Chlamydia pneumoniae er blevet etableret som et respiratorisk patogen siden 1986, da forbindelsen af dette patogen med luftvejsinfektioner blev demonstreret af kultur i en undersøgelse af serokonverterende patienter i Seattle, USA, i 1984 1. Siden da har størstedelen af undersøgelser, der evaluerer ætiologien af samfundserhvervet lungebetændelse (CAP), rapporteret forekomsten af C. pneumoniae hos 10-20% af patienterne 2-8. Nuværende retningslinjer offentliggjort af American Thoracic Society (ATS) 9, Infectious Diseases Society of America (IDSA) 10, Canadian Infectious Diseases Society, Canadian Thoracic Society 11, European Respiratory Society 12 og British Thoracic Society (BTS) 13 er alle enige om, at C. pneumoniae er et vigtigt patogen, der skal dækkes, når man målretter mod empirisk indledende antimikrobiel behandling.
det er klart, at variationen i forekomsten på tværs af disse undersøgelser ikke kun skyldes forskelle i de undersøgte populationer og geografiske områder, men også uoverensstemmelser i de metoder, der anvendes til at etablere akutte C. pneumoniae-infektioner. Mens de fleste undersøgelser anvendte serologiske metoder, var kriterierne for seropositivitet forskellige, og kun et mindretal af undersøgelserne omfattede også Kultur-og/eller molekylære metoder. For at gøre tingene endnu mere komplicerede er der ingen generelt accepteret teknik til fast at diagnosticere akut C. pneumoniae-infektion. Mens komplementfiksering kun er Slægt-og ikke artsspecifik, er mikroimmunofluorescens vanskelig at udføre, har et vigtigt subjektivt element med hensyn til læsning og forbliver åben for forskellige fortolkninger af seropositivitet 14. Desuden er seropositivitet ikke uigenkaldeligt diagnostisk for akut infektion, da positive serologiske test også viste sig at forekomme hos asymptomatiske individer i op til 20% af tilfældene 15. Derudover har Kultur-og polymerasekædereaktionsteknikker (PCR) også iboende begrænsninger med hensyn til specificitet. Generelt forbliver det vanskeligt, hvis ikke umuligt, at fortolke betydningen af forskellige resultater af serologi og kultur eller PCR.
et andet område med meget debat er betydningen af C. pneumoniae som et co-patogen. C. pneumoniae er blevet identificeret som en del af blandede infektioner i flere undersøgelser. Igen varierer den nøjagtige sats betydeligt og spænder mellem 25-60% og mere 16. Da dette patogen inducerer ciliostase i humane bronchiale epitelceller 17, kan det faktisk fremme efterfølgende superinfektion med andre patogener, især Streptococcus pneumoniae. Spørgsmålet er imidlertid, om C. pneumoniae ‘ s rolle er begrænset til sådan fremme af infektion, eller om det virker som et sandt uafhængigt patogen. Dette har vigtige kliniske implikationer med hensyn til målretning af empirisk antimikrobielt behandlingsregime.
i dette nummer af European Respiratory Journal, Marrie et al. 18 præsentere vigtige nye indsigter i C. pneumoniae ‘ s rolle som årsag til CAP. I en prospektiv kohortobservationsundersøgelse udført på 15 undervisningscentre i otte canadiske provinser i løbet af en 22-måneders periode studerede de 539 akutte og 272 rekonvalescerende serumprøver og undersøgte C. pneumoniae ved mikroimmunofluorescens test. Med hensyn til seropositivitet svarer de præsenterede data godt til tidligere resultater, idet seropositiviteten er høj (75% i denne undersøgelse) og stiger med alderen. Tobaksrygning, ikke-hvid race og højere kropsmasseindeks blev identificeret som risikofaktorer for seropositivitet. Resultaterne er virkelig spændende med hensyn til akut infektion. For det første havde kun 12 af de 539 patienter (2, 2%), inklusive 12 af 272 (4, 4%) undersøgt ved parret serologi, akut C. pneumoniae-infektion som bedømt ved en firdobling i antistoftitre eller en immunoglobulin (Ig)M-antistoftiter på lut1:16. Yderligere 32 tilfælde (5,9%) havde mulig akut infektion som defineret ved en IgG-titer på ris 512. For det andet var patienter med akut infektion ikke forskellige fra dem med mulig infektion. For det tredje havde kun 16 (38%) af de 44 patienter ikke identificeret noget andet patogen, mens de resterende 26 havde en (n=26 patienter) eller to eller flere patogener (n=10 patienter) identificeret. S. pneumoniae og respiratoriske vira tegnede sig for de fleste af disse infektioner.
Hvad er meningen med disse resultater? Selvom forfatterne konkluderer, at C. pneumoniae er et vigtigt patogen, kunne det nøjagtige modsatte også konkluderes. Anvendelse af strenge kriterier, satsen på 2,2% (eller 4.4%, Hvis kun patienter med parret serologi tages i betragtning) er ikke høj og bestemt tre til 10 gange lavere end tidligere rapporteret. For eksempel i forfatterens undersøgelse, hvor kun serokonversion blev bedømt som akut C. pneumoniae-infektion, var forekomsten 15 af 204 (7,4%) 7. I betragtning af at den samlede seropositivitetsrate var meget høj, er der kun begrænset tillid til betydningen af de resterende “mulige akutte infektioner”. Derfor, forud for enhver for tidlig konklusion, det ville være vigtigt at inkludere Kultur og deoksyribonukleinsyreamplificeringsmetoder samtidigt for at få en ide om betydningen af disse mulige infektioner. Imidlertid, aktuelt tilgængelige data har givet modstridende resultater i denne henseende. I en spansk undersøgelse, der omfattede 184 patienter med CAP, blev C. pneumoniae påvist i PCR af halspindeprøver hos ni patienter, men kun en viste serokonversion 19. Omvendt blev der i en undersøgelse med oprindelse i Tyskland undersøgt 46 patienter med lungebetændelse, der havde oplevet en behandlingssvigt i de fleste tilfælde og derfor var underlagt bronkoskopi og bronchoalvolær skylning (BAL). Disse forfattere fandt en positiv PCR af BAL-væske i syv tilfælde, hvilket resulterede i en 15% forekomst 20. Kulturen var imidlertid positiv i kun et tilfælde, og desværre blev serologi ikke udført. Uden tvivl fremhæver sidstnævnte undersøgelse relevansen af dette patogen i denne særlige population med behandlingssvigt. Faktisk er emnet for blandede infektioner inklusive C. pneumoniae vanskeligt at afvikle, og derfor skal forskellige tilgange anvendes for at forbedre forståelsen af denne patogenes særlige rolle.
denne undersøgelse bekræfter observationen af tidligere undersøgelser af, at C. pneumoniae ofte kan være involveret i blandede infektioner. Desværre rapporterer forfatterne ikke hyppigheden af blandede infektioner hos de 12 patienter med bestemt akut infektion, hvilket efterlader deres undersøgelse åben for den konklusion, at blandede infektioner kan være forårsaget af en stor mængde artefakter på grund af de anvendte enkelt antistoftiterkriterier. En anden bekymring, når man overvejer blandede infektioner, der hovedsageligt er etableret ved serologiske metoder, er den mulige krydsreaktivitet af serologiske målinger. Imidlertid optrådte interessante kliniske forskelle mellem patienter med C. pneumoniae som det eneste patogen og gruppen med blandet infektion. Varigheden af symptomer før indlæggelse var betydeligt kortere i den tidligere gruppe, og denne gruppe var mere tilbøjelig til at have astma, kvalme og opkastning. Disse observationer ligner den kliniske præsentation af virale nedre luftvejsinfektioner, og dette kan være det sande kliniske billede af ren C. pneumoniae-infektion.
en anden mangel ved denne undersøgelse er, at forfatterne ikke rapporterer dødeligheden af bestemt akut C. pneumoniae-infektion separat. Den rapporterede dødelighed for hele gruppen (4,9%) er lav og lavere end 9,4% af resten af kohorten. Så vidt forfatterne ved, er der ingen data i litteraturen, der analyserer virkningen af Chlamydial infektion på lungebetændelsesdødelighed.
bør Chlamydia pneumoniae regelmæssigt inkluderes i den indledende antimikrobielle behandling af patienter indlagt med lokalt erhvervet lungebetændelse? Er blandede infektioner, herunder Chlamydia pneumoniae vigtige? Det er klart, at de nøjagtige svar er ukendte. Ud over de bekymringer, der er udtrykt her, er der nogle anekdotiske data, der antyder, at behandling muligvis ikke er effektiv eller endda nødvendig hos alle patienter. For eksempel kan patienter have vedvarende positive kulturresultater på trods af tilstrækkelig behandling og klinisk bedring 21. Desuden kan patienter komme sig på trods af at have modtaget passende antimikrobiel behandling 22, 23. Denne undersøgelse er vigtig, idet den viser, hvordan de ubesvarede spørgsmål skal behandles i fremtidige undersøgelser. For det første skal store befolkninger rekrutteres. For det andet bør serologiske og deoksyribonukleinsyreamplificeringsmetoder anvendes samtidigt. For det tredje bør analysen strengt opdele patienter med bestemte og mulige infektioner, især når man analyserer blandede infektioner. Endelig skal den uafhængige virkning af Chlamydia pneumoniae-infektion på sygelighed og dødelighed behandles. Kun data fra sådanne undersøgelser vil fastlægge den rolle, disse patogener har hos patienter med samfundserhvervet lungebetændelse.