El ejercicio físico puede provocar la aparición de síntomas clínicos que generalmente se deben a una reacción alérgica. Las distintas formas de alergias físicas reconocidas son la anafilaxia inducida por el ejercicio, la urticaria colinérgica, el broncoespasmo inducido por el ejercicio y la rinitis.
La anafilaxia provocada por el esfuerzo físico es un trastorno grave que a menudo no se detecta o se trata de manera inadecuada. La EIA es rara, con una prevalencia de 0,048% en una encuesta de 76.229 adolescentes, de 13 a 15 años de edad. Hasta el 9% de los niños remitidos a un centro de alergias terciario por anafilaxia sufren de AIE. La EIA afecta a los sujetos en cualquier momento de la vida y la edad de inicio varía de 4 a 74 años. Pueden requerirse factores concomitantes para desarrollar anafilaxia durante el esfuerzo. En el 30-50% de los casos, la EIA ocurre solo cuando el sujeto ingiere un alimento en particular antes del ejercicio, conocido como anafilaxia inducida por el ejercicio dependiente de alimentos específicos (FDEIA) o una comida (FDEIA inespecífica) antes del ejercicio. Se han notificado casos de angioedema y síndrome de alergia oral en un niño de 8 años que ingirió tomates después de hacer ejercicio físico. El ejercicio o la comida por sí solos no provocan síntomas. Maulitz et al. se describió el primer caso de EIA dependiente de mariscos en 1979. Posteriormente, se ha informado de que muchos tipos diferentes de alimentos predisponen al desarrollo de EIA. Incluyen apio, trigo, mariscos, uvas, nueces, melocotones, huevos, naranjas, manzanas, avellanas, queso, repollo, castañas, arroz, tomates, sepia, pistachos, leche de vaca, maíz, pimentón, mostaza, cebada, cebollas, cacahuetes, pescado, caracoles, cerdo, carne de res, pollo/pavo, champiñones, trigo sarraceno, alcohol. Algunos pacientes son sensibles a más de un tipo de alimento. En algunos pacientes con FDEIA, se requiere la ingesta de aspirina, un ambiente frío o cálido para desarrollar la reacción. FDEIA puede ocurrir solo cuando se ingieren simultáneamente dos tipos de alimentos antes del ejercicio. Además, durante la desensibilización de la leche de vaca, los niños pueden tener episodios de EIA dependientes de la leche de vaca. En muchos pacientes con AIE, la ingesta de alimentos no está relacionada con la aparición de AIE, pero se han notificado otros factores desencadenantes. Son medicamentos, temperatura fría o caliente, humedad, ciclo menstrual, amalgama dental, temporada de polen, ingestión de ácaros del polvo contenidos en alimentos contaminados. Los antecedentes familiares de AIE se han asociado con el HLA A3B8DR3 o con una posible herencia autosómica dominante. Los sujetos con EIA o FDEIA a menudo son atópicos. Estos hallazgos podrían sugerir un origen genético potencial para la EIA.
Fisiopatología
En la EIA, la liberación de mediadores vasoactivos de los mastocitos puede desempeñar un papel patogénico. Esto se ha observado en biopsias de piel y ha sido confirmado por hallazgos de aumento de los niveles séricos de histamina y triptasa en pacientes con AIE después del ejercicio. La liberación de mediadores de mastocitos puede provocar fugas vasculares, reclutamiento de células inflamatorias y aparición de anafilaxia. La degranulación de los mastocitos puede estar mediada por anticuerpos IgE. Sin embargo, en pacientes con AIE, los anticuerpos IgE séricos suelen ser normales en pacientes que no padecen enfermedades alérgicas. Otros factores desencadenantes pueden ser lactato o creatinfosfoquinasa. En general, no está claro qué factores desencadenan la degranulación de los mastocitos. En pacientes con FDEIA, la ingestión del alimento infractor por sí solo no provoca reacciones clínicas de hipersensibilidad, incluso si los anticuerpos IgE contra los alérgenos alimentarios causantes se detectan generalmente mediante pruebas de pinchazos en la piel o en el suero. Se han proporcionado explicaciones no mutuamente excluyentes de la pérdida de tolerancia a los alimentos durante el ejercicio. Algunos de ellos se sustentan en hallazgos clínicos. En primer lugar, la administración de bicarbonato de sodio antes de la actividad física previene la aparición de síntomas en pacientes con FDEIA. Por lo tanto, se ha sugerido que las modificaciones del pH podrían provocar la aparición de anafilaxia. En esta línea, se ha reportado que después de la actividad física, el pH disminuye tanto en el suero como en el músculo. Además, un pH reducido mejora la degranulación de los mastocitos. En segundo lugar, la aspirina parece inducir una reacción anafiláctica al trigo al aumentar la permeabilidad gastrointestinal. Esto es sugerido por el hecho de que en pacientes con EIA dependiente de trigo, tanto el ejercicio de trigo como los desafíos de aspirina de trigo provocaron una mayor absorción de gliadina y síntomas alérgicos. Los niveles séricos más altos de gliadina pueden causar degranulación de los mastocitos con inicio de anafilaxia. La permeabilidad del intestino delgado aumenta con el ejercicio. Sin embargo, se ha demostrado que los niveles séricos de gladina aumentan de manera similar durante la prueba combinada de esfuerzo de trigo en sujetos con FDEIA y en controles, descartando un papel para el aumento de la permeabilidad gastrointestinal.
Se han ofrecido otras hipótesis. Los mastocitos de la mucosa y los mastocitos del tejido conjuntivo difieren en la liberación de histamina y leucotrienos. La exposición a alimentos alergénicos de mastocitos específicos del intestino parece llevar a tolerar los alimentos. Durante el ejercicio, hay una redistribución del flujo sanguíneo del intestino a la piel o al músculo esquelético, donde los mastocitos pueden ser más sensibles al alimento causante. En consecuencia, una mayor exposición de los mastocitos del tejido conectivo a alimentos alergénicos puede resultar en una mayor liberación de mediadores y el desarrollo de EIA. Se ha proporcionado otra explicación para la EIA dependiente del trigo. La transglutaminasa tisular (tTG) es activada por la IL-6 producida por el músculo esquelético en respuesta al ejercicio. La digestión con pepsina de alérgenos de trigo, incluida la gliadina omega-5, el principal alérgeno de trigo en FDEIA, forma péptidos que están reticulados por tTG en complejos de alto peso molecular que se unen fuertemente a la IgE. Se ha sugerido que estos complejos alérgenos pueden provocar reacciones anafilácticas en pacientes con AIE dependiente de trigo.
El sistema autónomo también puede desempeñar un papel en la FDEIA, ya que se ha informado de un aumento de la actividad del sistema nervioso parasimpático y una reducción de la actividad del sistema nervioso simpático. Por último, se ha encontrado un aumento de la liberación de histamina de los basófilos de los pacientes con FDEIA a niveles elevados de osmolalidad. Por lo tanto, la hiperosmolalidad sérica podría aumentar la liberabilidad de basófilos después de la ingesta de alérgenos alimentarios. Sin embargo, estos niveles de osmolalidad no se alcanzan en el plasma durante la actividad física.
Presentación clínica
La AIE se ha asociado con actividades físicas intensas y leves, especialmente en niños. La intensidad del ejercicio y la cantidad de alimentos ingeridos pueden provocar síntomas diferentes de sujeto a sujeto y en el mismo sujeto. Cualquier tipo de ejercicio puede inducir la reacción. Caminar, trotar, correr, aeróbic, bailar, nadar, montar en bicicleta, montar a caballo, tenis, baloncesto, fútbol, esquiar, rastrillar hojas se han reportado. Los síntomas pueden aparecer durante las fases de calentamiento, mantenimiento o enfriamiento. Los pacientes no siempre experimentan síntomas cada vez que practican actividad física.
La reacción a menudo ocurre dentro de los 30 minutos desde el inicio del esfuerzo físico. Sin embargo, Oyefaras BL et al. se describió un paciente que desarrolló EIA dependiente de trigo, 5 h después del ejercicio. Los síntomas de AIE pueden ser graves y se han notificado esporádicamente muertes en adultos. Los síntomas de la EIA son similares a los de las reacciones anafilácticas causadas por alérgenos como alimentos o veneno de himenópteros. Al principio, los niños suelen presentar prurito u hormigueo en las extremidades, seguido de prurito generalizado y calor, urticaria, angioedema y rubor. Entre los síntomas respiratorios, la tos, la pesadez torácica, las sibilancias con valores espirométricos deteriorados aparecen en aproximadamente el 50% de los casos, mientras que la rinitis, la ronquera y la disnea laríngea son menos frecuentes. En el 25-30% de los casos, pueden producirse sudoración, molestias gastrointestinales (con frecuencia vómitos), dolor de cabeza, desmayos, colapso y síncope. Algunos pacientes experimentan síntomas tardíos que ocurren después de 24-48 h (anafilaxia bifásica). La historia natural de la EIA no es bien conocida. Se ha informado de una reducción del número de ataques con el tiempo, pero es poco probable que se recupere.
Diagnóstico
Un diagnóstico correcto es esencial para evitar una dieta restringida innecesaria, para permitir la actividad física en sujetos con EIA dependientes de factores desencadenantes como los alimentos, y para manejar los ataques. Una historia clínica cuidadosa es fundamental para identificar los eventos que precipitan la reacción y los cofactores involucrados. En general, el historial de reacciones a los alimentos no es confiable. También en FDEIA, la historia solo puede sugerir alimentos cuya ingesta es un requisito previo para el desarrollo de la reacción. Las pruebas de pinchazos cutáneos y / o los anticuerpos IgE circulantes para todos los alimentos ingeridos antes de la actividad física son útiles para identificar el alimento ofensivo. En nuestra experiencia, en FDEIA específica, los resultados de la prueba de IgE fueron positivos para el alimento causante, mientras que en FDEIA inespecífica o en EIA, la prueba de IgE fue negativa.
La prueba de desafío abierto es el medio definitivo para determinar el diagnóstico y se requiere cuando la historia clínica y los resultados de la prueba de IgE son confusos o discordantes (Figura 1). La prueba de provocación debe realizarse bajo supervisión médica, con acceso a equipos y apoyo para controlar las reacciones anafilácticas. Cuando aparezcan síntomas, se debe controlar la presión arterial y administrar el tratamiento de inmediato. En los niños, la prueba de desafío al ejercicio puede consistir en realizar un esfuerzo continuo durante al menos 6 minutos para alcanzar el 80% de la frecuencia cardíaca máxima prevista para la edad, siguiendo el protocolo de broncocostricción inducida por el ejercicio. En los niños, se prefiere correr en libertad a tapis roulant o cicloergómetro porque es más fácil de aceptar y realizar. La función pulmonar debe medirse al inicio, al final del ejercicio y luego cada 3 minutos durante 3 veces. El desafío de ejercicio en adultos generalmente se realiza de acuerdo con el protocolo para cardiopatía isquémica. La prueba de ejercicio se realiza en ayunas para identificar a los sujetos con EIA. Cuando es negativo, después de la eliminación exitosa de los alimentos sospechosos, se requiere una prueba de desafío de ejercicio con alimentos combinados. El desafío de alimentos por sí solo rara vez es necesario. La prueba de ejercicio debe realizarse 1 h después de la ingestión de cada uno de los alimentos sospechosos para determinar la FDEIA específica y 1 h después de una comida para diagnosticar la FDEIA no específica. La prueba combinada de ejercicio con alimentos generalmente puede identificar los alimentos desencadenantes. Sin embargo, una prueba de desafío de ejercicio negativa no excluye el diagnóstico de AIE, ya que es negativa en aproximadamente el 30% de los casos. Esto se explica en parte por el hecho de que, en algunos casos, la exposición a factores desencadenantes en entornos tan extremos es necesaria para provocar la reacción y no puede reproducirse en el laboratorio. Se puede requerir una prueba doble ciego controlada con placebo combinada de ejercicio con alimentos cuando los síntomas son inusuales o ambiguos.
Diagnóstico de AIE.
El diagnóstico diferencial de la EIA infantil con otras alergias inducidas por el esfuerzo es desafiante. La urticaria colinérgica ocurre con ronchas pequeñas (diámetro 2-4 mm) y un eritema grande. Estas lesiones surgen con frecuencia en la parte superior del tórax y posteriormente se diseminan a todo el cuerpo. Una sola lesión a menudo se resuelve en 15-20 min, incluso si el episodio puede durar 2-4 h. Este tipo de urticaria se desencadena por el aumento de la temperatura corporal central y se debe tanto a mecanismos activos (ejercicio, estrés, fiebre) como pasivos (ducha caliente). En pacientes con urticaria colinérgica pueden aparecer manifestaciones de AIE (broncoespasmo, angioedema, hipotensión). En estos casos, la urticaria colinérgica se diferencia fácilmente de la EIA, ya que los síntomas son inducidos no solo por el esfuerzo físico, sino también por un aumento de la temperatura corporal.
La broncoconstricción inducida por el ejercicio se caracteriza por síntomas de asma o tos que generalmente ocurren dentro de los 10-15 minutos después de la actividad física, rara vez durante el ejercicio. Los síntomas se resuelven en un tiempo variable dentro de una hora después de finalizar el ejercicio. La broncoconstricción inducida por el ejercicio es experimentada por la mayoría de los niños asmáticos y no se asocia con síntomas anafilácticos o ingesta de alimentos. El valor diagnóstico de la historia clínica para identificar a los individuos que sufren de broncoconstricción inducida por el ejercicio es pobre. Hallstrand et al. se encontró que el 12% de los niños con antecedentes de broncoconstricción inducida por el ejercicio y el 8,7% de los que no tenían antecedentes tuvieron resultados positivos en la prueba de ejercicio. Por lo tanto, el diagnóstico de broncoconstricción inducida por el ejercicio debe basarse en los resultados de la prueba de provocación con ejercicio.. Una prueba de esfuerzo positiva se define como un descenso porcentual máximo del VEF1 ≥15% con respecto al valor basal. La prueba de ejercicio puede estar influenciada por el tipo de ejercicio, las condiciones ambientales, la hora del día y la salud del niño (infecciones, alergias, medicamentos).
Los siguientes trastornos también deben considerarse como diagnóstico alternativo cuando se presentan síntomas durante el ejercicio: síndrome de hiperventilación, ataques de pánico o vasovagales, disfunción de las cuerdas vocales. Los ataques de angioedema hereditario ocasionalmente pueden estar asociados con el ejercicio, pero no son causados por la ingesta de alimentos y también ocurren en reposo. En enfermedades cardíacas o trastornos neurológicos, el colapso puede ocurrir durante la actividad física, pero no se asocia con síntomas anafilácticos. Los pacientes con urticaria por frío pueden desarrollar síntomas de AIE cuando practican ejercicio en un ambiente frío. La alergia alimentaria no dependiente del ejercicio se excluye por un resultado negativo de la prueba de IgE a un alimento previamente tolerado. En algunos casos, es necesaria la prueba de exposición oral a alimentos.
Tratamiento
Los pacientes con AIE y sus familias deben ser educados para prevenir nuevos ataques evitando los desencadenantes relevantes. En niños con FDEIA, la actividad física está permitida solo después de al menos 4 horas de la ingestión del alimento culpable. La comida debe evitarse también durante 1 h después del ejercicio. Se debe alentar la participación de los niños con FDEIA en la actividad física, ya que tiene un efecto positivo en su bienestar físico y social. Se ha informado esporádicamente que algunos pacientes responden al tratamiento profiláctico con cromoglicato de sodio, antihistamínicos H2, modificadores de leucotrienos, esteroides o bicarbonato de sodio. Sin embargo, no hay pruebas suficientes para recomendar medicamentos preventivos de forma rutinaria. Otro punto es que los pacientes y los cuidadores deben recibir instrucciones para reconocer y tratar los episodios, ya que los padres a menudo no pueden programar el esfuerzo en los niños. Se debe proporcionar un plan de acción de emergencia por anafilaxia personalizado y escrito. Los pacientes o cuidadores siempre deben mantener disponible la epinefrina autoinyectable y deben recibir educación sobre cómo usarla. Cada año, el plan de acción y el uso práctico de la epinefrina deben revisarse. Todos los pacientes en riesgo nunca deben hacer ejercicio solos, sino siempre con una persona que haya sido entrenada en el tratamiento de reacciones anafilácticas. Los pacientes deben ser capaces de reconocer los síntomas prodrómicos y las manifestaciones anafilácticas. En la primera aparición de síntomas, el esfuerzo debe interrumpirse. El sujeto debe colocarse en posición supina y la epinefrina autoinyectable, seguida de antihistamínicos H2 y esteroides, debe administrarse de inmediato. El paciente en decúbito supino debe ser trasladado rápidamente al hospital.