Eosinophilic Fasciitis (Shulman Disease, Diffuse Fasciitis with Eosinophilia)

Table I.

Optimal terapeutisk tilgang til denne sygdom

der har ikke været nogen kontrolleret forsøg til behandling af EF. Systemiske kortikosteroider er grundpillerne i terapi for EF, baseret på sagsrapporter og sagserier. Højdosis oral prednison (interval fra 0, 5 til 1 mg/kg/dag) med en langsom tilspidsning, når sygdommen reagerer, er den mest konsistente anbefaling. De fleste tilfælde vil reagere hurtigt på kortikosteroidbehandling i modsætning til tilfælde af sklerodermi.

EF-patienter (59-88%) viser typisk en fuld eller næsten fuld remission med 1-5 måneders oral prednison-behandling. Terapi er typisk komplet overalt mellem 6-24 måneder. Prognose for remission er mere gunstig, hvis den behandles på et tidligere stadium af sygdommen.

under medicinsk behandling med systemiske steroider skal alle patienter henvises til og følges omhyggeligt af en fysioterapeut for at forhindre ledkontrakturer. I en nylig kohortestudie blev kun 37% af patienterne diagnosticeret med EF henvist til fysioterapi. Patienterne skal have deres blodtryk, blodsukker og knogletæthed vurderet, mens de er i systemisk steroidbehandling. Calcium-og vitamin D-tilskud anbefales også. Nuværende anbefalinger fra Institute of Medicine specificerer, at voksne mellem 19-70 år skal have et dagligt indtag på 1000 mg/dag calcium og 600 IE/dag Vitamin D.

bisfosfonatbehandling kan også anvendes i de relevante aldersgrupper. Et acceptabelt bisphosphonatregime er alendronat 70 mg gennem munden hver uge for dem med osteoporose eller 35 mg gennem munden om ugen for at forhindre osteoporose hos dem, der er i fare.

hvis prednison mislykkes, eller hvis patienten kun har delvis remission med systemiske steroider, kan behandlingen ændres. 200 mg to gange dagligt, 25-100 mg hver 8.time, cimetidin 400 mg gennem munden to gange dagligt, ibuprofen 800 mg tre til fire gange dagligt gennem munden (maks.3200 mg/dag), ciclosporin 1-2, 5 mg/kg/dag gennem munden, cyclosporin 2, 5-4 mg/kg/dag gennem munden opdelt i to gange daglig dosering, 10-25 mg oralt ugentligt, 5 mg/kg intravenøst hver 8. uge eller cyclophosphamid 1,5-3 mg/kg oralt dagligt. Pulshøjdosis methotreksat (4 mg/kg månedligt i 5 måneder) er blevet undersøgt i en lille sagsserie med forbedring. Tocilisumab er også blevet brugt i en enkelt sag. Sirolimus er også blevet brugt med en vis succes. Topisk tacrolimus er blevet anvendt i forbindelse med hydroksychlorokin og prednison hos en patient og gav ingen fordel.

en kirurgisk fasciektomi blev udført kort efter diagnosen i fire tilfælde af ledkontrakturer i de øvre ekstremiteter i indstillingen af EF efterfulgt af behandling med oral prednison. I disse tilfælde kan kirurgisk indgreb have fremskyndet bedring, hvilket giver større bevægelsesområde inden for få uger end med kortikosteroider alene. En anden rapport afslørede, at fasciektomi var gavnlig for lindring af fælles kontrakturer, når anden medicinsk ledelse var mislykket. Således kan kirurgisk indgreb spille en rolle i behandlingen af ledkontrakturer i EF, men der er ikke noget forsøg til sammenligning af medicinske, kirurgiske eller kombinerede terapier på dette tidspunkt.

patienthåndtering

patienter med mistanke om EF skal have følgende test udført:

– ekscisional hudbiopsi i fuld tykkelse til muskuløs fascia

-komplet blodtælling med differential (CBC d/p)

– komplet metabolisk panel (elektrolytter, nyrepanel, leverfunktionstest)

– erythrocytsedimenteringshastighed (ESR)

– urinalyse

– aldolase

– gammaglobuliner

– serum– og Urinproteinelektroforese samt IMMUNFIKSERING

– Lyme– titer

– thyroidstimulerende hormon (TSH) og frit T4

– antinucleur-antistof (Ana)

– Anitneutrofile cytoplasmatiske antistoffer(c-ANCA og p-ANCA)

– kreatinkinase

– overvej MR eller PET-scanning for at evaluere involverede lemmer.

de T2-vægtede billeder skal afsløre fassisk signalhyperintensitet, mens T1-vægtede billeder skal vise fascial fortykning, især ved kronisk sygdom. MR kan bruges til at hjælpe med at styre ekscisionsbiopsien i fuld tykkelse. En PET-scanning er kun blevet brugt en gang til at hjælpe med biopsi, ikke som et entydigt diagnostisk værktøj.

patienter er ofte set af flere læger (gennemsnit af 2.4 læger, interval 1-7) på det tidspunkt, de præsenterer for diagnose. Den gennemsnitlige tid fra symptomdebut til diagnose er cirka 11 måneder. De kan forståeligt nok være frustrerede over deres pleje. Der bør gives sikkerhed for, at de fleste tilfælde er steroidresponsive, og at sygdommen typisk er selvbegrænset, selv når behandlingen ikke administreres.

hvis gennemgang af systemer eller fysisk undersøgelse vedrører, er aldersmæssig screening for intern malignitet passende. En fuld fysisk undersøgelse af deres primærlæge bør også udføres. Ved opfølgning hver 3-6 måned skal EF-patienter overvåges med regelmæssig CBC for at overvåge enhver ændring i perifer eosinofili og for enhver udviklende hæmatologisk malignitet. TSH bør også evalueres for enhver udviklende skjoldbruskkirtelsygdom.

Oral prednisonbehandling kan anvendes som monoterapi i 3-6 måneder. På det tidspunkt, hvis patienten har haft minimal eller intet svar, er det rimeligt at tilføje andre midler som beskrevet ovenfor.

uden nogen medicinsk behandling tager sygdommen typisk 3-5 år til remission. Imidlertid er behandling med systemiske steroider nødvendig for at minimere risikoen for ledkontrakturer. Regelmæssig fysioterapi er afgørende for at minimere ledkontrakturer. Henvisning til en fysioterapeut er forsigtig.

usædvanlige kliniske scenarier, der skal overvejes i patienthåndtering

sjældent forekommer EF ensidigt og vil kræve en omfattende oparbejdning for at skelne det fra sklerodermi-og sklerodermi-varianter. Patienter kan også kun præsentere myositis som deres første symptom, med hudfund efter et par uger til måneder senere, hvilket kan gøre det oprindeligt vanskeligt at skelne fra polymyositis.

EF kan gentage sig hos visse patienter, selv efter en fuldstændig remission. Patienter med EF, der er i remission, bør gøres opmærksomme på denne mulighed.

hvis patienten klager over SOB ved gennemgang af systemer, er en almindelig film af brystet og PFTs rimeligt at udelukke en restriktiv proces. Hvis patienten klager over reflukssymptomer ved gennemgang af systemer, er en henvisning til gastroenterologi for mulig øvre endoskopi rimelig.

Hvad er beviset?

Antic, M, Lautenschlager, s, Itin, PH. “eosinofile fasciits 30 år efter – hvad ved vi virkelig”. Dermatologi. vol. 213. 2006. s. 93-101. (Forfatterne præsenterer 11 patienter med EF og gennemgår omhyggeligt litteraturen. De præsenterer en række patienter, herunder den yngste rapporterede sag, i en 1 år gammel kvinde. De præsenterer behandlingsmetoder og gennemgår behovet for et omfattende arbejde for at skelne EF fra andre sygdomme. De erkender, at i de 30 år, siden EF blev beskrevet af Shulman, er vores forståelse af sygdommen ikke avanceret, og at der er behov for yderligere in vitro-og in vivo-undersøgelser.)

Bischoff, L, Derk, CT. “Eosinofil Fasciitis: demografi, sygdomsmønster og respons på behandling: rapport om 12 tilfælde og gennemgang af litteraturen”. Int J af Dermatol. vol. 47. 2008. s. 29-35. (Denne seneste gennemgang af EF-litteraturen præsenterer også resultaterne fra 12 patienter i et sklerodermicenter ved en universitetsbaseret reumatologipraksis. De fremhæver sygdommens fælles karakteristika og rapporterer den høje frekvens, hvormed patienter med EF fejlagtigt diagnosticeres, hvilket fører til forsinkelser i behandlingen. Forsinkelser i terapi for EF har været forbundet med dårligere resultater.)

Cheriet, S, Chastan, M, Levesk, H, Marie, I. “positronemissionstomografi i diagnosen eosinofil fasciitis”. J J Med. 2010. (Denne artikel viser brugen af PET-scanninger til at undersøge den samlede byrde for en patients sygdom. Forfatterne foreslår, at yderligere undersøgelser af patienter med EF gennemgår PET-scanninger for yderligere at evaluere brugen af denne modalitet, især hos patienter, hvor en biopsi ikke kan udføres.)

Daniel, RS, Lavery, s, majs, JC, brun, en, styrke, MB. “Ensidig eosinofil fasciitis: en undergenkendt undertype”. J Clin Rheumatol. vol. 15. 2009. s. 247-9. (En kort rapport fra en patient med en usædvanlig variant af EF med ensidig involvering. Forfatterne understreger vigtigheden af gennemgang af en hudbiopsi i fuld tykkelse af en dermatopatolog samt evnen til at skelne EF fra en sklerodermi-variant baseret på en hurtig reaktion på steroider. De giver anledning til bekymring for, at EF ofte kan fejldiagnostiseres som en sklerodermi-variant, og derfor kan EF være mere almindelig end tidligere anerkendt.)

Desvignes-Englelbert, a, Sauliere, N, Loeuille, D, Blum, A, Chary-Valckenaere, I. “fra diagnose til remission: sted for MR i eosinofil fasciitis”. Clin Rheumatol. vol. 29. 2010. s. 1461-4. (Denne artikel gennemgår brugen af MR til diagnosticering og efter respons på behandling i EF. Forfatterne beskriver en patient, der gennemgik en MR-styret biopsi af hans muskel-og muskelfascia for at bekræfte hans diagnose, som også demonstrerede “MR-remission” efter flere måneders kortikosteroider. De gennemgår kort EF og den udviklende brug af MR i diagnosen af sygdommen.)

Ortega-Loaysa, AG, Merritt, BG, Groben, PA, Morrell, DS. “Eosinofil fasciitis hos et kvindeligt barn”. J Am Acad Dermatol. vol. 58. 2008. PP. S72-4. (Denne sagsrapport illustrerer et tilfælde af EF hos en ung 12-årig kvindelig patient, der blev administreret med succes med systemiske steroider, methotreksat og fysioterapi. Forfatterne siger, at hendes sag kan fremhæve, at eksistensen af en EF-fænotype mere almindelig hos børn, hvor størstedelen af pædiatriske tilfælde forekommer hos kvinder, og de fleste tilfælde er steroidresponsive.)

Susuki, G, Itoh, Y, Horiuchi, Y. “kirurgisk behandling af eosinofil fasciitis i den øvre ekstremitet”. J Hånd Surg Brit. vol. 22. 1997. s. 405-7. (En sagsserie på fire patienter, der gennemgik kirurgisk indgreb for ledkontrakturer i de øvre ekstremiteter i indstillingen af eosinofil fasciitis efterfulgt af behandling med oral prednison.)

Neumiester, NV, Robertson, GA. “Terapeutisk fasciektomi for eosinofil fasciitis”. Ann Plast Surg. vol. 41. 1998. s. 208-10. (En sagsrapport fra en patient, der havde mislykket medicinsk behandling for EF med resulterende ledkontrakturer, der oplevede lindring af symptomer og øget bevægelsesområde efter en underarms fasciektomi.)

Mertens, JS, mc, Kievit, m, Knaapen, HK, Gerritsen, m, Radstake, TR, van den Hoogen, FH, Creemers, MC7, de Jong, EM. “Højdosis intravenøs Pulsmetotreksat hos patienter med eosinofil Fasciitis”. JAMA Dermatol. vol. 152. 2016 Nov 1. s. 1262-1265. (En lille undersøgelse af 12 patienter, der blev behandlet med højdosis pulsmetotreksat med en forbedring af deres tilstand målt ved den modificerede hudscore samt sekundære resultatmål såsom ledmobilitet, visuelle analoge skalaer og subjektive sundhedsspørgeskemaer.)

Das, J1, Chinoy, H, Dick, J, Mattheus, R, Roberts, M. “En litteraturanmeldelse af eosinofil fasciitis med en illustreret sag”. Curr Rheumatol Rev. 2016 Oktober 7. (En aktuel, omfattende gennemgang af tilstanden og i øjeblikket foretrukne behandlingsmuligheder.)

Vleugels, Dr, Patel, m, Merola, JF, Femia, AN, Vleugels, RA. “Epidemiologi og behandling af eosinofil Fasciitis: en analyse af 63 patienter fra 3 tertiære plejecentre”. JAMA Dermatol. vol. 152. 2016 Jan. s. 97-9. (Største kohortestudie af eosinofil fasciitis i litteraturen med overvejelser vedrørende forsinkelse i diagnose, fejldiagnose, diagnostiske efterlignere, behandling med kortikosteroider og steroidbesparende midler samt forventede resultater.)

Sheu, J, Kattapuram, SV, stank, JM, Merola, JF. “Eosinofil fasciitis – lignende lidelse, der udvikler sig i forbindelse med multipel sclerosebehandling”. J Lægemidler Dermatol. vol. 13. 2014 Sep. s. 1144-7. (En sagsrapport, der beskriver et eosinofilt fasciitis-lignende syndrom, der forekommer ved behandling af MS med dimethylfumarat, som FDA godkendte til behandling af MS.)

Espinosa, F, Jørgensen, C, Pers, YM. “Effektivitet af Tocilisumab til behandling af eosinofil fasciitis: rapport om en sag”. Fælles Knogle Rygsøjlen. vol. 82. 2015 Dec. s. 460-1. (En sagsrapport fra en patient, der havde mislykket behandling med systemiske kortikosteroider og metotreksat behandlet med biologisk anti-IL-6-behandling med øjeblikkelig og holdbar respons.)

Vikash, S Ose, Rabina, Valsh, Jeffrey, Nord, Timothy, GBerger, Jenny, E Murase. “Behandling af eosinofil Fasciitis med Sirolimus”. JAMA dermatologi. vol. Vol.152. 2016. s. 488-490. (En case-rapport fra en enkelt patient, der var mislykket systemiske kortikosteroider og methotreksat, med forbedring efter tilsætning af sirolimus til systemiske kortikosteroider.)