Varón caucásico de 37 años de edad con antecedentes conocidos de anemia aplásica (AA), presentado en un hospital rural después de una caída a nivel del suelo. El AA fue diagnosticado 10 meses antes después de que se le investigara por pancitopenia. Una biopsia de médula ósea mostró celularidad de solo el 10% y la presencia de un pequeño clon de hemoglobinuria paroxística nocturna (menos del 0,2%). Recibió tratamiento combinado estándar para AA con ciclosporina 225 mg por vía oral dos veces al día, globulina antitimocitaria (ATG) de caballo 40 mg/kg al día durante 4 días consecutivos y prednisona 1 mg/kg al día. Sus otros medicamentos incluyeron Pantoloc diario 40 mg por vía oral, Valtrex diario 500 mg por vía oral y Dapsona diaria 50 mg por vía oral para la profilaxis de Pneumocystis jirovecii debido a una alergia informada al trimetoprim/sulfametoxazol. Recientemente había dejado de fumar y negado el consumo de alcohol, pero consumía activamente otras drogas recreativas, como marihuana, cocaína y metanfetamina. Estaba desempleado. No tenía otras comorbilidades médicas conocidas y no estaba tomando otros medicamentos antes de desarrollar AA. Se consideró que la etiología del AA era idiopática porque no había mejorado después de un ensayo inicial de sobriedad. El AA mejoró después de la terapia inmunosupresora y, aunque se realizó la tipificación del antígeno leucocitario humano, se pospuso un trasplante de médula ósea posterior no solo debido a la respuesta terapéutica médica, sino también debido al uso recreativo continuo de drogas. Aunque ya no era dependiente de transfusiones un mes después de comenzar la terapia inmunosupresora, su cumplimiento del tratamiento disminuyó con el tiempo debido al uso recreativo regular de drogas de cocaína y metanfetaminas. Usaba habitualmente agua del grifo no esterilizada para inyectarse drogas ilícitas, pero negaba estar expuesto a otras fuentes de agua dulce o salada en el hogar o en la comunidad.
En el momento de la presentación en el servicio de urgencias, no estaba en peligro, con una frecuencia cardíaca de 90 lpm y una presión arterial de 116/59. Al examen se observó palidez severa, así como erupción petequial y equimosis leves (Fig. 1). El resto de su evaluación física fue normal, incluyendo un examen neurológico. Los análisis de sangre de ingreso revelaron pancitopenia grave con hemoglobina de 22 g/L, recuento de plaquetas de 1 × 109/L, recuento de glóbulos blancos de 3,7 × 109/L y recuento absoluto de neutrófilos de 0,2 × 109/L (no se enviaron reticulocitos al ingreso, pero a las 2 semanas de su hospitalización su recuento absoluto de reticulocitos fue de 12 × 109 / L con un porcentaje de reticulocitos de 0,5). Todos los demás análisis de sangre al ingreso fueron normales, incluidas pruebas de función hepática (bilirrubina total 9 µmol/L (referencia < 21 µmol/L), alanina aminotransferasa 13 µmol/L (referencia < 41 µmol/L), fosfatasa alcalina 66 U/L (referencia 30-130 U/L)) y pruebas de función renal (creatinina 63 µmol/L (referencia 59-104 µmol/L), filtración glomerular velocidad 120 ml/min (referencia < 59 ml/min)). Fue estabilizado y trasladado a un centro de atención terciaria, donde volvió a recibir tratamiento para AA recidivante con un régimen que incluía ciclosporina (5 mg/kg/día) y prednisona 30 mg al día, además de cinco dosis de ATG. Permaneció dependiente de transfusiones durante toda su hospitalización.
Cronología del curso del paciente en el hospital
En el día 10 después del ingreso, desarrolló dolor abdominal generalizado, leve (3/10), cólico con fiebre asociada > 38,5 °C. Comenzó empíricamente con piperacilina-tazobactam (PTZ) 3,375 g por vía intravenosa cada 6 horas. Se recogieron dos grupos de hemocultivos, cada uno de los cuales consistía en una botella de BacT/Alerta anaeróbica y aeróbica (bioMérieux, Laval, Quebec), de forma periférica y de su vía central. E. coli creció en cada envase a las 10 y 11 horas, respectivamente. Luego desarrolló deposiciones acuosas, sin sangre, 3-4 veces al día, asociadas con dolor rectal. La PCR en tiempo real para la toxina A/B de Clostridium difficile en una muestra de heces fue negativa. La tomografía computarizada del abdomen y la pelvis también fue poco notable. Los hemocultivos repetidos fueron negativos a las 24 y 48 horas después del grupo positivo inicial. Mejoró dramáticamente después de 7 días de PTZ intravenoso y bajó a ciprofloxacina oral 500 mg dos veces al día para completar otros 7 días de terapia.
En el día 19 de ingreso, desarrolló dolor rectal sordo agudo continuo, severo (9/10), no irradiado, asociado con fiebre de alto grado (40,4 °C). Se inició empíricamente Vancomicina 1,5 g por vía intravenosa cada 12 horas y metronidazol 500 mg por vía oral dos veces al día y se continuó con ciprofloxacino en la misma dosis. Los hemocultivos recolectados de punción venosa periférica y una línea de catéter central insertada periféricamente crecieron A. hydrophila a las 11 horas. El catéter central insertado periféricamente se retiró inmediatamente al día siguiente (día 20 después del ingreso). El mismo día también comenzó a quejarse de dolor en las piernas bilateral, leve y vago. El retraso en la enfermedad del suero debido a la administración reciente de ATG se consideró una posible causa de sus nuevos síntomas porque el examen clínico no mostró eritema, edema o deformidades en ninguna de sus piernas. Sin embargo, la bacteriemia sostenida fue diagnosticada por la recuperación de A. hidrofila de hemocultivos repetidos (es decir, un biberón anaeróbico y aeróbico de dos venopunturas periféricas) positivo después de 11 y 16 horas de incubación. El dolor bilateral en las piernas empeoró de manera constante en intensidad (10/10) durante las siguientes 48 horas, y el área de distribución del dolor se extendió a la cara lateral del muslo derecho, aunque el examen físico siguió siendo normal. La creatinincinasa aumentó a 470 U/L (rango normal para los varones, 0-195 U / L). El doppler venoso ecográfico de ambas piernas tampoco mostró evidencia de trombosis venosa profunda. Sin embargo, las imágenes de resonancia magnética de ambas piernas mostraron extensos cambios inflamatorios musculares y fasciales compartimentados múltiples bilaterales altamente preocupantes para el NF (Fig. 2a, b).
Vistas coronales de imágenes de resonancia magnética bilateral mejorada Imagen T2 de caderas (a) y piernas (b). Edema muscular de vastus intermedius, vastus lateralis, recto medio femoral, abductor magnus, abductor brevis, gracilis y gastrocnemio asociado con edema fascial compartimental extenso bilateral. No se observaron colecciones o gases que realzaran los bordes. c Imagen histológica del músculo necrótico con pérdida asociada de núcleos y estrías. Hay agregaciones densas de bacterias que se infiltran en el músculo sin respuesta inflamatoria asociada. El recuadro muestra un músculo viable normal para comparar. tinción de gramo d con numerosos bacilos gramnegativos, consistentes con Aeromonas hydrophila
El desbridamiento quirúrgico inicial urgente se realizó esa noche. Se realizó una fasciotomía extensa de cuatro compartimentos, desbridamiento y miomectomía en ambas piernas. Se encontró material purulento extenso de «agua de lavado» en múltiples compartimentos de ambas piernas, incluido (1) el compartimento posterior superficial entre los músculos gastrocnemio y sóleo, y (2) el compartimento lateral profundo. También hubo evidencia clínica de necrosis muscular severa de los músculos tibiales anteriores en el compartimento anterior de ambas piernas. Fue ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos postoperatorio. Previa consulta con el servicio de Enfermedades Infecciosas y revisión del perfil de susceptibilidad antibiótica de la A previamente aislada. cepa hidrofila, los antibióticos se cambiaron a meropenem 1000 mg por vía intravenosa cada 8 horas y clindamicina 600 mg por vía intravenosa cada 8 horas. También se administraron dosis altas de inmunoglobulina intravenosa (2 g/kg). Se suspendieron todos los antibióticos anteriores.
La tinción de Gram de muestras de tejido del músculo tibial derecho anterior no mostró neutrófilos, pero sí bacilos gramnegativos, y posteriormente creció una gran cantidad de A. hydrophila. La tinción de gram y el cultivo anaeróbico del músculo vastis lateralis derecho tampoco mostraron la presencia de neutrófilos u organismos, pero crecieron cantidades escasas de A. hydrophila. Se obtuvo una identificación a nivel de género como Aeromonas para todos los aislados de muestras de sangre y tejidos mediante espectrometría de masas asistida por láser de desorción ionización en tiempo de vuelo (MALDI-TOF) utilizando un VITEK MS (bioMérieux, Laval, Quebec, Canadá); dado que esta técnica tiene una tasa de identificación de precisión de 80-90% para la identificación de Aeromonas a nivel de especie, todos los aislados también se analizaron utilizando la secuenciación bidireccional interna del ciclo del gen ARNr 16S del V1-V3 (aproximadamente los primeros 500 pb), como se describió anteriormente . El panel de sensibilidad a la microdilución del caldo se realizó e interpretó utilizando las directrices publicadas . Todos los aislados eran multirresistentes a la ampicilina, ceftriaxona, ciprofloxacina y trimetoprima/sulfametoxazol, pero susceptibles al meropenem y a la tetraciclina. Se confirmó que los aislados producían una β-lactamasa de espectro extendido (BLEE) utilizando las directrices publicadas y la Prueba de disco de Mástil (Mast Group Ltd., Merseyside, Reino Unido). La producción de una β-lactamasa AMPc se demostró mediante la prueba de resistencia al disco de cefoxitina (30 µg) y la prueba del disco de Mástil (Mast Group Ltd.).
Se llevaron a cabo dos procedimientos quirúrgicos extensos adicionales para la extracción de tejido necrótico de ambas piernas en las siguientes 24 horas. Las amputaciones bilaterales por encima de la rodilla se realizaron durante el último desbridamiento como medida para salvar vidas debido a la progresión rápida y extensa de la necrosis bilateral de la pierna y al rápido deterioro clínico del paciente con inestabilidad hemodinámica severa y no moderada durante la operación. Postoperatorio, requirió reanimación agresiva para shock séptico en la Unidad de Cuidados Intensivos con hiperpotasemia intratable y acidosis severa, e insuficiencia renal aguda anúrica (creatinina 210 µmol/L; rango normal para hombres, 50-120 µmol/L). A pesar de todas las intervenciones terapéuticas, el paciente entró en paro cardíaco y falleció dentro de las 2 horas posteriores a la cirugía final.
El examen post mortem en la autopsia reveló hallazgos relacionados con el AA subyacente y evidencia de shock séptico secundario a miofasciitis necrosante bilateral extensa de las extremidades inferiores. La médula ósea era marcadamente hipocelular y había agrandamiento esplénico a 331 g. El corazón estaba agrandado (536 g). La cardiomegalia fue probablemente una respuesta compensatoria al AA debido a la ausencia de enfermedad cardiovascular aterosclerótica e hipertensiva. De acuerdo con el shock séptico severo del paciente, hubo una marcada necrosis centrilobular del hígado, así como hemorragias petequiales de la piel, el corazón, las superficies pleurales, los riñones y la cápsula hepática. El examen histológico de la piel y el músculo del muslo izquierdo mostró necrosis del músculo y tejido adiposo subcutáneo profundo, mezclado con densas colecciones de bacilos gramnegativos (Fig. 2c, d). Sin embargo, de acuerdo con el AA, hubo una ausencia notable de respuesta inflamatoria aguda.