Este artículo destaca los vínculos biológicos y clínicos entre el autismo y la esquizofrenia.
La esquizofrenia de inicio infantil
El COS, el inicio de la psicosis antes de los 13 años de edad, se considera una forma rara y grave de esquizofrenia. Los estudios sistemáticos de los OC muestran altas tasas de que el trastorno esté precedido o comórbido con trastornos del espectro autista (TEA).7
El primero en describir la gravedad y frecuencia de los trastornos del desarrollo prepsicóticos en los OC fue Kolvin,2 que observó déficits en la comunicación, el desarrollo motor y la relación social. Estos déficits se encontraron en 28 a 55% de los niños con TEA, y estas observaciones se han replicado en múltiples estudios.6-8
Los estudios retrospectivos de niños con esquizofrenia revelan retrasos en la adquisición del lenguaje y la coordinación visual-motora durante la primera infancia antes de la aparición de síntomas psicóticos.9 Alaghband-Rad y sus compañeros10 revisaron los antecedentes premórbidos de niños con OC y observaron retrasos en el lenguaje y estereotipos motores transitorios (movimientos repetitivos, posturas y expresiones con patrones). Sus hallazgos sugieren anomalías tempranas del desarrollo de los lóbulos temporal y frontal, como lo demuestran las dificultades del lenguaje prepsicótico; los estereotipos motores transitorios tempranos indican anomalías del desarrollo de los ganglios basales.
Características clínicas compartidas
Aunque los trastornos son distintos, tienen características clínicas compartidas. El aislamiento social, el deterioro de la comunicación y el contacto visual deficiente que se observan en los TEA son similares a los síntomas negativos que se observan en los jóvenes con esquizofrenia.11 Cuando las personas con autismo de alto rendimiento están estresadas, se vuelven muy ansiosas y a veces pueden parecer desordenadas y paranoicas, particularmente cuando se les pide que cambien de grupo (como cuando se les pide que cambien un tema de conversación o que detengan una actividad en la que están participando y comiencen una nueva actividad).12 Se notificó que un subgrupo de niños (28%) en el estudio en curso del NIMH sobre los OC tenían OC y TEA comórbidos.7
Varios investigadores utilizan diferentes términos para describir esta compleja mezcla de comorbilidad psiquiátrica y psicopatología del desarrollo. En el Centro de Estudios Infantiles de Yale, un subgrupo de niños con TEA fue etiquetado como con trastorno del desarrollo múltiple.13,14 Investigadores en los Países Bajos usaron el término «trastornos complejos múltiples del desarrollo» (MCDD, por sus siglas en inglés) para describir a niños que cumplían con los criterios para TEA y también exhibían desregulación de afecto y pensamiento desordenado.15-18 De interés significativo son los estudios de seguimiento, que mostraron que la psicosis se desarrolló en la edad adulta en el 64% de los niños con TDCM.16
De manera similar, un estudio de Sprong y colleagues19 que comparó a jóvenes con TDCM con jóvenes en riesgo de psicosis encontró que, aunque los grupos claramente tenían diferentes antecedentes de desarrollo temprano y tratamiento, no hubo diferencias en los rasgos esquizotípicos, desorganización y síntomas prodrómicos generales. En ese estudio, 78% del grupo de TDCM cumplió con los criterios de estado mental de riesgo. Los autores concluyeron que los niños con TDCM tienen un alto riesgo de psicosis más adelante en la vida.
¿Qué se sabe ya sobre el autismo y la esquizofrenia?
. Aunque el autismo ha sido reconocido durante mucho tiempo como una entidad diagnóstica separada de la esquizofrenia, ambos trastornos comparten características clínicas. La esquizofrenia de inicio infantil (COS), considerada una forma rara y grave de esquizofrenia, se presenta con frecuencia con anomalías premórbidas del desarrollo. Este trastorno del desarrollo prepsicótico incluye déficits en la comunicación, la relación social y el desarrollo motor, similares a los observados en los trastornos del espectro autista (TEA).
¿Qué nueva información añade este artículo?
.Este artículo destaca los vínculos biológicos y clínicos entre los dos trastornos, revisando la genética compartida, los cambios cerebrales y las similitudes y diferencias en las presentaciones clínicas.
¿Cuáles son las implicaciones para la práctica psiquiátrica?
.El autismo y la esquizofrenia pueden presentarse como 2 trastornos separados que deben diferenciarse, o como afecciones comórbidas. Es importante recordar que algunos individuos pueden tener OC y TEA, lo que tiene implicaciones a la hora de diseñar intervenciones biopsicosociales adecuadas. Los psiquiatras adultos pueden beneficiarse de una capacitación adicional en el diagnóstico de TEA en adultos, mientras que los psiquiatras infantiles pueden beneficiarse de una mayor comodidad para identificar los síntomas psicóticos primarios en jóvenes autistas.
Viñeta de caso
George es un niño de 14 años que se presentó por primera vez al Dr. Frazier a los 8 años con un diagnóstico de TEA. El diagnóstico se había hecho inicialmente cuando George tenía 27 meses de edad y había sido reconfirmado por numerosos expertos en autismo de renombre a lo largo de los años. George había recibido los servicios habituales específicos para el autismo y, aunque había ganado, seguía presentando comportamientos atípicos. George fue referido al Dr. Frazier debido a un aumento en la intensidad y frecuencia de preocupaciones inusuales e inquietantes que a menudo tenían un tema morboso. Aquellos que trabajaron con él tuvieron dificultades para sacarlo de estos temas inquietantes.
George también tenía comportamientos inusuales y dificultades para regular el estado de ánimo. Cuando se presentó por primera vez en la clínica, estaba desinhibido, emocionalmente inestable, y habló largamente sobre su «otro mundo».»Sus pensamientos estaban vagamente conectados y habló de los amigos en su otro mundo que le estaban hablando. Al principio, estos amigos le tarareaban o le saludaban. Debido a una historia de al menos 1 episodio depresivo y lo que parecía ser más un estado eufórico crónico con labilidad afectiva, George recibió un diagnóstico comórbido provisional de trastorno bipolar con características psicóticas. En los años siguientes, a pesar de una serie de ensayos de medicamentos que incluían antipsicóticos atípicos y estabilizadores del estado de ánimo, se convirtió en torturado por alucinaciones auditivas más persistentes. «Ella» era particularmente inquietante para él y él quería que se fuera.
La inestabilidad afectiva de George continuó, pero su trastorno del pensamiento y psicosis han sido los síntomas más duraderos, incluso en ausencia de desregulación del estado de ánimo. Su diagnóstico de comorbilidad fue cambiado a trastorno esquizoafectivo y, más recientemente, a esquizofrenia. Actualmente está tomando un antipsicótico típico. Sus pensamientos son más lineales, rara vez habla de «ella» y es mucho más capaz de participar en sus tareas escolares.
Aunque los síntomas psicóticos de George están bien controlados por el medicamento, los síntomas de TEA persisten, incluido el contacto visual deficiente, el fracaso continuo para desarrollar relaciones apropiadas con los compañeros, la incapacidad para mantener una conversación con otros, que abarca la preocupación por patrones restringidos de interés, estereotipos y manierismos motores repetitivos. Estos síntomas, presentes desde la primera infancia, son anteriores a sus síntomas de psicosis y continúan requiriendo el apoyo de servicios específicos para el autismo.
Genética
Aunque los estudios epidemiológicos de la relación genética entre el autismo y la esquizofrenia son deficientes, existen pruebas de factores genéticos compartidos.20 Al igual que con la mayoría de los trastornos psiquiátricos y otras afecciones comunes, la complejidad genética se ve agravada por la complejidad fenotípica. Los estudios de variantes de número de copias y alelos raros han encontrado una relación entre el autismo y las mutaciones puntuales y estructurales en neurología, neurexina y genes relacionados.7
También se han notificado casos que implican a la familia de las neurexinas en la esquizofrenia. Las neurología son una familia de proteínas postsinápticas que se unen transsinápticamente a neurexinas, que son proteínas presinápticas que parecen necesarias para la sinaptogénesis excitatoria e inhibitoria y la maduración de la sinapsis. Esto encaja con el insulto del neurodesarrollo y el desequilibrio en la hipótesis de transmisión excitatoria e inhibitoria para el autismo y la esquizofrenia.20
Las eliminaciones específicas asociadas con esquizofrenia incluyen 22q11.2, 1q21.1 y 15q13.3, que se han encontrado asociadas con autismo, trastorno por déficit de atención y retraso mental.20 En individuos con síndrome velocardiofacial (cromosoma 22q11), las tasas de TEA y psicosis son más altas.21 De manera similar, se han reportado microdelecciones o microduplicaciones de 16p11.2 en el 1% de los casos de autismo y en el 2% de la cohorte de COS de NIMH.22-24 Estas variantes de número de copias confieren un riesgo de una variedad de fenotipos de neurodesarrollo que incluyen autismo y esquizofrenia.20 Aunque no ha habido comparaciones sistémicas de estudios de asociación de todo el genoma para el autismo y la esquizofrenia, se han reportado algunos vínculos funcionales en genes de canales de calcio dependientes de voltaje, que son parte integral de la función presináptica y la plasticidad, a través de fenotipos.20
Cambios cerebrales
Tanto el autismo como la esquizofrenia tienen trayectorias aceleradas de desarrollo cerebral alrededor de la edad de aparición de los síntomas: las personas con autismo tienen una aceleración o crecimiento excesivo del cerebro durante los primeros 3 años de vida, y las personas con OC tienen una aceleración del desarrollo cerebral (poda) durante la adolescencia.7
Cheung y sus colleagues25 intentaron cuantificar las similitudes y diferencias estructurales cerebrales en los TEA y la esquizofrenia utilizando un enfoque cuantificado de estimación de verosimilitud anatómica para sintetizar conjuntos de datos de imágenes cerebrales existentes. Utilizando este modelo, extrajeron 313 focos de 25 estudios basados en vóxeles que comprendían 660 pacientes (308 TEA, 352 esquizofrenia de primer episodio) y 801 controles. Aquellos con TEA y esquizofrenia tenían volúmenes de materia gris más bajos dentro del neurocircuito límbico-estriato-talámico que los controles. Las características únicas incluyeron un menor volumen de materia gris en la amígdala, caudal y giro frontal y medial para la esquizofrenia, y un menor volumen de materia gris en el putamen para el autismo. Los investigadores concluyeron que, en términos de volumetría cerebral, los TEA y la esquizofrenia tienen un claro grado de superposición que puede reflejar mecanismos etiológicos compartidos.25
Tratamientos
Existe una variedad de intervenciones psicosociales y educativas que apoyan a los niños con OC y niños con TEA para abordar los déficits centrales en la socialización, la comunicación y el comportamiento y las afecciones médicas y de desarrollo asociadas. Sin embargo, una descripción detallada está más allá del alcance de este artículo. Los antipsicóticos atípicos son el pilar de la farmacoterapia para la esquizofrenia a cualquier edad, y también se han utilizado para controlar ciertos síntomas, en particular la irritabilidad, asociados con los TEA.26-28
Conclusión
Los retrasos en el desarrollo se describen premórbidamente en muestras de niños y adultos con esquizofrenia. Más recientemente, la noción de que los TEA y la esquizofrenia pueden presentarse comórbidamente en un subgrupo de pacientes ha recibido mayor atención en la literatura.7,29 Sin embargo, nuestra jerarquía diagnóstica actual implica que las dos condiciones son distintas.
El diagnóstico diferencial entre estos trastornos y los diagnósticos comórbidos de las dos afecciones a menudo es un atolladero para los médicos. A nuestro programa se le pide con frecuencia que elimine el TEA, el trastorno esquizotípico de la personalidad y/o el trastorno esquizofreniforme, y la esquizofrenia del primer episodio en jóvenes y adultos jóvenes. Vemos niños con TEA que tienen síntomas psicóticos emergentes. En estos niños, las alucinaciones o las preocupaciones delirantes pueden atribuirse inicialmente al trastorno del desarrollo. Por el contrario, también vemos adolescentes o adultos jóvenes con esquizofrenia que tienen antecedentes de desarrollo compatibles con TEA (típicamente un funcionamiento más alto) y que continúan teniendo TEA comórbida. Sin embargo, algunos no han recibido previamente un diagnóstico de TEA. La identificación adecuada de afecciones comórbidas puede mejorar los esfuerzos de intervención (por ejemplo, servicios relacionados con el autismo para personas con TEA comórbida y/o el uso de antipsicóticos en pacientes con TEA comórbida y un trastorno psicótico).
El punto clave para llevar es que hay algunas personas que pueden tener OC y TEA. Los psiquiatras adultos y los profesionales de la salud mental se beneficiarían de una mayor capacitación en el diagnóstico de TEA en adultos, y los profesionales de la salud mental infantil se beneficiarían de una capacitación en el diagnóstico de trastornos del espectro de la esquizofrenia en jóvenes. Dado el perfil complejo de síntomas en jóvenes con trastornos del espectro de la esquizofrenia, tiende a haber un retraso en el diagnóstico, incluso cuando los síntomas están presentes durante años.30 Además, los profesionales de la salud mental infantil se beneficiarían de la capacitación en la identificación más específica de trastornos psicóticos primarios en jóvenes con TEA. Por último, la atención debe prestarse de manera integradora, utilizando un modelo biopsicosocial, para estos pacientes multicomplejos y sus familias.
Los estudios sistemáticos de seguimiento a largo plazo que incluyen individuos con TEA y con COS están indicados para informar más sobre el campo con respecto a las similitudes y diferencias entre el autismo y la esquizofrenia. Estos estudios se beneficiarían de la inclusión de la genética y la caracterización de los miembros de la familia para obtener una idea más clara de las asociaciones genotipo-fenotipo y los predictores de los resultados.
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