Resumen
Presentamos el caso de una niña de 16 años que sufrió episodios repetidos de colapso y pérdida de conciencia que podrían ser provocados por realizar una maniobra de estiramiento que comprende una retención de la respiración combinada y torsión del cuello. Se ofrece una revisión de la literatura sobre otros casos del llamado «síncope de estiramiento», que parece ser una forma rara de síncope reflejo que afecta a pacientes en la adolescencia.
1. Historia clínica
Una estudiante universitaria de 16 años de edad presentó episodios de colapso repentino en las siete semanas anteriores asociados con una breve pérdida de conciencia que duró de tres a ocho segundos. Los ataques ocurrieron poco después de despertarse por la mañana y siempre de pie. Los miembros de la familia describieron su apariencia como pálida en todas partes. Sin embargo, no se vio que hiciera movimientos rítmicos adicionales, cambiara su patrón respiratorio, sudara notablemente, se mordiera la lengua o se volviera incontinente. Se orientaría rápidamente después, pero no podía recordar el período de colapso en sí. No había antecedentes médicos significativos, incluido el síndrome de hipermovilidad, no tomaba medicamentos regulares y ninguno de sus familiares se había visto afectado. El examen general de los sistemas cardiovascular, respiratorio y abdominal fue normal, con pulso regular a 80 latidos por minuto, presión arterial en decúbito supino de 110/70 mmHg y sin caída postural después de 3 minutos de pie. Los análisis de sangre de rutina fueron normales, incluyendo glucosa en sangre en ayunas de 5 mmol / L. Un electrocardiograma demostró ritmo sinusal normal, una inmersión de orina no fue notable y una radiografía de tórax de PA de rutina mostró campos pulmonares claros y un contorno cardíaco normal. Al interrogarlo más de cerca, se hizo evidente que cada episodio estaba precedido por una maniobra de bostezo y estiramiento en la que el bostezo estaba acompañado simultáneamente por flexión, abducción y rotación externa de ambos brazos, extensión del cuello con rotación lateral y arqueamiento hacia atrás del tronco en una hiperlordosis. La pérdida de conciencia se produciría en tres o cuatro segundos y el episodio continuaría como se mencionó anteriormente. El fenómeno podía reproducirse voluntariamente, aunque un bostezo sin estiramientos era insuficiente para provocar sus colapsos.
2. Discusión
El síncope inducido por estiramientos es un fenómeno reconocido, pero raramente reportado, en adolescentes. Hasta donde saben los autores, solo se han descrito otros trece casos en la literatura y, de estos, la mayoría han sido varones adolescentes . Sin embargo, la fisiopatología precisa no está clara y se han propuesto mecanismos de compresión arterial directa (vertebral) y reflejos.
Un «estiramiento» típico que abarca la hiperextensión de la espalda, la abducción del hombro y la extensión del cuello se ha considerado durante mucho tiempo que incluye una fase de esfuerzo contra una glotis cerrada (o maniobra de Valsalva). Sharpey-Schafer reconoció en 1965 que tales posturas en «hombres jóvenes que saltan de la cama, se paran de puntillas y bostezan estirados» podrían provocar pérdida de conciencia . Sin embargo, vale la pena señalar la sugerencia de que una maniobra de estiramiento del bostezo puede no incorporar una cepa típica de Valsalva debido al predominio relativo de la inspiración máxima lenta y la expiración del bostezo . Sin embargo, los pacientes afectados por síncope inducido puramente por estiramiento, el llamado síncope de estiramiento en la adolescencia (ASS), han descrito sentimientos de mareo, visión borrosa, dolor de cabeza occipital, despersonalización e incluso un déjà vu precipitado en segundos por un estiramiento, incluso sin bostezar y precediendo a una pérdida franca de conciencia . En algunos casos, estos síntomas «presíncopales» se han terminado y se ha evitado un colapso, retomando una flexión del cuello hacia adelante . Además, se ha observado que varios pacientes tienen espasmos musculares ocasionales que afectan la cabeza y las extremidades superiores, ya sea antes o durante la caída al suelo, y un paciente solo sufrió breves períodos de alteración de la conciencia en lugar de una pérdida franca de la conciencia que provocó un tratamiento prolongado, pero sin éxito, con medicamentos antiepilépticos . La serie de casos de Pelekanos y colegas reconoció que una maniobra de Valsalva por sí sola era insuficiente para inducir el síncope de los pacientes, lo que se ha corroborado en casos posteriores , y que se requería una postura de cabeza hiperextendida simultánea . De hecho, en un primer momento se planteó la hipótesis de que esta postura causaba deformaciones de los tejidos cervicales posteriores y la consiguiente obstrucción del flujo sanguíneo dentro de las arterias vertebrales, lo que causaba isquemia vertebrobasilar.
Sturzenegger y sus colegas informaron de dos casos masculinos de ASS y usaron ultrasonido Doppler sobre la «ventana» del hueso temporal para monitorear el flujo sanguíneo dentro de sus arterias cerebrales posteriores (PCA) durante una selección de maniobras de cabeza junto con flexión de brazos e hiperabducción concurrente del hombro. Solo se observó que la combinación de la extensión del cuello y la postura del brazo extendido precipitaba una disminución significativa del flujo sanguíneo con síntomas presíncopales notificados aproximadamente 4 segundos después . Se observó una hiperemia reactiva transitoria aproximadamente 15 segundos después de devolver la cabeza a una posición neutra hacia adelante. Las pruebas de imagen basales en estos pacientes, incluyendo resonancia magnética del cerebro y de la columna cervical, radiografías cervicales, ecografía Doppler extracraneal y angiografía por catéter de cuatro vasos, fueron normales. Los intentos de reproducir los pasos de estiramiento durante el angiograma fueron técnicamente difíciles y abandonados. Mazzuca y Thomas describieron posteriormente un caso masculino que se quejaba de destellos visuales o colapsos precedidos de estiramientos y a los que sometieron las mismas combinaciones de posturas de cabeza y brazo mencionadas anteriormente. Informó de sus destellos visuales a los cinco segundos de la hiperextensión del cuello y la abducción/extensión del brazo. Asimismo, se demostró una disminución del flujo sanguíneo dentro del SCP en el Doppler transcraneal, junto con la hiperemia reactiva y la taquicardia a los 15 segundos de retomar la posición neutra de la cabeza. También se realizó electroencefalografía y electrocardiografía durante estos episodios: se observaron complejos QRS de baja amplitud durante el estiramiento, consistentes con una maniobra de Valsalva, y el enlentecimiento de los ritmos del EEG en el rango theta coincidió con sus síntomas 5 segundos después. Si se produjo la pérdida de conciencia, se observó una desaceleración más temprana y marcada del EEG en el rango delta solo dos segundos después del estiramiento, y estos patrones son consistentes con la desaceleración inespecífica del delta/theta registrada en otros lugares durante los episodios sincopales inducidos por la mesa inclinada, que probablemente reflejan una disfunción cerebral generalizada. No se hizo ningún comentario sobre la frecuencia cardíaca durante este tiempo y no se realizó el análisis de la presión arterial intrarterial. De nuevo, la resonancia magnética cerebral basal, el ultrasonido Doppler extracraneal, el ECG, el EEG (vigilia y sueño) y las pruebas de mesa basculante fueron todos normales. También era normal su respuesta a un masaje del seno carotídeo, lo que sugeriría que la maniobra de giro de la cabeza en sí no estimulaba mecánicamente a un barorreceptor carotídeo hipersensible. En cualquier caso, la reducción del flujo sanguíneo dentro de la circulación vertebrobasilar sola en pacientes jóvenes con vasos intracraneales normales, de lo contrario, no debería precipitar necesariamente una pérdida de conciencia e implica una hipoperfusión cerebral más global.
La sugerencia de que el ASS surgió únicamente a través de una disfunción de la circulación posterior fue, por lo tanto, cuestionada después de la publicación de otros casos en los que se registraron videotemetría EEG, medición de la presión arterial intrarterial y Doppler transcraneal del flujo de la arteria cerebral media (ACM) en tres pacientes . Hacia el final de un tramo, pero no una Valsalva aislada, se observó repetidamente taquicardia sinusal acompañada de hipotensión sistémica y detención del flujo diastólico por ACM. Dos de los pacientes experimentaron una pérdida completa de conciencia y el tercero una disminución de la conciencia, con el EEG demostrando simultáneamente ondas lentas generalizadas en cada uno. Así, se propuso que el ASS es una forma única de síncope reflejo con taquicardia e hipotensión sistémica, en contraposición al síncope vasovagal y la hipersensibilidad del seno carotídeo, donde la hipotensión se acompaña de bradicardia.
En resumen, se desconoce la verdadera prevalencia del síncope de estiramiento, pero la preponderancia de casos reportados en adolescentes podría sugerir que es un fenómeno restringido a los jóvenes. Por lo tanto, los pacientes pueden presentar sus episodios de colapso a los médicos generales, a los servicios de urgencias y a los servicios de neurología pediátrica y para adultos. Aparte de un caso en el que las respuestas a la presión arterial fueron anormales durante una maniobra de Valsalva (aunque siguen siendo insuficientes para inducir síncope por sí solas) , la batería de exploraciones neurológicas y cardíacas entre ataques son en gran medida poco notables . La distinción de las convulsiones temporales puede ser difícil si surgen estados de conciencia alterados, como se señaló en un caso anterior, pero el EEG «ictal» no mostró actividad epileptiforme . La clave, como siempre, está en la historia con cada episodio precedido, a veces voluntariamente, por un acto de estiramiento. Una vez que se aconsejó a nuestra paciente que evitara la maniobra provocadora, cesaron sus desmayos.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses con respecto a la publicación de este artículo.
Contribución de los autores
Andrew W. Barritt realizó la búsqueda y revisión de la literatura y redactó el artículo. Bridget MacDonald dirigió el manejo del caso clínico y proporcionó una evaluación crítica del trabajo para su presentación.