægge en separat PT-aftale.
patienter modtager et væld af oplysninger under en medicinsk aftale, hvoraf omkring 80% ikke bevares, når de forlader kontoret.15 for at styrke vores anbefalinger og instruktion har vi udviklet trykte patientuddannelsesmaterialer for at øge forståelsen og overholdelsen. Uddelingskopier inkluderer informationsark om DPB-og AR-teknikker samt brochurer om mavetid og torticollis, der beskriver hjemmeøvelser til CMT.
vi tilbyder også samfund opsøgende til vores regionale PCP ‘ er og pædiatriske terapeuter. Vores formål er at øge bevidstheden om disse diagnoser og understrege den lille, men kritiske tidsramme, der er tilgængelig for at indføre konservative foranstaltninger til behandling af DPB.
diagnose og evaluering
diagnose af DPB bestemmes ved fysisk undersøgelse. Kranieundersøgelsen udføres ved at lade forælderen/værgen holde spædbarnet i skødet, mens sygeplejersken undersøger babyen fra toppunktsvisningen (Figur 1). Denne eksamen fastslår, om DPB er ensidig eller bilateral. Ensidig DPB manifesterer sig oftest i en parallelogramform af hovedet (figur 2). Den flade side af hovedet fortrænger øret fremad fremad, hvilket forårsager pande bossing og fylde af kinden på den berørte side. Orbitalåbningen kan være større på den berørte side. Bilateral DPB resulterer i signifikant brachycephaly (figur 3). Ansigtsegenskaber påvirkes ikke så meget hos brachycephaliske patienter, medmindre både brachycephaly og asymmetri demonstreres.
ved vurdering af kranialhvelvet bruges en håndkaliper til at måle kranialindekset (CI), også kaldet cephalic ratio, defineret som bredden divideret med længden. Den skrå diagonale forskel (ulige) er en måling af asymmetrien af kranialhvelvet. CI og ODD giver objektive retningslinjer til bestemmelse af DPB-sværhedsgrad (figur 4). Kriterier for kranialhvelvmålinger er ikke standardiseret, men et ulige lig med eller større end 12 mm (og/eller konfidensindeks på 1,0) er blevet brugt til at betegne DPB som svær. Disse målinger guide behandling beslutningstagning; f.eks, mild DPB behandles konservativt med AR og PT.
hvis barnet er 4 år.5 til 5 måneder eller ældre og har moderate eller svære kraniale hvælvingsmålinger, tilbydes forælder/værge HT som et valg. Barnet skal udvise tilstrækkelig kontrol over hoved og hals. Vi verificerer denne udviklingsmæssige præstation ved at udføre en pull-to-sit-test for at sikre, at der er en stærk hagestik, og at der ikke er nogen hovedforsinkelse (figur 5). Hvis der findes hovedforsinkelse, anbefaler vi at øge mavetiden for at opnå forbedret hoved-og nakkekontrol og et returbesøg, når der er opnået tilstrækkelig hoved-og nakkekontrol. Hjelme vejer omkring 8 ounce, hvilket er en betydelig vægt at placere på et spædbarns hoved. Spædbarnssikkerhed skal sikres med HT, da dårlig hoved-og nakkekontrol kombineret med vægten af en hjelm potentielt kan kompromittere åndedrætsstatus.
differentiel diagnose
ved evaluering af disse patienter skal differentielle diagnoser inklusive craniosynostose, makrocephaly, hemifacial mikrosomi og hydrocephalus overvejes. Den occipitale frontale omkreds opnås for at evaluere for makrocephaly. Hvis der er bekymring for hovedstørrelse, henviser vi til neurokirurgi for yderligere evaluering. Kraniale suturer evalueres via palpation for enhver indikation af suturrivning, hvilket kan tyde på craniosynostose (fusion eller for tidlig lukning af kraniumsuturer). Hvis kranial sutur ridging identificeres, og fund er i overensstemmelse med craniosynostosis, er en 3-dimensionel computertomografi (3D CT) scanning indikeret og HT udskudt, indtil den er afsluttet.
Skullrøntgenstråler er sjældent indikeret eller nyttige. Hvis 3D CT-scanningen viser craniosynostose, henvises patienten til en craniofacial kirurg. Hvis scanningen ikke angiver craniosynostose, kan HT overvejes. Nogle asymmetriske ansigtsegenskaber observeret hos børn med mild hemifacial mikrosomi kan også ses hos børn med DPB og CMT. Børn med hemifacial mikrosomi er imidlertid typisk ikke til stede med DPB og / eller CMT.
fysioterapeutens rolle
fysioterapeuten evaluerer patientens nakke, rygsøjle, hofter, fødder og giver grovmotorisk færdighedsscreening. Hvis spædbarnet har CMT, bliver forældre og/eller værger uddannet om det, undervist i øvelser til at begynde med det samme og rådgivet om at indlede PT-tjenester via ambulant eller tidlig intervention (fødsel til 3). I vores stat vælger forældre/værger ofte tidlig indgriben, fordi de statsfinansierede programmer ikke kræver forsikring og giver bekvemmeligheden af en fysioterapeut, der kommer til hjemmet, dagplejen eller sitter ‘ s hjem. Sådanne tjenester kan tage op til en måned at indlede, så øvelser skal starte med det samme. Hyppigheden af PT er ugentlig eller hver anden uge, bliver mindre hyppig som spædbarnet forbedrer. Standard for pleje af CMT er at fortsætte med PT, indtil barnet går uafhængigt for at sikre, at grovmotoriske milepæle opnås og udføres symmetrisk.11
op til 99% af CMT opløses med PT, og mindre end 0% til 1% kræver kirurgisk indgreb.11 ofte manifesterer CMT med blødt vævsbegrænsning af nakke og skuldre, herunder fibromatose colli inden for SCM i 10% til 50% af tilfældene.1 familier undervises i massage til begrænsninger i blødt væv, hvilket kan tage måneder at løse. Der er også dokumenteret en 10% til 14,9% korrelation af CMT med udviklingsmæssig hoftedysplasi.1,16,17 fysioterapeuten foretager en klinisk hofteevaluering, og hvis der er nogen bekymringer, henvises patienten til en pædiatrisk sundhedsudbyder eller til ortopæd.
kritisk betydning af mavetid
initiering af vågen udsat tid med det samme er afgørende i den nyfødte periode. Selvom forældre er veluddannede om Back To Sleep-kampagnen for at forhindre pludselig spædbarnsdødssyndrom, modtager de sjældent tilstrækkelig information om fordelene og teknikkerne ved mavetid. Vores brochure om tummy time gennemgår teknikker, som familier kan bruge til at nå målet om 81 minutter efter alder 4 måneder.2
Mavetid styrker spædbarnets hals og kerne og lindrer trykket fra hovedet. Det er billigt, nemt at gøre og kræver ikke yderligere produkter eller har tilhørende omkostninger. Det ville være mest gavnligt, hvis mave tid blev gennemgået af børnelæge eller sundhedspersonale inden for praksis under de første nyfødte udnævnelser. Sloganet” tilbage til søvn, mave at spille ” etablerer en enkel, men vigtig besked.
virkningen af aggressiv omplacering
hvis patienter henvises tidligt mellem 0 og 4 måneder, indleder vi de konservative målinger af AR og PT. Sådanne teknikker er effektive, fordi kraniet er blødt og formbart indtil alderen 5 til 6 måneder. Vi støtter kraftigt aap-anbefalingerne om at sove på en flad, fast overflade. Mange familier har deres babyer sover i tilbagelænede stole, som vi mener forværrer DPB og CMT. I et forsøg på at minimere presset på den misformede side af hovedet lærer vi familier at bruge AR. Vi bruger et modtagende tæppe rullet op som en log og gemt bag den berørte side af hovedet, skulderen, taljen og hoften, når barnet hviler, især i tilbagelænede stole (f.eks. Målet er at minimere tilbagelænet positionering og øge opretstående siddepladser, når det er udviklingsmæssigt passende.
opretstående stole til nye siddere (f.eks Bumbo, Fisher Price Sit-Me-Up, Summer Infant, BebePod) anbefales i alderen 3 til 4 måneder. Disse stole giver den nødvendige rygstøtte, men tillader, at trykket fjernes fra hovedet. De bør introduceres i korte intervaller, øges, når babyen justerer sig, og placeres på gulvet, aldrig på et bord eller en tæller på grund af bekymring over faldrisiko. Forældre opfordres til at bruge frontbærere i deres daglige aktiviteter for at fjerne pres fra babyens hoved.
fodringsteknikker til både flaskefodring og amning leveres til støtte for hoved og nakke, hvilket reducerer trykket på den berørte side af kraniet. Det er vigtigt at reducere at lægge babyens berørte side af hovedet på en arm eller genstande som en pude. Visuel stimulering opfordrer barnet til at se på den modsatte side fra DPB.
vi bruger aap retningslinjer og state trooper retningslinjer for bil-sæde positionering.18 Disse retningslinjer kræver, at spædbarnet spændes sikkert ind i bilsædet, og at tæppevalsen er gemt bag den berørte side af hovedet, skulderen og hoften uden for stropper og spænder. Familien læres at tage spædbarnet ud af det tilbagelænede bilsæde, når de når deres destination for at forhindre yderligere pres på den berørte side af hovedet. Dette kan gøres ved at holde babyen ved hjælp af en frontholder eller, når det er udviklingsmæssigt passende, klapvognen. Vi tilbyder en recept på AR, hvis barnet er indskrevet i dagpleje.
kranial remolding hjelm terapi
patienter vender tilbage til yderligere evaluering mellem 4,5 og 5 måneder. Hvis konservative teknikker har været effektive til at forbedre eller standse progression af DPB, og dens sværhedsgrad ikke opfylder kriterierne for HT, anbefaler vi at fortsætte AR og PT. Hvis mellem 4.5 og 5 måneder spædbørn viser stadig betydelig DPB og opfylder kriterier, vi tilbyder HT, og mange forældre er enige om det. Igen har HT vist sig mest effektiv, når kraniet stadig er formbart, hjernevæksten er robust, og når den påbegyndes før ossifikationsprocessen.19 Vi informerer familier om, at DPB er et funktionelt kosmetisk problem, fordi patienter skal passe ordentligt ind i sikkerhedshjelme, når de begynder at cykle eller spille hjelmsport. Risikoen for hjernerystelse bør ikke øges med en dårligt passende hjelm på grund af en unormal hovedform.
selvom det er meget effektivt, kan HT være tidskrævende og stigmatiserende. Ofte fortæller mødre os, at de føler, at de har gjort noget for at forårsage dette problem. Mange kulturer er ikke åbne for HT. De potentielle bivirkninger af HT inkluderer hudproblemer; dvs. udslæt, trykområder, sår, kontaktdermatitis og forværring af eksem, seborrhea eller vuggehætte. Spædbørn kan også blive overophedet, når de bærer hjelme. Tab af arbejde på grund af opfølgningsaftaler for justeringer kan påvirke familien. Endelig kan HT være meget dyrt, og forsikringsdækning kan mangle.
bemærk, at AAP klinisk rapport fra 2011 fandt ingen beviser for, at støbehjelme fungerer bedre end omplacering for mild eller moderat kraniedeformitet.20 baseret på tilgængelige undersøgelser er den bedste anvendelse af hjelme til svær deformitet i alderen 4 til 12 måneder på grund af den større formbarhed og hurtige hjernevækst. Siden 2011 er der imidlertid afsluttet nyere, større undersøgelser af effektiviteten af HT.
i 2014 anbefalede en prospektiv, ikke-tilfældig undersøgelse behandling af mild plagiocephaly med omplacering, og at HT var den valgte behandling for moderat til svær plagiocephaly.21 en anden undersøgelse af 4378 patienter fandt, at både konservativ behandling og HT var effektive.22 anbefalinger omfattede omplacering først og HT, hvis omplacering ikke var effektiv, eller hvis barnet var ældre eller tilstanden mere alvorlig. En langsigtet resultatundersøgelse fra 2015, der sammenlignede dem, der brugte hjelme versus omplacering, fandt HT, gav større forbedring i kraniumform end den konservative foranstaltning.23 i modsætning til andre nylige fund fandt en undersøgelse fra 2016 en klar forbedring i ikke-synostotisk hoveddeformitet behandlet med en støbehjelm og ingen klare beviser for forbedring af absolutte målinger i ubehandlet kranial deformitet inden for en 5-årig opfølgning.24
selvom den nylige gennemgang/retningslinjer fra kongres for neurologiske kirurger (CNS) om HT for patienter med positionel plagiocephaly indikerer, at AR og PT er vigtige, understreger rapporten, at HT er mere effektiv til at omforme plagiocephaly.25 det konkluderes, at en krop af ikke-randomiseret bevis har vist “mere signifikant og hurtigere forbedring af kranialform hos spædbørn med positionel plagiocephaly behandlet med en hjelm i sammenligning med konservativ terapi, især hvis deformiteten er alvorlig, forudsat at hjelmterapi anvendes i den passende barndomsperiode.”
vi foreslår dog, at AR og PT initieret tidligt nok har potentialet til at være lige så effektive som HT til at adressere DPB. Patienter henvises sjældent til os i denne tidlige kritiske tidsramme, men når de er, de konservative mål for AR og PT stopper eller vender DPB tilbage, hvilket resulterer i betydelig forbedring og endda negerer behovet for HT. Selv om det ikke har været vores erfaring, der er bekymringer om overprescription af HT, men dette spørgsmål er uden for rammerne af denne artikels fokus.
epidemien af DPB og CMT har forårsaget en betydelig økonomisk byrde for sundhedssystemet, især når HT anvendes. Da størstedelen af spædbørn henvises for sent til at indføre konservative foranstaltninger, bliver HT den eneste mulighed, som vi estimerer koster 3,6 millioner dollars i vores center for cirka 900 patienter om året.
USA har over 100 kraniofaciale Centre, og bestemt specifikke omkostninger, der tilskrives dette problem, varierer blandt dem. Ikke desto mindre henviser vores omkostninger til HT såvel som plastikkirurgi konsulterer og PT evalueringer og sessioner, og multiplicerer det med 100 centre over hele landet, når det grove bruttooverslag for omkostninger landsdækkende hurtigt mere end $1 mia. Dette skøn inkluderer heller ikke omkostninger for patienter, der behandles af neurokirurgiske centre eller andre udbydere, savnet arbejde eller transport.
forebyggelse
få medicinske problemer forekommer med denne prævalens hos ellers sunde spædbørn, og der er kun lidt opmærksomhed på forebyggelse eller tidlig behandling i lyset af det øgede antal spædbørn med denne diagnose siden 1992. Forskning, der understøtter effektive forebyggelsesstrategier, er ringe. Vi afsluttede for nylig en pilotundersøgelse godkendt af det institutionelle Gennemgangsudvalg, der demonstrerede støtte til tidlig henvisning, hvilket resulterede i mindre hyppig HT. En finsk undersøgelse har også vist, at initiering af forebyggende uddannelse i fødeafdelingen fra det tidspunkt, hvor spædbørn fødes, giver en betydelig reduktion i antallet af spædbørn, der udvikler deformationel plagiocephaly eller har brug for HT.4
konklusion
pædiatriske sundhedsudbydere er i den bedste position til at identificere og styre DPB og CMT. Evaluering af spædbarnets hovedform og bevægelsesområde i nakken bør indarbejdes i 1 – og 2-måneders aftaler med godt barn. Hvis der bemærkes nogen bekymringer, AR og henvisning til PT skal indledes straks.
manglende intervention eller tyder på, at det vil løse, når barnet ruller og sidder er normalt en fejlslutning. Konservative foranstaltninger er mest effektive, når kraniet stadig er formbart inden begyndelsen af ossifikation. Hvis der ikke observeres nogen forbedring ved 4-måneders aftale med godt barn, anbefales henvisning til en specialist. Tidlig identifikation og behandling er afgørende. De kan dramatisk forbedre patientens forløb og give momentum til at begynde at minimere og forhåbentlig vende denne epidemi.
1. Karmel-Ross K. medfødt muskuløs torticollis. I: Campbell SK, Palisano RJ, Orlin MN, eds. Fysioterapi til børn. 4. udgave. St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2012: 292-312.
2. Dudek-Shriber L, strålende S. virkningerne af tilbøjelig positionering på kvaliteten og erhvervelsen af udviklingsmilepæle hos fire måneder gamle spædbørn. Pediatr Phys Ther. 2007;19(1):48-55.
3. Rogers GF. Deformationel plagiocephaly, brachycephaly og scaphocephaly. Del 1: terminologi, diagnose og etiopathogenese. J Craniofac Surg. 2011; 22 (1): 9-16.
4. Aarnivala H, Vuollo V, Harila V, Heikkinen T, Pirttiniemi P, Valkama AM. Forebyggelse af deformationel plagiocephaly gennem forældrevejledning: et randomiseret, kontrolleret forsøg. Eur J Pediatr. 2015;174(9):1197-1208.
5. Cheng JC, Au. Infantil torticollis: en gennemgang af 624 tilfælde. J Pediatr Orthop. 1994;14(6):802-808.
6. Cheng JC, Tang SP, Chen TM. Sternocleidomastoid pseudotumor og medfødt muskulær torticollis hos spædbørn: en prospektiv undersøgelse af 510 tilfælde. J Pediatr. 1999;134(6):712-716.
7. Cheng JC, Cheng SL, Tang SP, Chen TM, Shum SL, Yong EM. Kliniske determinanter for resultatet af manuel strækning i behandlingen af medfødt muskulær torticollis hos spædbørn. En prospektiv undersøgelse af otte hundrede og enogtyve tilfælde. J Knogle Fælles Surg Am. 2001; 83-en (5):679-687.
8. Gør TT. Medfødt muskuløs torticollis: aktuelle begreber og gennemgang af behandlingen. Curr Opin Pediatr. 2006;18(1):26-29.
9. Tatli B, Aydinli N, Caliskan M, Osmen M, Bilir F, Acar G. medfødt muskuløs torticollis: evaluering og klassificering. Pediatr Neurol. 2006;34(1):41-44.
10. L, Hubbard E, Chambers C, Jones KL. Torticollis, ansigtsasymmetri og plagiocephaly hos normale nyfødte. Arch Dis Barn. 2008;93(10):827-831.
11. Kaplan S, Coulter C, Sargent B. fysioterapi styring af medfødt muskuløs torticollis: en 2018 evidensbaseret klinisk praksis retningslinje fra APTA Academy of Pediatric Physical Therapy. Pediatr Phys Ther. 2018;30(4):240-290.
12. Kim SS, Jarrahy R, Bradley JP. Differentiel diagnose af den idiopatiske sideværts afvigende mandibel. Plast Reconstr Surg. 2009; 124 (5): 1599-1609.
13. Væg V, glas R. Mandibular asymmetri og ammeproblemer: erfaring fra 11 tilfælde. J Hum Lact. 2006;22(3):328-334.
14. Jeong KY, Min KJ, bejle J, Yim SY. Craniofacial asymmetri hos voksne med forsømt medfødt muskuløs torticollis. Ann Rehabil Med. 2015;39(3):440-450.
15. Bass PF. 3 trin til at øge sundhedsfærdigheder. Contemp Pediatr. 2018;35(1):13-14.
16. Jackson JC, Runge MM, Nye NS. Fælles spørgsmål om udviklingsmæssige dysplasi i hoften. Am Fam Læge. 2014;90(12):843-850.
17. Kim SN, Shin YB, Kim M, et al. Screening for sameksistens af medfødt muskuløs torticollis og udviklingsmæssige dysplasi af hofte. Ann Rehabil Med. 2011;35(4):485-490.
18. American Academy of Pediatrics. Bilsæder: information til familier. HealthyChildren.org hjemmeside. Tilgængelig på: https://www.healthychildren.org/English/safety-prevention/on-the-go/Pages/Car-Safety-Seats-Information-for-Families.aspx. Opdateret 30. August 2018. Adgang Til 23. Januar 2019.
19. Kluba S, Kraut, Reinert S, Krimmel M. Hvad er det optimale tidspunkt at starte hjelmterapi i positionel plagiocephaly? Plast Reconstr Surg. 2011; 128 (2): 492-498.
20. Laughlin J, Luerssen TG, Dias MS; Udvalget om praksis og ambulant medicin, afsnit om neurologisk kirurgi. Forebyggelse og håndtering af positional kranium deformiteter hos spædbørn. Pædiatri. 2011;128(6):1236-1241. Erratum i: pædiatri. 2012;129(3):595.
21. Kluba s, Kraut V, Calgeer B, Reinert s, Krimmel M. behandling af positionel plagiocephaly-hjelm eller ingen hjelm? 2014; 42 (5): 683-688.
22. Steinberg JP, Rahlani R, Humphries LS, Rahlani V, Vicari FA. Effektivitet af konservativ terapi og hjelmterapi til positional kranial deformation. Plast Reconstr Surg. 2015; 135 (3): 833-842.
23. Naidoo SD, Skolnick GB, Patel KB, bejle som, Cheng al. Langsigtede resultater i behandling af deformationel plagiocephaly og brachycephaly ved hjælp af hjelmterapi og omplacering: en langsgående kohortestudie. Childs Nervsyst. 2015;31(9):1547-1552.
24. J. F., Lautenbacher N, Pons-K, et al. Behandlet versus ubehandlet positionshoveddeformitet. J Craniofac Surg. 2016;27(1):13-18.
25. Flannery AM, Tamber MS, C, et al. Kongres for neurologiske kirurger systematisk gennemgang og evidensbaserede retningslinjer for behandling af patienter med positionel plagiocephaly: sammendrag. Neurokirurgi. 2016;79(5):623-624.