por Paul O. Phelps, MD, FACS el 24 de noviembre de 2020.
Blefaroplastia de párpados inferiores
Fondo
El término «blefaroplastia inferior» incluye una colección de técnicas quirúrgicas que tienen como objetivo mejorar la apariencia de los párpados inferiores. Históricamente, la blefaroplastia inferior era un procedimiento reductivo en el que se eliminaba la piel y/o la grasa para reducir las arrugas de los párpados inferiores, la redundancia de la piel y las protuberancias de grasa. Si bien la escisión de grasa y piel todavía se realiza con la blefaroplastia inferior moderna , las tendencias actuales siguen una filosofía de preservación de tejidos que puede incluir reposicionamiento de grasa orbital y suborbicular y técnicas de transferencia de grasa para restaurar la pérdida aparente de volumen asociada con el envejecimiento facial. A principios de la década de 2000, los rellenos dérmicos a base de ácido hialurónico surgieron como un medio no etiquetado para la voluminización de párpados inferiores e infraorbitales. Los tratamientos basados en la luz y la energía láser también se han aplicado a los párpados inferiores, proporcionando opciones de blefaroplastia inferior no quirúrgica o complementos no quirúrgicos a la blefaroplastia incisional.
Selección de pacientes
Se obtiene un historial médico y oftalmológico completo antes de la blefaroplastia inferior cosmética, que incluye::
- Enfermedades actuales
- Lista de medicamentos (incluidos anticoagulantes, vitaminas, píldoras a base de hierbas)
- Medicamentos oftálmicos, lubricantes y lentes de contacto
- Alergias a medicamentos o al látex
- Síntomas de ojo seco
- Antecedentes sociales (tabaquismo, ocupación, exposición al sol)
- Descripción de procedimientos y cirugías faciales, oftálmicas y de párpados anteriores
- Se discuten las metas y expectativas del paciente
Examen físico
- Agudeza visual, examen pupilar, motilidad extraocular.
- Evaluación de película lagrimal y superficie ocular
- Presencia de fenómeno de Bell
- Velocidad y fuerza de parpadeo
- Presencia de laxitud del párpado inferior y dehiscencia del tendón cantal
- Presencia de lagoftalmos
- Evaluación de la piel (Tipo de piel Fitzpatrick, ritidosis, discromia, redundancia cutánea, lesiones)
- Presencia de esteatoblefaron, ahuecamiento infraorbital, deformidad del canal de desgarro, atrofia de grasa malar
- Prominencia de globo y relación globo/maxilar (presencia de vector negativo)
- Asimetrías, distopía orbital
Se obtienen fotografías externas de vista estándar antes de la cirugía.
Indications
- Rhytidosis and lower eyelid dermatochalasis
- Relative steatoblepharon
- Pronounced nasojugal groove
- Infraorbital/malar deflation
- Malar mounds or festoons
- Lower eyelid asymmetry
Contraindications
- Unachievable patient goals / unrealistic expectations
- Coexisting severe or unstable medical conditions
- Active thyroid ophthalmopathy (relative contraindication)
- Uncontrolled dry eye syndrome
Surgical técnica
Un rejuvenecimiento quirúrgico eficaz de los párpados inferiores aborda las preocupaciones del paciente que se corresponden con los problemas anatómicos identificados en el examen. Las técnicas y los matices apropiados pueden variar entre los cirujanos. Un procedimiento único o un abordaje combinado puede alcanzar el objetivo deseado (por ejemplo, manipulación de grasa transconjuntival con pellizco cutáneo anterior).
Las marcas a menudo se realizan con el paciente sentado. Los bordes del esteatoblefaron y el ahuecamiento se dibujan con un bolígrafo quirúrgico.
El anestésico local que consiste en lidocaína y / o bupivacaína con epinefrina se infiltra en el sitio quirúrgico. Se colocan gotas anestésicas tópicas en el callejón sin salida inferior. Se puede colocar un escudo corneal. Se utiliza una preparación estéril.
Abordaje transconjuntival
Una de las técnicas más populares utilizadas para la blefaroplastia de párpados inferiores es el abordaje transconjuntival. Esta es una excelente opción para pacientes que no tienen exceso de piel en los párpados inferiores, sino más bien una abundancia de prolapso de grasa en los párpados inferiores. Una variedad de técnicas son posibles, pero una de las más populares se describe a continuación.
Un retractor desmarres proporciona exposición y se crea una incisión infratarsal a través de los retractores de la conjuntiva y del párpado inferior. El movimiento del globo ayuda a visualizar las almohadillas de grasa y a determinar la ubicación adecuada de la incisión. Las suturas de tracción colocadas en el borde conjuntival proximal ayudan a la exposición. Si la exposición es inadecuada, puede ser necesaria una cantotomía lateral y una cantólisis inferior. Se obtiene acceso directo a las tres almohadillas de grasa de los párpados inferiores sin interrupción del tabique orbital.
Las almohadillas de grasa orbitales se citan o movilizan como pedículos para reposicionarse en áreas de concavidad inferiores al borde orbital. La hemostasia estricta se mantiene con cauterización monopolar o bipolar. El músculo oblicuo inferior se visualiza y se deja sin molestias. El redapeado de grasa puede ocurrir en el plano suborbicular o subperiosteal después de crear un bolsillo y soltar los accesorios. Los pedículos de grasa se aseguran con suturas percutáneas o suturas internas absorbibles. La grasa suborbicular ocular (SOOF) puede elevarse y fijarse al periostio del borde orbital con suturas absorbibles a través de la incisión transconjuntival. Similar al reposicionamiento de grasa orbital, un elevador de hollín ayuda a borrar el canal lagrimal y los huecos infraorbitales.
La incisión conjuntival puede aproximarse con suturas absorbibles o puede sanar sin cierre directo.
Aproximación cutánea (infraciliar)
Se crea una incisión de 1-2 mm inferior a la línea de las pestañas o dentro de un pliegue infraciliar preexistente, que se extiende hasta un pliegue lateral del párpado. Se puede usar un «pellizco» de piel para determinar la cantidad de redundancia aplastando la piel con un hemostato sin causar tracción en el margen del párpado. Alternativamente, se puede crear un colgajo de piel, que se extienda hasta donde sea necesario para una movilización adecuada sin distorsión de la forma de la abertura del párpado. Se extrae una cantidad conservadora de piel para evitar la escasez de láminas anteriores. Se le pide al paciente que mire hacia arriba y abra la boca para evaluar la cantidad permitida de recorte de piel. El enfoque piel-músculo inicia un colgajo profundo en el orbicular y permite un avance y recorte superior de la piel y el músculo individualmente o como una sola unidad. El acceso a las almohadillas de grasa orbitales y el hollín es posible desde la incisión infraciliar y se maneja de la misma manera que la ruta transconjuntival. Una incisión infraciliar, ya sea completa o lateral, proporciona acceso al músculo orbicular y al ligamento orbitomalar, que se puede elevar y suspender hasta el periostio del borde orbital lateral externo para levantar y sostener el párpado. La cantopexia lateral también se puede realizar utilizando la misma incisión y, a menudo, se realiza con blefaroplastia infraciliar para mantener o elevar la posición del párpado inferior.
La incisión de la piel se cierra con monofilamentos finos o suturas de catgut absorbibles.
Procedimientos adicionales
La laxitud significativa del párpado inferior documentada antes de la blefaroplastia se maneja con cantopexia o cantoplastia lateral.
Se pueden utilizar técnicas de injerto de grasa para agregar volumen a los huecos infraorbitales y a la unión párpado-mejilla. Los implantes aloplásticos de borde orbital y malares también pueden mejorar las deficiencias de volumen y proyección.
El rejuvenecimiento ablativo o no ablativo de la piel con láser o las exfoliaciones químicas mejoran la calidad de la piel del párpado inferior y reducen la ritidosis y la discromia en candidatos apropiados.
La ligadura, la escleroterapia o el tratamiento con láser pueden reducir o eliminar la aparición de venas prominentes no deseadas de los párpados inferiores.
Las inyecciones de toxina botulínica minimizan los pliegues dinámicos que se forman en la región periorbital y en los párpados inferiores.
Atención postoperatoria
- A menudo se recomiendan compresas frías para reducir la hinchazón en las primeras 48 horas, seguidas de compresas tibias
- Pomada blanda o ungüento o gotas de antibiótico oftálmico (o combinación de esteroides/antibióticos) para la primera semana postoperatoria
- Se evita la actividad extenuante durante un período de días o semanas después de la cirugía
- Se planea una visita de seguimiento dentro de una semana de la cirugía y se retiran las suturas no absorbibles de 5 a 7 días después de la cirugía para evitar huellas de sutura y cicatrices excesivas
- Pacientes se les instruye acerca de los síntomas que pudieran indicar un sangrado o infección que habría que ponerse en contacto con su cirujano
Complicaciones
- Retrobulbar la hemorragia es una complicación rara pero grave que debe ser en caso de emergencia dirigidas
- Quemosis
- granuloma Piógeno
- corrección insuficiente o sobrecorrección de steatoblepharon
- Lagophthalmos
- músculo oblicuo Inferior de la lesión / diplopía
- cicatriz Hipertrófica
- Sutura quistes
- la retracción del párpado Inferior es un riesgo potencial de blefaroplastia inferior y puede ser más común cuando se viola el tabique desde el abordaje anterior en comparación con el abordaje transconjuntival. La retracción se observa como un párpado de posición baja que está atado al borde orbital debido a la cicatrización de las láminas del párpado medio y/o posterior.
- También puede ocurrir escasez de láminas anteriores y es causada por la eliminación de la piel con exceso de celo, la contracción desfavorable después de la cirugía o la mala cicatrización después del rejuvenecimiento de la piel de los párpados.
- El ectropión, independientemente de la retracción o la escasez de piel, puede ocurrir después de la blefaroplastia inferior si se deja un párpado inferior laxo sin corregir o si las fuerzas traccionales postoperatorias no se oponen en el entorno de un soporte cantal deficiente.
Recursos adicionales
- ASOPRS Información sobre Cirugía de Párpados