udviklingen af endovaskulære stenttransplantater i den nedadgående aorta har signifikant reduceret antallet af åbne kirurgiske reparationer, der udføres. Imidlertid kan den stigende aorta betragtes som en af de sidste grænser for endovaskulær aortabehandling og omfatter den mest udfordrende anatomi og kontraindikationer. Kirurger, forskere og innovatører søger i stigende grad mod nye kirurgiske tilgange og enheder til behandling af dette vanskelige område. Vaskulære nyheder talte til flere af dem i spidsen for dette udfordrende og spændende felt.
fremskridt og begrænsninger med endovaskulær behandling af stigende aorta læsioner
Ali Khoynesjad, Cedars – Sinai Heart Institute, Los Angeles, USA
brugen af billedstyret Terapi og thoracic endovaskulær aneurysmreparation (TEVAR) er blevet standard for pleje for de fleste patienter med faldende thoracale aortapatologier. Faktisk behandles mange patienter med distal aortabueaneurisme eller thoracoabdominal aortaaneurisme i øjeblikket med endotransplantater, især hvis de anses for at være dårlige kirurgiske kandidater. Dette har at gøre med sygelighed og dødelighed og langvarig bedring forbundet med åben reparation af distal bue og thoracoabdominal aorta.
med hensyn til den stigende aorta er TEVAR blevet anvendt med succes ved hovedsagelig at anvende off-label nedadgående thoracale stenttransplantater i undergrupper med høj risiko, såsom type A aortadissektion og kirurgiske nedture. Ud over, Område 0 debranching og forgrenede thoracale stenttransplantater har øget den samlede operatøroplevelse. Endelig har den stadigt voksende transkateter aortaklappimplantation (TAVI) erfaring og udvikling af nyere kateter og ledninger bidraget til at gøre stigende TEVAR til en mere reproducerbar og pålidelig procedure.
der er mange begrænsninger for den nuværende praksis med stigende stenttransplantation. Resultater med off-label stenttransplantater er mindre end ønskelige med betydelige slagtilfælde og dødelighedsrisici, mens indlæringskurven forbliver stejl for nye operatører. Eksisterende eller iatrogen aortaventilregurgitation tolereres dårligt og kan i øjeblikket ikke behandles i de fleste centre med perkutane midler. Sidstnævnte kan forekomme ved interaktion mellem stenttransplantatet og aortaklappen i den proksimale stigende aorta. Co-aksialitet af stenttransplantatet til aorta-midterlinjen ved sinotubulært kryds forbliver en udfordring, og dette er også tilfældet med de dedikerede stigende stenttransplantater, der blev lavet til denne placering. Det er klart, at nyere enheder og nyere leveringssystemer er nødvendige.
Rodney hvid og jeg ansøgte om US Food and Drug Administration-godkendt læge-sponsoreret investigational device fritagelse (PS-IDE) til stigende endografting ca.fire år siden. Mens 48 patienter med stigende aorta patologier er blevet behandlet, er 14 af dem blevet indgået i denne PS-IDE, som i øjeblikket er i færd med at udvide til yderligere steder. Sammenlignet med off-label-procedurerne har PS-IDE mange fordele: det garanterer proceduremæssig/enhedsgodtgørelse, har betydelige juridiske konsekvenser i tilfælde af fejlbehandling og kan hjælpe med fremtidig lovgivningsmæssig godkendelse af den stigende indikation, da PS-IDE-resultaterne følges nøje af FDA.
fremtiden for denne teknologi er meget spændende og har betydelige konsekvenser for fremtidig behandling af stigende aortapatologier, der omfatter 60-70% af aortapatologier. Tilsætningen af TAVI til stigende TEVAR gør det muligt for aortaspecialisten at behandle et betydeligt antal patienter med valvulær aorta (stenose, regurgitation eller blandede læsioner) og stigende aortapatologier, såsom type A aorta dissektion med aorta regurgitation. Figur 1 er et eksempel på en “endo-hvede”-procedure, et navn taget fra en hjertekirurgisk operation, hvor aortaklappen og den stigende aorta erstattes af konventionelle åbne hjertemidler, hvilket efterlader de oprindelige bihuler i Valsalvae og koronarerne intakte. Denne patient udviklede en type A-dissektion efter en TAVI og blev behandlet med Valiant PS-IDE stentgraft (Medtronic). Yderligere fremskridt inden for teknologi giver mulighed for en” Endo-Bentall ” -procedure, et navn hentet fra en anden hjertekirurgi, hvor aortaklappen, aortaroden og den stigende aorta alle erstattes af konventionelle åbne hjerte midler. Mens vi stadig er langt væk fra denne iteration, mener mange aortaspecialister, at dette vil være muligt inden for det næste årti.
løfter og nuværende begrænsninger af opstigende aorta endografts
Ralf Kolvenbach, Augusta-Krankenhaus, D Kresseldorf, Tyskland
den stigende aorta er en af de sidste grænser for endovaskulær aortabehandling. Der er stadig et betydeligt antal kontraindikationer, såsom aortaklaffekompetence, kongestiv hjertesvigt og koronararteriesygdom i slutstadiet, der kræver en koronararterie bypass graftprocedure, som forbyder en sikker endovaskulær tilgang.
implementering af et stigende stenttransplantat kræver en identisk infrastruktur og logistik som en transfemoral aortaklappreparation såsom transøsofageal ultralyd og transvalvulær katetermanipulation.
et distalt landingsområde er i de fleste tilfælde den mest afgørende faktor for vellykket opstigende aorta-endografting. Ideelle patienter er dem, der har gennemgået en tidligere kirurgisk stigende protetisk aortareparation. Her finder vi et cylindrisk landingsområde, der tillader sikker indsættelse af et stenttransplantat. Ægte aneurismer med et omvendt tilspidset suprakoronært aortasegment er stadig den virkelige udfordring for enhver endovaskulær opløsning og bør derfor i de fleste tilfælde hellere opereres. Adgang kan være problematisk, især i tilfælde, hvor der ikke er nogen sikker styrbarhed mulig, når aortaklappen er passeret med spidsen af stenttransplantatet på grund af kinks i den faldende aorta. For at undgå knæk i stenttransplantatet bør en transapisk tilgang eller en transcarotidadgang overvejes i nogle af disse tilfælde, hvilket tillader en mere direkte tilgang med en reduceret risiko for at kompromittere graftfunktionen ved mal-implementering.
passende diameter og længde af stenttransplantatet kan være et problem, da der kun er et par dedikerede stigende stenttransplantater tilgængelige i dag. Mange bryststenttransplantater uden for hylden er for lange, i betragtning af at afstanden fra det sinutubulære kryds til oprindelsen af innominatarterien i de fleste tilfælde ikke overstiger 8-9 cm.
enkle tilfælde er ofte dem med emboliserende væghæmmende trombe, pseudoaneurysmer eller gennemtrængende mavesår. Her skal kun et kort segment af den stigende aorta dækkes. I mange af disse tilfælde kan en thoracic manchet, enten som en selvstændig procedure eller i kombination med en okkluderende enhed, anvendes.
flere lokaliserede type A-dissektioner, som udelukker den sinutubulære forbindelse og koronararterierne samt aortaklappen, kan behandles med et dedikeret stigende stenttransplantat. Om nødvendigt kan hele buen dækkes ved hjælp af skorstenstransplantater eller forgrenede eller fenestrerede enheder uden for hylden. Strømningsmodulerende bare metalstenter kan være en anden let at implementere mulighed, selvom der i alle disse tilfælde ikke har været nogen større kohorter af patienter med mellemfristet opfølgning behandlet indtil videre. Endovaskulær behandling af type A-dissektioner kan tilbydes højrisikopatienten enten som en brodannelsesprocedure eller som en endelig løsning.
de fleste store ægte stigende aortaaneurismer skal stadig udelukkes fra enhver endovaskulær tilgang. Medmindre vi i fremtiden har de tekniske midler til at udføre en total endovaskulær Bentall-procedure, vil stigende aneurismer på grund af manglen på et distalt landingsområde stadig primært kræve en operation med kardiopulmonal bypass og dyb hypotermi. Aktiv fiksering af et stenttransplantat med en endostapler kan være en mulighed, der er værd at forfølge.
Alternativt kan en supra-aorta landingsområde formes ved hjælp af en kirurgisk indpakningsprocedure i aneurismer, der er mindre end 6 cm i diameter. Gennem en mini-sternotomi udsættes den stigende aorta. Efter periferisk dissektion af den stigende aorta udføres en indpakningsprocedure fortrinsvis med et polypropylennet eller et dacrontransplantat. Dette tillader oprettelse af en tilstrækkelig lang distal Supra koronar landingsområde. Denne teknik kan bruges til at skabe et tilstrækkeligt langt landingsområde til et stigende transplantat eller i tilfælde af en total endovaskulær buereparation. Selvom det kun udføres gennem en mini-sternotomi og som en off-pump-procedure, er det stadig, selvom det er mindre invasivt, en hybrid kirurgisk teknik.
den nærmeste fremtid vil vise, om alternative teknikker, såsom fastgørelse af et stenttransplantat til stiverne på en protetisk aortaventil implanteret gennem en transfemoral adgang, vil udvide indikationen for en endovaskulær stigende aortareparation.
tidlig gennemførlighedsforsøg for Gore thoracic forgrenet graft i behandling af type A dissektion
Michael J Reardon og Jean Bismuth, Houston Methodist DeBakey Heart & Vascular Center, Houston, USA
indførelsen af stenttransplantation som et alternativ til åben kirurgi til behandling af aortasygdom har flyttet meget af det, der engang var store åbne kirurgiske procedurer til mindre invasive stenttransplantationsprocedurer. Den stigende aorta repræsenterer på grund af sin udfordrende anatomi og fysiologi toppen af denne proces. Type A-dissektion forbliver en sygdom med meget høj dødelighed uden behandling, og denne behandling har fortsat været åben kirurgisk reparation, der kræver kardiopulmonal bypass med forskellige grader af hypotermi og cirkulationsstop. Åben kirurgisk reparation kan være livreddende, men bærer stadig mærkbar sygelighed og dødelighed. Kirurgi til type A-dissektion er normalt presserende eller emergent, er teknisk krævende og kræver et højt niveau af operationsstue, anæstesi og intensivpleje, som mange institutioner ikke har. Yderligere helbreder vi ikke dissektionen, men behandler snarere den del i den stigende aorta, der er en øjeblikkelig trussel mod livet, og omdanner dette til en type B-dissektion, der kræver medicinsk behandling og opfølgning. En mindre invasiv tilgang til type A dissektion ville være en velkommen tilføjelse til vores behandlingsarmamentarium.
den tidlige gennemførlighedsundersøgelse til evaluering af Gore TAG thoracic branch endoprotese (Gore) til behandling af DeBakey type I/II aortadissektion er et branchesponseret klinisk forsøg, der køres af Gore. Den tidlige gennemførlighedsundersøgelsesvej er en nylig lovgivningsmæssig tilføjelse fra FDA for at muliggøre tidlig klinisk evaluering af udstyr til at fremlægge bevis for princip og indledende kliniske sikkerhedsdata.
denne undersøgelse er i øjeblikket godkendt til tilmelding af op til 10 kvalificerede dissektionspatienter. Tidlige resultater er opmuntrende og viser en god evne til at dække tåre og okkludere det falske lumen i den stigende aorta. Passende patientudvælgelse og proceduremæssig bedste praksis udarbejdes i denne gennemførlighedsfase. De tekniske udfordringer ved at bruge transplantater designet til andre dele af den thorakale aorta behandles med transplantater designet specielt til den stigende aorta, og vi håber at have disse i brug til undersøgelsesudgiftsforsøg.
den nationale hovedforsker er Michael J Reardon, fra Houston Methodist DeBakey Heart & vaskulært Center, der arbejder med Jean Bismuth. Der er tre aktive tilmeldte kliniske steder: Houston Methodist DeBakey Heart & Vascular Center, Baylor/St Lukes/CHI og University of Houston Health Science Center. Udvidelse af undersøgelsen til yderligere tre steder er planlagt og i gang.
nuværende og fremtidige fremskridt med stigende aortaendotransplantater
Carlos Donayre, University of California—Irvine, Orange, USA
succesen med transkateter aortaklappimplantation (TAVI) fortsætter med at tilskynde til anvendelse af endotransplantater til behandling af stigende aortapatologier. Som et resultat indsættes endotransplantater designet til behandling af abdominal aorta, såsom manchetforlængelser, i den stigende aorta. På grund af den korte længde af leveringsskeder, der er designet til at huse sådanne endotransplantater, er implementering fra femoral adgang ikke altid mulig. Således er højre carotisarterie og transapisk adgang blevet brugt til off-label implementering af aorta endograft forlængelser. Midtvejsresultater har dokumenteret ombygning af den syge stigende aorta og i tilfælde af type A-dissektioner forstørrelse af det sande lumen og trombose og regression af det falske lumen.
Hybridteknikker, der anvender åbne kreative debranchingsteknikker efterfulgt af implementering af thoracale endotransplantater lige over koronararteriernes oprindelse, er også blevet forfulgt hos højrisikopatienter med operativ dødelighed i området 6-10%. Imidlertid, komplikationer er stadig signifikante, for det meste slagtilfælde på grund af kateterrelaterede manipulationer og højere forekomst af retrograd type A dissektion efter endograft-implementering i område 0. Hos patienter, der ikke er i stand til at tolerere en hybrid tilgang, eller når der kræves emergent behandling thoracale endotransplantater indsættes med mindre parallelle transplantater (skorstensprocedurer) for at opretholde aorta-og bueskibe perfusion. Dette har ført til vedvarende type Ia endoleaks, enhed knækker, okklusion, og bekymringer om et kompromitteret tætningsområde.
forgrenede endotransplantater, der er specielt designet til at håndtere den stigende aorta og aortabuen, er udviklet, men bruges mest i Europa og Japan. I modsætning til grenendotransplantater designet til abdominal aorta, er hovedkroppen med store åbninger og interne tunneler normalt indsat først. Dette efterfølges af kanylering fra målfartøjerne og indsættelse af en broende endograft, der forsegler i den indre tunnel. Korrekt justering af hovedlegemet er påkrævet for at undgå dækning af buekarrene med en resulterende kompromitteret blodgennemstrømning og slagtilfælde. Relæ NBS plus Endograft (Bolton Medical) er afhængig af en overdækket proksimal stent desing og en selvjusterende hovedlegeme for at minimere kanyleringsvanskeligheder og potentielle retrograde dissektioner på grund af område 0 implementering. Endograft designet af Mario Lachat har en hoveddel med en enkelt gren, der er indsat i innominatet med en gennem og gennem trådteknik for at muliggøre korrekt orientering, positionering og anatomisk fiksering. En mere proksimal endograft kan også tilsættes for at opnå et længere tætnings-og fikseringsområde.
aortabuen krumning og tortuosity kombineret med konstant aorta pulsering er formidable udfordringer for at opnå indledende og langsigtet succes. Længere tætningsområder i den proksimale aorta bør forfølges for at muliggøre regression af aortapatologier. Ankomst af forgrenede endotransplantater i USA forventes omkring slutningen af dette år og vil muliggøre yderligere vurdering af denne terapi.