Anestesia Neuroaxial (Texto de Anestesia)

Tenga en cuenta que el bloqueo muscular profundo ocurre con la anestesia neuroaxial, obviando la necesidad de SDMBN

Puntos anatómicos

La curvatura es clave en los anestésicos espinales (sin importar en la epidural). Tenga en cuenta que en la zona lumbar, los procesos espinosos son casi perpendiculares a la BV, mientras que en la zona torácica apuntan hacia abajo. También en el área torácica, el espacio interlaminar es de solo unos pocos milímetros. El hiato sacro (abertura no fusionada entre S4 y S5) falta en el 8% de los adultos. C7 es la perilla ósea en la parte inferior del cuello. T7-8 se encuentra en los límites inferiores de las escápulas. El punto terminal de las costillas 12 está en L2. La línea a través de las crestas ilíacas cruza L4 VB. Las espinas ilíacas posteriores están en S2 (límite caudal del saco dural en adultos). El cordón en sí termina en L1 en adultos y en L3 en bebés.

La duramadre se adelgaza a medida que los nervios salen del canal intervertebral, facilitando la penetración del anestésico local. El espacio subaracnoideo espinal es continuo con el intracraneal, por lo que la migración excesiva puede conducir al bloqueo de los nervios craneales. El espacio epidural no es un espacio cerrado y se comunica con los espacios paravertebrales a través de las foraminae. La profundidad del espacio epidural es máxima en L2 (punto terminal de 12 costillas), donde es de 6 mm de profundidad. Mide 4-5 mm en la zona del torácico medio. Hay un debate considerable sobre si existe o no la plica mediana dorsalis, que supuestamente conecta la duramadre con el ligamentum flavum, y si es así, qué tan relevante es . La arteria de Adamkiewicz es muy variable, pero con mayor frecuencia entra en el canal por el foramen L1 izquierdo. El plexo venoso interno, que drena el cordón, es prominente en el espacio epidural lateral y finalmente se vacía en el sistema acigo.

Preparación Preoperatoria

Las complicaciones para discutir con el paciente incluyen 1) daño nervioso 2) sangrado 3) infección 4) dolor de cabeza 5) bloqueo fallido.

Indicaciones

Las indicaciones para la raquianestesia incluyen cirugía abdominal inferior, perineal y LE. Técnicamente, uno podría usarlo para cirugía abdominal superior, sin embargo, debido a que estos procedimientos afectan la respiración tan profundamente, generalmente se prefiere la anestesia general. Las indicaciones para anestesia epidural incluyen cirugía abdominal o de extremidades inferiores, sin embargo, debido a su naturaleza segmentaria, puede ser subóptima para procedimientos que involucran la distribución sacra inferior. La anestesia epidural también se usa a menudo como suplemento de la anestesia general, así como para el dolor de parto.

Contraindicaciones

Las contraindicaciones para la anestesia neuroaxial incluyen rechazo del paciente, infección, diátesis hemorrágica y PIC (?). La bacteriemia es solo una contraindicación relativa-se deben sopesar los riesgos y beneficios, pero hay evidencia de modelos animales de que administrar antibióticos antes del procedimiento puede reducir la infección . Otras contraindicaciones relativas incluyen enfermedad cardíaca (evitar disminuciones agudas en la RVS) y estudios de coagulación anormales (?)

Existe una controversia considerada con respecto al uso de anestesia neuroaxial en pacientes con trastornos neurológicos preexistentes, como la esclerosis múltiple. Baby Miller recomienda evitarla a menos que sea absolutamente necesario.

Raquianestesia

Monitor con capnografía si es posible. En general, un opioide preoperatorio es útil para aliviar el dolor asociado con la inserción de agujas, aunque los anestésicos locales a menudo son adecuados. Anatómicamente, la posición sentada es preferible, sin embargo, en pacientes muy sedados puede provocar síncope vasovagal.

La falla en el interespacio L4-5 es del 7% y disminuye a medida que se mueve la céfala. Nótese que la cuerda alcanza L3 en el 2% de los adultos, y que el uso de las crestas ilíacas como resultado de la selección de un espacio intervertebral por encima de L4 en el 51% de los casos , por lo tanto, probablemente no se debería intentar una columna vertebral por encima del espacio interespacial L3-4.

La cefalea post-punción dural se ve afectada por la selección de la aguja: las agujas de punta de lápiz (Whitacre o Sprotte) tienen una incidencia menor que las puntas biseladas (Quincke), por lo que tienen 24 o 25 ga. la aguja con punta de lápiz se usa con mayor frecuencia en personas más jóvenes (p. ej., más propensas a desarrollar APPD). Las agujas con punta de lápiz requieren más fuerza que las agujas biseladas, sin embargo, también proporcionan más información táctil. Cuando use una aguja con punta de lápiz y un orificio lateral (es decir, Whitacre o Sprotte), dirija la abertura a donde quiera que vaya el flujo (tenga en cuenta que para las agujas biseladas la dirección no afecta al flujo). Aunque controvertido, algunos creen que si se usa una aguja biselada, orientarse en una dirección longitudinal reduce la PDPHA.

El enfoque de línea media es más fácil y pasa a través de estructuras menos sensibles. El enfoque paramediano es más adecuado para espacios intermedios estrechos o dificultad con flexión, generalmente comienza a 1 cm de la línea media. El error más común con este enfoque es subestimar la distancia a la duramadre y cruzar la línea media temprano. Para casos MUY difíciles, se puede utilizar el enfoque de Taylor-iniciar 1 cm medial y caudal a la PSIS, y avanzar la cefálica a 55 grados con una orientación medial basada en el ancho del sacro – este enfoque es difícil pero completamente independiente de la flexión del paciente.

El nivel y la duración están determinados principalmente por 1) baricidad 2) contorno del canal espinal 3) posición del paciente en los primeros minutos después de la inyección. Cuando la lordosis lumbar no es óptima, coloque una almohada debajo de las rodillas del paciente o colóquelo en la posición lateral. Las soluciones isobáricas se diseminan menos que las soluciones hiperbáricas y, en realidad, se comportan como ligeramente hiperbáricas debido a su baja temperatura; estas soluciones son adecuadas para cirugía perineal o de extremidades inferiores. Las soluciones hipobáricas (agua estéril o 1/2 NS, esta última de las cuales causa menos estrés osmótico a los tejidos neurales) se usan raramente, solo en posiciones de navaja prona o con pacientes sometidos a artroplastia de cadera.

La propagación se ve afectada por la adición de vasoconstrictores (generalmente 0,1-0,2 mg de epinefrina, es decir, 0,2 a 0,5 cc de 1: 1000, o 2-5 mg de fenilefrina). La epinefrina puede tener el beneficio adicional de algunos analgésicos relacionados con alfa-2. La tetracaína recibe el mayor beneficio de la vasoconstricción.

Anestésicos Locales

Tetracaína: vasodilatación mayor(los vasopresores tienen un efecto profundo)
Lidocaína: menos vasodilatación
Bupivacaína: disminuye el flujo sanguíneo espinal y dural

Tenga en cuenta que la adición de epinefrina a la lidocaína se ha asociado con neurotoxicidad en estudios con animales y se utilizó en algunos de los casos de toxicidad reportados en la literatura . Además, la adición de vasoconstrictores a la tetracaína se ha asociado con un aumento de los síntomas neurológicos transitorios .

Elección de Anestésico Local-Procedimientos Espinales de corta Duración

Cloroprocaína: inicialmente vinculados a lesiones neurológicas en la década de 1980, más tarde se determinó que se debían al conservante o a la inyección accidental de dosis epidurales. Estudios recientes sugieren que las dosis bajas de cloroprocaína (40-60 mg) producen una anestesia espinal excelente de corta duración. El uso de vasoconstrictores con cloroprocaína ha producido efectos secundarios, por lo que la vasoconstricción está contraindicada. Se ha demostrado que el fentanilo y la clonidina proporcionan mejoras significativas sin efectos secundarios. Probablemente reemplazará la lidocaína como el medicamento de elección para procedimientos cortos.

Lidocaína: duración 60-90 minutos. Buen bloqueo sensorial y motor. Perfil de recuperación favorable. La dosis es ahora de 60-75 mg, diluyendo la solución madre al 5% con una parte igual de solución salina (o LCR). Se ha relacionado con TNS en hasta 1/3 de los pacientes que recibieron lidocaína para anestesia raquídea . El estado ambulatorio parece aumentar el riesgo.

Elección de anestésico local: Los procedimientos espinales de mayor duración

La bupivacaína y la tetracaína son los más comunes (también se ha utilizado ropivacaína, pero no parece ofrecer ninguna ventaja).

Bupivacaína: dosis y duración similares a la tetracaína (5-20 mg, 90-120 minutos), anestesia sensorial ligeramente más intensa (y menos bloqueo motor) que la tetracaína.

Tetracaína: dosis y duración similares a la bupivacaína (5-20 mg, 90-120 minutos), un poco más de bloqueo motor (y menos anestesia sensorial) que la bupivacaína. La duración es más variable que la bupivacaína y más profundamente afectada por los vasoconstrictores.

Adición de opiáceos

Se pueden agregar opiáceos (generalmente 25 uca de fentanilo) y afectar el asta dorsal. Morfina (0,1-0.5 mg) se puede usar y proporciona 24 horas de alivio, pero a diferencia del fentanilo, requiere monitoreo en el hospital para la depresión respiratoria. A veces se agrega clonidina, pero no es tan eficaz como los opiáceos

Tiempo de anestesia

Cuando se administra un anestésico espinal, los primeros 5-10 minutos son críticos en términos de monitoreo de la respuesta cardiovascular, así como del nivel. Los cambios de temperatura son los primeros en desaparecer, y un hisopo empapado en alcohol puede dar un indicador temprano del nivel (30-60 segundos), lo que permite al anestesiólogo cambiar la posición del paciente si es necesario.

Tipo de Cirugía a nivel sensorial
Hemorroidectomía S2-S5
Cirugía de pie L2-L3
L1-L3 Extremidad inferior
T10 (ombligo) Cadera, RTUP, parto vaginal
T6-T7 (xifoide) Abdomen inferior, apendicectomía
T4 (pezón) Abdomen superior, cesárea

Tenga en cuenta que la mala distribución es una causa común de fracaso, y que la re-administración de una segunda dosis completa puede aumentar el riesgo de lesión.

Fisiología de la raquianestesia

La raquianestesia bloquea primero las fibras simpáticas pequeñas y no mielinizadas, después de lo cual bloquea las fibras mielinizadas (sensoriales y motoras). El bloqueo simpático puede superar el motor / sensorial por dos dermatomas. La raquianestesia tiene poco efecto en la ventilación, pero las espinas altas pueden afectar los músculos abdominales/intercostales y la capacidad de toser. Los pacientes pueden quejarse de disnea porque no pueden sentirse respirando. Cualquier cosa por encima de T5 inhibe el SNS al tracto gastrointestinal. Algunas operaciones (cadera, RTUP) pueden sangrar menos durante el bloqueo neuroaxial debido a la disminución de la presión arterial sistémica. Algunos procedimientos (cadera) pueden sufrir menos TEV debido al aumento del flujo sanguíneo a las extremidades inferiores.

Se ha demostrado que los efectos secundarios de la raquianestesia

Los anestésicos locales producen lesiones permanentes . La hipotensión ocurre en 1/3 de los pacientes, inicialmente debido a la disminución de la RVS, pero en casos graves debido a la disminución del retorno venoso y el gasto cardíaco (MUY aumentado por la hipovolemia). Baby Miller recomienda una posición modesta con la cabeza hacia abajo (5-10 grados) para aumentar el retorno venoso sin alterar la propagación de la anestesia. La hidratación es crítica, aunque en exceso puede ser perjudicial. La efedrina es el fármaco de primera línea (la fenilefrina puede disminuir el gasto cardíaco, pero los anestesiólogos lo siguen utilizando con frecuencia, y puede desempeñar un papel en un fármaco complementario cuando la efedrina provoca un aumento de la FC). el 10-15% de los pacientes experimentarán bradicardia, cuyo tratamiento es volumen – > efedrina – > atropina – > epinefrina según sea necesario.

Los dolores de cabeza post-punción dural son posturales y pueden ir acompañados de anomalías en pruebas audiográficas formales. Los factores de riesgo incluyen la edad (los picos ligeramente posteriores a la pubertad, los niños y las personas mayores son raros), el tipo de aguja (las puntas de punta de lápiz de 24 a 25 G son ideales) y posiblemente el género (aunque la incidencia de PDPHA en las mujeres simplemente puede reflejar la vulnerabilidad de las mujeres embarazadas ). Tratar con reposo en cama, FIV, analgesia, cafeína y, posiblemente, un parche sanguíneo (15-20 mL, inyectado en o por debajo del sitio, ya que la sangre viajará cefálicamente).

Las espinas altas a menudo se acompañan de hipotensión, náuseas y agitación. «Anestesia espinal total» se acompaña de LOC. Tratar con ABCs (control de las vías respiratorias y ventilación, FIV, simpaticomiméticos). Las náuseas que ocurren después de una columna alertan al médico de la posibilidad de una columna alta e hipotensión lo suficientemente grave como para causar un accidente cerebrovascular, por lo tanto, las náuseas son una señal de advertencia crítica, aunque también pueden ser causadas por un predominio de la actividad parasimpática residual.

Otros posibles efectos secundarios incluyen retención urinaria, dolor de espalda e hipoventilación secundaria a la diseminación torácica o cervical.

Anestesia epidural

(ver también la sección sobre Anestesia epidural)

Técnica de colocación

Existe una considerable controversia sobre la colocación de estos catéteres después de la anestesia general, y una revisión retrospectiva de este tema (no hubo complicaciones neurológicas en 4298 pacientes sometidos a la colocación de catéter epidural lumbar bajo anestesia general para cirugía torácica en la Clínica Mayo) desafía la antigua suposición de que los riesgos son mayores , al igual que la práctica de colocar epidurales en niños dormidos . Dicho esto, la mayoría no los coloca en pacientes inconscientes por una variedad de razones. .

Los pacientes generalmente reciben alguna forma de sedación antes de la inserción. Las agujas Tuohy (con punta roma y curva suave) se usan con mayor frecuencia y ayudan a guiar la dirección del catéter. El catéter multiorificio mejora la distribución, pero requiere mayor profundidad. La profundidad del espacio epidural suele ser de 4 a 6 cm, por lo que las «agujas del buscador», que miden 3,8 cm de longitud, a menudo (pero no siempre) no son lo suficientemente profundas.

Para la epidural lumbar, el enfoque de línea media se basa en comprender una anatomía más simple, y también pasa las agujas a través de estructuras menos sensibles que el enfoque paramediano (que puede colocar la aguja cerca de las articulaciones facetarias y los nervios espinales).

Para las epidurales torácicas, el abordaje paramedial es más común (0,5-1,0 cm de la línea media). La aguja del buscador se utiliza para entrar en contacto con la lámina e inyectar localmente allí. Esto se repite con la aguja epidural, que luego se mueve gradualmente medial y cefálica.

El espacio epidural puede identificarse por pérdida de resistencia (paso a través del ligamentum flavum) o por la técnica de gota colgante, aunque es probable que esta última se asocie con una mayor incidencia de taps húmedos

Variedades de anestesia epidural

La técnica de inyección única es más fácil y proporciona la diseminación más uniforme del anestésico. Siempre comienza con una aspiración negativa y una dosis de prueba (3 cc de lidocaína al 1,5% con epi – form de 1:200.000 le indica si es intradural, y la última si es intravascular) y una espera de 3 minutos. Si la dosis de prueba es adecuada, inyecte la cantidad total en alícuotas fraccionadas (5 cc cada una), ya que la ubicación de la aguja aún puede cambiar.

Las técnicas epidurales continuas implican la colocación de un catéter a 3-5 cm más allá de la aguja (si es más largo, corre el riesgo de entrar en una vena, salir del foramen o envolver alrededor de una raíz nerviosa). NUNCA extraiga el catéter a través de la aguja (transección). Administre también una dosis de prueba y una prueba de aspiración (LCR/o), inyecte en alícuotas de 5 cc.

Caudal bloques son las inyecciones epidurales coloca a través del ligamento sacrococcígeo y hiato sacro (ausente en el 10% de los pacientes) – pasar por el ligamento hasta llegar sacro, bajan ligeramente, objetivo cefálica, re-avance 2 cm, inyectar aire si no hay crepitación es visto, es probable que en el caudal del canal y se puede inyectar. Tenga en cuenta que el hiato sacro está ausente en el 10% de los pacientes.

Nivel y Duración

Al disminuir la concentración y aumentar el volumen, se puede obtener una mayor diseminación anestésica. La epidural lumbar tiende a fluir cefálica debido a la presión intratorácica negativa, mientras que la epidural torácica tiende a permanecer en su lugar. La anestesia L5 / S1 es más difícil, probablemente debido al gran tamaño de la fibra. Tenga en cuenta que en la epidural, la baricidad no importa (pero la presión intratorácica negativa sí) en términos de niveles, y la posición del cuerpo es menos importante.

La clorprocaína se utiliza para procedimientos de inicio rápido / cortos. La lidocaína es intermedia, y la bupivacaína/L-bupivacaína/ropivacaína tienen un inicio más lento y una duración prolongada. Tenga en cuenta que la tetracaína y la procaína no se utilizan debido a sus largos tiempos de latencia.

Los medicamentos adyuvantes

Epinefrina

La epinefrina (1:200,000, es decir, 5 ucg/ml) puede prolongar una epidural, especialmente si se usa clorprocaína o lidocaína (no tanto con bupivacaína). Sin embargo, la estimulación B leve puede acentuar la caída de la presión arterial que generalmente ocurre con la anestesia neuroaxial.

Opioides

Los opioides pueden mejorar la analgesia, con el grado de efectos secundarios relacionados en gran medida con la solubilidad en lípidos. La morfina (hidrofílica/lipofílica) inyectada epiduralmente permanece en su lugar o se disemina rostralmente, mientras que el fentanilo (hidrofóbico/lipofílico) se absorbe rápidamente.

Bicarbonato

El bicarbonato de sodio favorece la forma no ionizada de anestésicos locales y promueve un inicio más rápido de la anestesia epidural.

Fracaso y Efectos secundarios

Si la anestesia epidural ha «fallado parcialmente», es decir, se logra la anestesia pero es inadecuada y se han acercado las dosis máximas, considere inyectar pequeñas dosis de cloroprocaína . Tenga en cuenta que la conversión a un bloqueo subaracnoideo puede ser difícil, ya que los niveles de anestesia después de un intento de epidural a menudo son erráticos.

El hematoma epidural se ha asociado tradicionalmente con trauma vascular, pero se reconoce que tanto los hematomas epidurales como los abscesos pueden ocurrir espontáneamente.

La punción dural aumenta significativamente el riesgo de dolor de cabeza: la anestesia epidural se puede intentar a un nivel diferente o el procedimiento se puede convertir en una columna vertebral.

La hipotensión sistémica es más retardada que la observada después de los anestésicos raquídeos, pero puede ocurrir. Sin embargo, es raro en pacientes normovolémicos.

La absorción/inyección intravascular son particularmente problemáticas para la bupivacaína, que tiene efectos secundarios cardiovasculares conocidos. Las dosis epidurales de cualquier anestésico local, cuando se inyectan en el espacio subaracnoideo, pueden provocar una lesión nerviosa permanente. Si esto ocurre, considere irrigar el espacio subaracnoideo con solución salina. Esto se reconoce fácilmente en un paciente despierto, sin embargo, en un paciente bajo anestesia general, busque una pupila dilatada y no reactiva (indica una posible migración de un catéter epidural al espacio subaracnoideo).

La lesión neural es más probable si se producen parestesias , por lo que la inyección de anestésicos locales en presencia de parestesias está contraindicada.

Fisiología

El sitio principal de acción de una epidural está en las raíces nerviosas. En menor medida, la analgesia se proporciona por difusión en el espacio subaracnoideo. La alteración fisiológica más importante asociada con un bloqueo epidural (así como un bloqueo subaracnoideo) es el bloqueo simpático – T1 a T4 son las fibras cardioaceleradoras que controlan la frecuencia cardíaca y la contractilidad, y su ausencia deja a uno vulnerable a reflejos vagales excesivos que pueden producir paro sinusal. Sin embargo, existe un debate sobre si una simpatectomía es desventajosa o no en un paciente adecuadamente hidratado. Se demostró que el bloqueo del SNS aumenta el flujo sanguíneo de la mucosa y el peristaltismo intestinal, mejorando el retorno de la función gastrointestinal después de la cirugía de colon . También altera favorablemente el suministro de oxígeno miocárdico, reduce los eventos isquémicos y mejora la recuperación funcional después del aturdimiento miocárdico en perros . La hipotensión inducida por simpatectomía puede reducir el sangrado quirúrgico, pero si es extrema puede poner al paciente en riesgo de varios infartos. Los bloqueos epidurales tienen efectos favorables en la función pulmonar al prevenir el entablillado y mantener la capacidad de toser y participar en la respiración profunda. Tenga en cuenta que teóricamente es posible tener una epidural alta en la que el aparato respiratorio está bloqueado pero se mantiene la conciencia.

Efectos cardiovasculares de la Anestesia Neuroaxial

Los bloqueos neuroaxiales resultan en una simpatectomía 2-6 dermatomas por encima del bloqueo sensorial. Si bien tradicionalmente se enseña que los efectos de un anestésico espinal son más profundos que los de un anestésico epidural, esta creencia probablemente esté relacionada con la velocidad de inicio, una epidural de inicio rápido (ej. clorprocaína de 20 cc durante 3 minutos) puede dar lugar a respuestas cardiovasculares equivalentes.

Tanto las arterias como las venas se vasodilatan, sin embargo, el efecto venoso es más pronunciado, lo que lleva a disminuciones sustanciales en la precarga. A pesar de esto, la administración empírica de volumen no ha demostrado de manera convincente que disminuya la hipotensión después del inicio de la anestesia neuroaxial.

El efecto sobre la frecuencia cardíaca se debe a tres mecanismos: 1) el reflejo de Bainbridge, en el que la estimulación de los receptores de estiramiento auricular derecho conduce a la estimulación aferente vagal de la médula y la subsiguiente inhibición de la actividad parasimpática (aumento de la frecuencia cardíaca o, en el caso de disminución de la presión auricular, disminución de la frecuencia cardíaca) 2) un efecto directo sobre el nodo SA provocado por el estiramiento auricular y 3) anestesia de fibras cardioaceleradoras T1-4 (en el entorno de una columna vertebral alta).

Cefalea post-punción dural

El riesgo de cefalea después de una punción dural accidental (es decir, con una aguja epidural) es de aproximadamente el 50%. Sin embargo, tenga en cuenta que los dolores de cabeza ocurren en el 12% de todas las parturientas que tienen una epidural (y el 15% de las parturientas que no tienen una epidural).

Para pacientes cuya duramadre es violada intencionalmente (ej. anestésico espinal, CSE, DPE), los factores de riesgo modificables más importantes tienen que ver con la selección de la aguja, pequeña (24 o 25 ga.) se deben seleccionar agujas con punta de lápiz (Blancas o espesas). A grande (22 ga. La aguja de Quincke puede producir PDPH en el 30-70% de los casos, mientras que una pequeña (24-25 ga.) La aguja blanca o Sprotte producirá PDPH en solo 3-5%

Notas diversas de Barash

El sitio de acción de los bloqueos centrales es desconocido, pero hay alguna evidencia de que es periférico: el estudio de Boswell de un anestésico espinal mostró evocación cortical potenciales durante la estimulación directa de la médula espinal, pero ausencia de PEES cuando se estimuló el nervio tibial. Tenga en cuenta que los PEES se mantienen durante los bloqueos epidurales, aunque la amplitud disminuye y la latencia aumenta.

Sensibilidad al bloqueo: SNS > dolor > tacto > motor (último en salir). Ocasionalmente, los pacientes no sentirán dolor, pero aún tendrán un tacto intacto.

Los bloqueos centrales disminuyen la MAC, producen sedación y potencian los hipnóticos . Los bloqueos centrales pueden causar una simpatectomía grave, lo que lleva a bradicardia e hipotensión. Algunos estudios relacionan la incidencia de simpatectomía con la altura de bloqueo, mientras que otros no . Se ha demostrado que tanto la anestesia espinal como la epidural producen bradicardia repentina e inexplicable o incluso asistolia (nota: los cardioaceleradores son de T1-4). El bloqueo preexistente de 1er grado puede ser un factor de riesgo para progresar a un bloqueo de 2do o 3er grado durante la raquianestesia. La epidural con epinefrina parece causar más hipotensión (caída del 20% en la PAM) que la epidural sin epinefrina o la espinal, las cuales causan una caída del 10% en la PAM. 23: 429, 1966]

Bloqueo espinal

Para un procedimiento unilateral, sus alternativas son A) usar una solución hipobárica (ej. con la cadera operatoria hacia arriba) o B) utilizar una combinación hiperbárica / supina siempre que el paciente pueda recostarse con el lado operado hacia abajo durante al menos seis minutos antes de rodar en decúbito supino . Tenga en cuenta que en algún momento, a medida que los analgésicos se diluyen de la dextrosa, el anestésico se «fija» y la posición ya no importa. Estudios de Pbery et al y Bodily et al, sin embargo, han demostrado que esto puede tardar más de 60 minutos en ocurrir. También tenga en cuenta que no hay soluciones isobáricas verdaderas, todas ellas son ligeramente hipobáricas. Además, las soluciones «isobáricas» son algunas de las más variables en términos de distribución, pero en general, las soluciones isobáricas ofrecen bloques más bajos que las soluciones hiperbáricas, lo que disminuye el riesgo general de compromiso cardiovascular.

La baricidad y la posición del paciente afectan abrumadoramente la altura del bloque. Los contribuyentes menores, como la concentración, la dosis y el volumen, son de consecuencias casi triviales. El lugar de inyección parece ser importante para las soluciones isobáricas, pero no para las soluciones hiperbáricas . Morfológica (ej. altura) y varias variables descriptivas del LCR (ej. Se ha demostrado que el volumen del líquido cefalorraquídeo es estadísticamente significativo, pero es clínicamente irrelevante, ya que es demasiado variable y muchos de ellos son difíciles de evaluar.

Los bloqueos espinales desaparecen en dirección cefálica a caudal, por lo que los niveles sacros durarán más que los torácicos. Los bloques más altos generalmente se desgastan más rápido que los bloques más bajos. Los agonistas adrenérgicos pueden prolongar un bloqueo raquídeo, con el does máximo de PHE (5 mg) que generalmente proporciona una duración más larga que la dosis máxima de EPI (0,5 mg). La clonidina también puede prolongar los bloqueos, incluso cuando se administra por vía oral, pero en algunos estudios se ha asociado con un aumento de la hipotensión. Los agonistas son más eficaces en los bloques de tetracaína, menos con la bupivacaína.

Bloqueo epidural

El lugar de inyección también es importante para las epidurales. Los bloqueos caudales anestesiarán los dermatomas sacros / extremidades inferiores. Los bloques de madera generalmente anestesian desde T6-L4 (o tanto como T4-S1 si se usa suficiente anestésico local). La epidural torácica anestesiará los dermatomas torácicos: recuerde siempre disminuir la dosis de anestesia en un 30-50% si los dermatomas torácicos superiores están anestesiados, ya que aumenta el riesgo de propagación de la cefalea. La dosis y el volumen son importantes para los anestésicos epidurales, mientras que la concentración no lo es. Según la mayoría de los estudios, la posición no es importante. Para una epidural de una sola inyección, suponga que una dosis de 20 cc a través de una inyección lumbar proporcionará un bloqueo del nivel torácico medio y luego ajustará el volumen como mejor le parezca (ej. disminuya el volumen si solo necesita dermatomas más bajos). La bupivacaína produce un bloqueo sensorial sustancial con un bloqueo motor mínimo (a diferencia de la etidocaína, que tiene un bloqueo motor relativamente alto). La epinefrina a 1:200,000 puede prolongar un bloqueo de lidocaína, pero no un bloqueo de bupivacaína (mecanismo desconocido: posiblemente disminución del flujo sanguíneo, analgesia intrínseca proporcionada por la epinefrina o aumento del volumen de distribución.