Cuando un proveedor trata a un paciente de Medicare, el proveedor debe informar a Medicare qué servicios se proporcionaron para que Medicare pueda reembolsar al médico la cantidad correcta. Ciertos servicios tienen cantidades de reembolso más altas que otros; una afección más grave generalmente será más costosa de tratar para el proveedor y, por lo tanto, el proveedor recibe un reembolso adicional de Medicare.
Los proveedores poco éticos pueden decirle a Medicare que proporcionaron un servicio más caro de lo que realmente lo hicieron, lo que resulta en que el proveedor reciba más dinero de Medicare de lo que debería. Esto se conoce como «upcoding» y es una violación de la Ley federal de Reclamaciones Falsas («FCA»).
¿Qué es Medicare?
Medicare proporciona cobertura de atención médica a millones de estadounidenses. Cuando un proveedor médico proporciona servicios a un beneficiario de Medicare, el proveedor envía una factura a Medicare para que se le pague. En términos generales, los proveedores envían un formulario de reclamación electrónico a Medicare que utiliza códigos de procedimiento, conocidos como códigos HCPCS o CPT, para informar a Medicare qué servicios se proporcionaron. Los proveedores deben certificar que la información en el formulario de reembolso es verdadera, precisa y completa.
Después de recibir la reclamación de reembolso, Medicare revisa la reclamación en función de la información presentada por el proveedor y, si Medicare determina que una reclamación está cubierta, reembolsa al proveedor. Durante este proceso, Medicare debe confiar en la información presentada por el proveedor, incluyendo que los servicios que el proveedor dice que se realizaron se realizaron realmente y que el proveedor utilizó el código de procedimiento correcto. Medicare no tiene los recursos para examinar cada reclamación presentada por un proveedor y, por lo tanto, es de vital importancia que los proveedores presenten información precisa al hacer reclamaciones de reembolso.
Responsabilidad de la Ley de Reclamaciones Falsas por Fraude de Codificación ascendente
Según la FCA, es ilegal que cualquier persona presente «una reclamación falsa o fraudulenta» para el reembolso de Medicare. Además, la FCA permite a las personas con conocimiento de fraude de Medicare demandar en nombre del Gobierno para recuperar los fondos obtenidos fraudulentamente y, como incentivo para presentar las reclamaciones, conservar una parte de la recuperación.
¿Qué es Upcoding?
«Upcoding» es «una forma común de fraude de Medicare» y «es la práctica de facturar a Medicare servicios médicos o equipos designados bajo un código que es más caro de lo que un paciente realmente necesitaba o se le proporcionó.»Dicho de otra manera, un proveedor comete fraude de codificación adicional si presenta reclamaciones con códigos CPT que representan un nivel de atención superior al que se proporciona en realidad.»
Por ejemplo, si un médico realiza un procedimiento de tórax menor pero factura a Medicare utilizando el código de facturación de la cirugía a corazón abierto, el médico ha cometido un fraude de codificación superior porque el código de facturación de la cirugía a corazón abierto proporciona un reembolso más alto que el código de facturación del procedimiento de tórax menor. Dicho de otra manera, el médico recibirá más dinero del que debería tener por los servicios realmente prestados.
Las reclamaciones con códigos actualizados son reclamaciones falsas en el sentido de la FCA porque un proveedor le factura a Medicare un servicio que en realidad no se ha proporcionado y le pide a Medicare que proporcione un reembolso más alto del que el proveedor tiene derecho.
Como Medicare explica a los proveedores médicos, «cuando presenta una reclamación por servicios prestados a un paciente de Medicare, presenta una factura al Gobierno Federal y certifica que ganó el pago solicitado y cumplió con los requisitos de facturación.»Un proveedor que factura a Medicare por servicios codificados infringe esta certificación y, por lo tanto, es responsable según la FCA.
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HCPCS significa el Sistema de Codificación de Procedimientos Comunes de Atención Médica. CPT significa Terminología Procesal Actual.
Consulte en general CMS, Facturación de Medicare: 837P y Formulario CMS-1500.
Formulario CMS 1500, disponible en https://www.cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/Downloads/CMS1500.pdf.
CMS, Evitar el Fraude de Medicare & Abuso: Una hoja de ruta para Médicos (Ago. 2016) disponible en https://www.cms.gov/Outreach-and-Education/Medicare-Learning-Network-MLN/MLNProducts/Downloads/Avoiding_Medicare_FandA_Physicians_FactSheet_905645.pdf («El Gobierno Federal confía en que los médicos presenten reclamaciones precisas al solicitar el pago de artículos y servicios de atención médica cubiertos por Medicare.»).
31 U. S. C. § 3729 (a) (1).
31 U. S. C. §§ 3729, 3730.
U. S. ex rel. Bledsoe contra Cmty. Salud Sys., Inc., 501 F. 3d 493, 498 n. 2 (6th Cir. 2007) (se omiten las comillas internas).
U. S. ex rel. Harris c. Bernad, 275 F. Supp. 2d 1, 4 (D. D. C. 2003).
U. S. ex rel. Bennett contra Boston Sci. Corp, 2011 WL 1231577, (S. D. Tex. Estropear. 31, 2011).
CMS, Evitar el Fraude de Medicare & Abuso: Una hoja de ruta para médicos, al 7 (Agosto. 2016) disponible en https://www.cms.gov/Outreach-and-Education/Medicare-Learning-Network-MLN/MLNProducts/Downloads/Avoiding_Medicare_FandA_Physicians_FactSheet_905645.pdf