En los últimos años, el uso de la terapia de compresión ha aumentado en la industria, ya que se ha convertido en una opción de tratamiento popular para muchos especialistas en terapia física y rehabilitación que desean proporcionar sus beneficios a los pacientes. Si bien el uso de este tipo de dispositivos vasoneumáticos es útil para muchos, su aplicación no siempre es médicamente necesaria. Según la actualización de Noridian de 2018, » las múltiples revisiones de terapia ambulatoria no han tenido suficiente documentación para respaldar el uso y la facturación adecuados para el uso de un dispositivo vasoneumático.1 Con el aumento de la popularidad viene la necesidad de reevaluar lo que constituye una necesidad médica y lo que se requiere al facturar estos tratamientos.
Echemos un vistazo más de cerca a lo que es el código CPT 97016, determinando la necesidad médica y lo que se necesita para la facturación.
¿Qué Es El Código CPT 97016?
De acuerdo con la Asociación Médica Americana (AMA), el código CPT 97016 es un código de procedimiento que entra dentro de la gama de Modalidades de Medicina Física Supervisada y Rehabilitación. Se utiliza cuando se aplica un dispositivo vasoneumático durante el tratamiento en una o más áreas.
¿Qué Son Los Dispositivos Vasoneumáticos?
Los dispositivos vasoneumáticos son un tipo de equipo especializado, como los sistemas de terapia de compresión, que proporcionan presión a un área del cuerpo para ayudar a reducir la hinchazón y mejorar la recuperación. A menudo se usan junto con el descanso y la elevación, los dispositivos vasoneumáticos pueden ayudar a reducir el malestar y ayudar a reducir la hinchazón, como en el tratamiento del linfedema. Este tipo de tratamiento se puede realizar en todas partes, incluso en la espalda, el hombro, la pierna y el brazo.
Mientras que los dispositivos vasoneumáticos pueden proporcionar alivio y ayuda en la curación de un paciente, la cuestión de la facturación correcta y la justificación de la necesidad médica se convierte en un problema.
Pautas para Determinar la Necesidad Médica
La determinación de la necesidad médica se hace caso por caso y requiere el estricto cumplimiento de las pautas especificadas en el Manual de Políticas de Beneficios de Medicare, Capítulo 15, 220.2 – Terapia de Rehabilitación Ambulatoria Razonable y Necesaria. Según el manual, » Los servicios que no cumplen con los requisitos de los servicios de terapia cubiertos en los manuales de Medicare no se pagan utilizando códigos y descripciones como servicios de terapia.»2 Esto significa servicios que» promueven la condición física general . . . o motivación general no constituyen servicios de terapia para propósitos de Medicare.»2
Servicios no calificados vs Servicios calificados
Para que el código CPT 97016 esté cubierto por el seguro, los servicios proporcionados deben ser «servicios de terapia calificados».»2
Servicios calificados
- Un servicio de terapia calificado puede ser necesario para hacer lo siguiente: 2
- «Mejorar el estado actual del paciente.»
- «Mantener el estado actual del paciente.»
- » Prevenir o retardar un mayor deterioro de la condición del paciente.»
Servicios no calificados
1. Un servicio se considera un servicio no calificado si es:
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- «Proporcionado por profesionales o personal que no cumplen con los estándares de calificación» o
- «No es apropiado para el entorno o las condiciones», incluso si la persona que realiza el servicio está calificada.22.
2. Un servicio no se considera un servicio de terapia calificado porque lo realiza un terapeuta o un terapeuta/asistente de terapeuta bajo supervisión directa o general.2
3. Si una persona no calificada puede autoadministrarse o realizar de manera segura y efectiva un servicio con supervisión directa o general por parte de un terapeuta, es un servicio no calificado,»a pesar de que un terapeuta en realidad proporciona el servicio.»2
4. «La falta de disponibilidad de una persona competente para proporcionar un servicio no calificado», independientemente de la «importancia del servicio para el paciente, no lo convierte en un servicio calificado cuando un terapeuta proporciona el servicio.»2
Razonable & Necesario
Para establecer la necesidad médica y estar cubierto por Medicare, el tratamiento debe cumplir con los siguientes criterios del Manual de Políticas de Beneficios de Medicare:1
- Un servicio calificado se considera «prácticas aceptables para servicios de terapia» cuando se encuentra en:
- «manuales de Medicare,
- Determinaciones de Cobertura Local de contratistas, y
- Directrices y literatura de las profesiones de fisioterapia, terapia ocupacional y patología del habla y el lenguaje.»2
- El servicio» será de tal nivel de complejidad y sofisticación o la condición del paciente será tal que los servicios requeridos solo puedan ser realizados de manera segura y efectiva por un terapeuta.»2
- » Los servicios que no requieren el desempeño o la supervisión de un terapeuta no son calificados y no se consideran servicios de terapia razonables o necesarios, incluso si son realizados o supervisados por un profesional calificado.»2
- » Si bien la condición médica particular de un beneficiario es un factor válido para decidir si se necesitan servicios de terapia especializada, el diagnóstico o pronóstico de un beneficiario no puede ser el único factor para decidir que un servicio es o no calificado. La cuestión clave es si se necesitan las habilidades de un terapeuta para tratar la enfermedad o lesión, o si los servicios pueden ser prestados por personal no calificado.»2
- Además, «la cantidad, frecuencia y duración de los servicios deben ser razonables según las normas de práctica aceptadas.»2
Pautas para el Código de facturación 97016
Al facturar con CPT 97016, se deben tener en cuenta las siguientes pautas:
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- El código 97016 es un código basado en servicios, lo que significa que solo se puede facturar como 1 unidad, independientemente de la duración del tratamiento.
- Si se realiza más de un tratamiento 97016 en un corto período de tiempo, se puede aplicar el modificador «-59».3
asegúrese de que esta visita constituye como un tratamiento separado.
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- Proporcione a las aseguradoras documentación detallada que corrobore la necesidad médica, que incluya:
- Evaluación inicial,
- Mediciones de la hinchazón antes y después del tratamiento,
- «Plan de atención certificado,
- Informes de progreso y
- Notas de encuentro de tratamiento.»1
- La documentación debe demostrar que» el edema es clínicamente significativo, interfiere con las capacidades funcionales del paciente y cumple plenamente con los requisitos del descriptor de código CPT®.»1
- Proporcione a las aseguradoras documentación detallada que corrobore la necesidad médica, que incluya:
Verifique la cobertura
Al igual que con todos los tratamientos, consulte con las aseguradoras para asegurarse de que los servicios estén cubiertos. Además, no todas las aseguradoras pagarán por los dispositivos vasoneumáticos, por lo que es importante que el dispositivo que utilice sea un dispositivo que pagarán cuando se use durante el tratamiento.4
Obtenga acceso a precios profesionales cuando cree una cuenta o comuníquese con su gerente de cuenta al 1.866.528.2144 para obtener más información.
Modalidad Vasoneumática de 1″ – CPT 97016.»Noridian Healthcare Solutions, 14 de diciembre. 2018, med.cuidado médico noridiano.com / web / jea / detalle del artículo / – / vista / 10521 / modalidad vasoneumática-cpt-97016.
2 » Manual de Pólizas de Beneficios de Medicare Capítulo 15-Servicios Médicos y Otros Servicios de Salud Cubiertos.»CMS.gov, 12 de julio de 2019, www.cms.gov/Regulations-and-Guidance/Guidance/Manuals/Downloads/bp102c15.pdf.
3Jannenga, Heidi. «CPT Codes & Fisioterapia: Lo Que Necesita Saber.»WebPT, 22 de abril. 2019, www.webpt.com/cpt-codes/.
4″Documentación y Pago de Dispositivos Vasoneumáticos.»PT Management, 19 de mayo de 2015, pt-management.com/compliance/documentation-and-payment-vasopneumatic-devices/.