Creo que fue en 1986 cuando encontré por primera vez una nueva tecnología llamada oximetría de pulso. Me llamaron para un traslado de dos horas de un paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) de un pequeño hospital rural a un gran centro terciario en una ciudad más grande. Yo era un paramédico experimentado y bastante confiado en mis habilidades y conocimientos.
El paciente estaba bastante enfermo, según recuerdo. Tomé un informe de la enfermera y el médico se acercó a mí y me dijo que enviaba a este paciente con una máquina llamada «saturación de oxígeno».»
«¿Qué hace?»Pregunté.
«Mide sus niveles de oxígeno», respondió. «Si la saturación de oxígeno cae por debajo del 90%, debe intubar
inmediatamente.»
¡Pensé que era una herramienta bastante genial si podía decirte cuándo intubar! ¡Órale!
Las lecturas del oxímetro de pulso pueden ayudar a determinar si un paciente está hipóxico y
ayudan a regular la administración de oxígeno. Foto Matthew Strauss
Afortunadamente, la saturación de O2 de mi paciente no cayó por debajo del 90%, ¡pero yo estaba listo si lo hacía!
No me di cuenta en el momento en que no sabía nada sobre esta nueva herramienta, pero la capacitación improvisada de dos minutos que recibí me dio cierta confianza basada en la lectura de la saturación de oxígeno y qué hacer.
¿Cuántas herramientas nuevas compramos y ponemos en los pacientes sin una comprensión completa de cómo funciona la cosa? ¿Cuántas personas usan un monitor cardíaco pero no son competentes en la interpretación del ritmo? ¿Cuántas personas ejecutan electrocardiogramas de 12 derivaciones pero no saben interpretar uno?
¡Y ni siquiera me hagas hablar de la capnografía! Hoy en día, tenemos proveedores que piensan que la única razón para usar la capnografía es para la confirmación de tubos, y muchos son reprendidos por usar cánulas nasales especiales para leer dióxido de carbono de marea final (EtCO2) debido a su costo.
Pero estoy divagando. En mis 40 años en EMS, he visto este ciclo desarrollarse muchas veces: el nuevo dispositivo con capacitación limitada conduce a una comprensión deficiente, lo que resulta en un mal uso que se convierte en una distracción de la atención al paciente.
La pulsioximetría se ha utilizado de forma rutinaria en el entorno médico durante más tiempo que la capnografía. Sin embargo, es posible que muchos proveedores no entiendan completamente cómo funciona un oxímetro de pulso. Este artículo le dará una mejor comprensión de cómo funciona un oxímetro de pulso, qué significan las lecturas y qué papel desempeña un oxímetro de pulso en la medicina de emergencia.
Revisión del Sistema respiratorio
Antes de sumergirnos en la oximetría de pulso, primero debemos revisar la anatomía y fisiología básica relevante del sistema respiratorio.
El estímulo principal del cuerpo para respirar es el aumento de los niveles de CO2. La médula controla el esfuerzo ventilatorio. A través de las contracciones musculares, se inhala aire (generalmente compuesto de 79% de nitrógeno y 21% de oxígeno) en los pulmones y llena los alvéolos donde se produce el intercambio de gases. El intercambio de gases ocurre por un proceso llamado «difusión» – el movimiento de moléculas de un área de alta concentración a baja concentración. Esta difusión se produce a través de la membrana capilar alveolar, donde el CO2 en la sangre se intercambia por O2 del aire.
A medida que el O2 viaja a través de las membranas respiratorias, busca y se une a las moléculas de hemoglobina de los glóbulos rojos. La sangre oxigenada se transporta desde los pulmones hasta el corazón, donde se bombea en forma de sangre arterial para oxigenar las células de todo el cuerpo.
La medición del porcentaje de oxígeno-
hemoglobina saturada en sangre arterial se conoce como SaO2, un valor que se mide con un procedimiento invasivo de gasometría arterial. Los valores de SaO2 > 94% se consideran normales.
Cómo funciona la pulsioximetría
Un pulsioximetro es un medio no invasivo para medir tanto la frecuencia del pulso como la saturación arterial de oxígeno de la hemoglobina a nivel capilar periférico. Consiste en un monitor portátil y una sonda de detección fotoeléctrica que se engancha en el dedo, el dedo del pie o el lóbulo de la oreja del paciente.
La sonda de detección fotoeléctrica mide la cantidad de luz roja e infrarroja que se absorbe a medida que el oxígeno arterial alcanza los lechos capilares durante la sístole, cuando se absorbe más luz, y la diástole, cuando se absorbe menos luz.
El monitor calcula el tiempo entre los picos de absorción de luz y muestra una frecuencia de pulso en latidos por minuto. También calcula un valor basado en la relación de luz absorbida en la sístole y la diástole para mostrar un porcentaje de saturación periférica de oxígeno (SpO2). (Véase la Figura 1.)
Figura 1: Pantalla del pulsioxímetro básico
Cuanto mejor sea el muestreo, mayor será la diferencia entre la presión arterial sistólica y diastólica en los lechos capilares. Una gran diferencia hace que la lectura sea más precisa. Es por esta razón que los estados de perfusión bajos en el lecho capilar que se está muestreando afectarán dramáticamente la precisión de la lectura de SpO2. En estados de perfusión normales, una saturación de oxígeno (SpO2) y SaO2 de las lecturas de gas en sangre deben estar muy cerca.
Captura & Liberación de oxígeno
El oxígeno debe transportarse desde los pulmones y liberarse a las células. La difusión hace que el oxígeno se mueva a través de las membranas respiratorias, pero no hace que se una ni se libere.
Aunque la difusión es la fuerza que impulsa el movimiento de las moléculas, está directamente afectada por varios factores, incluidos el líquido dentro o alrededor de los alvéolos, la inflamación de la membrana respiratoria y muchos otros.
Recuerde que el sistema respiratorio suministra oxígeno a los tejidos para el metabolismo celular (es decir, la oxigenación) y elimina el CO2 de los productos de desecho del cuerpo (es decir, la ventilación). (Véase la figura 2, pág. 52. La oxigenación y la ventilación son dos procesos fisiológicos separados; sin embargo, la ventilación puede afectar la oxigenación.
La oxigenación (es decir, la entrega de O2 a las células del cuerpo) requiere que el oxígeno se una químicamente a la hemoglobina y se libere para ser difundido en los tejidos. Cuando el pH del cuerpo tiene un rango normal de 7,35-7.45, el oxígeno se puede unir (asociar) y liberar (disociar) normalmente de la hemoglobina.
La curva de disociación de oxihemoglobina define el punto que el oxígeno puede liberar (disociarse) de la hemoglobina para ser utilizada por las células y se basa en el pH normal y la temperatura corporal normal. (Véase la figura 3, pág. 53.)
Un pH alto (es decir, alcalosis) o una temperatura corporal baja (hipotermia) harán que esta curva se desplace hacia la izquierda y dificultarán la disociación del oxígeno de la molécula de hemoglobina. En este estado, las células se ven privadas de oxígeno y pueden volverse hipóxicas.
La paradoja es que la lectura del oxímetro de pulso aún mostrará una SpO2 del 100%, ya que la sangre todavía está saturada de oxígeno, ¡simplemente no se libera!
Por el contrario, un pH bajo (acidosis) o una temperatura corporal alta (hipertermia) causarán un cambio correcto de la curva, lo que a su vez dificulta que el oxígeno se una muy firmemente a la hemoglobina, lo que hace que el oxígeno esté más disponible para las células.
La ventilación ayuda a controlar el pH al mantener los niveles de CO2 en un rango normal. CO2 normal generalmente significa pH normal.
Una gasometría arterial puede medir directamente el pH, SaO2 y PaCO2 del cuerpo, que es la presión del dióxido de carbono disuelto en la sangre y la capacidad del dióxido de carbono para salir del cuerpo. Es una forma de determinar la alteración ácido-base (es decir, acidosis y alcalosis).
EtCO2 es una forma no invasiva de dar esa aproximación del pH de los gases sanguíneos. Por lo tanto, siempre que el CO2 esté dentro de los límites normales (35-45 mmHg), es seguro asumir que la curva funciona correctamente y la saturación de oxígeno es precisa. La conclusión es que, aunque una lectura de saturación de oxígeno es buena; ¡la pulsioximetría con capnografía es mejor!
Confundido? Aquí hay una analogía: Usted hace un pedido de un artículo (por ejemplo, O2) en línea. Será entregado por United Perfusion Service (UPS). En circunstancias normales, el conductor recibe su paquete de O2 en el depósito, lo carga en el camión (es decir, asocia el oxígeno a la hemoglobina). El conductor (es decir, el flujo sanguíneo) luego lo conduce a su casa, verifica la dirección y luego lo descarga (es decir, lo disocia) del camión y luego lo lleva a su puerta frontal semipermeable donde recibe el paquete de O2.
Así es como funciona normalmente, pero hoy en día UPS está funcionando un poco «alcalótico».»Tal vez debido a la hiperventilación (es decir, bajo EtCO2). El conductor carga (es decir, asocia) sus paquetes en el camión, los lleva a su casa (es decir, al celular), pero cuando intenta sacarlos del camión, no todos sus paquetes saldrán del estante (es decir, se disociarán). Te pierdes parte de tu entrega esta vez y no estás feliz. ¿O qué tal esto? UPS está funcionando un poco «acidótico», tal vez debido a la hipoventilación (es decir, alto EtCO2). El conductor está muy ocupado y, con prisa, solo tres de sus cuatro paquetes se cargan en su camión en el centro de distribución. Cuando el conductor llega a su casa, abre el camión para descubrir que no todos sus paquetes están allí. Una vez más, no recibe su entrega completa y no está contento.
Lecturas de oxímetro de pulso
Como regla general, cualquier lectura de oxímetro de pulso por debajo del 92% es motivo de preocupación. Una lectura de oxímetro de pulso por debajo del 90% sugiere hipoxemia. Esto significa que hay una menor concentración de oxígeno en el torrente sanguíneo que en las células. Esto causa la difusión del oxígeno fuera de las células y de vuelta al torrente sanguíneo, lo que lleva a hipoxia tisular y, finalmente, a la muerte.
El rango ideal para la lectura de un oxímetro de pulso es del 94-99%, pero tenga en cuenta que hay factores que pueden afectar las lecturas del oxímetro de pulso. Las condiciones que pueden hacer que las lecturas del oxímetro de pulso no sean confiables incluyen:
Mala perfusión periférica (es decir, shock, vasoconstricción, hipotensión): No coloque la sonda de detección en una extremidad lesionada. Trate de no usar la sonda de detección en el mismo brazo que está usando para controlar la presión arterial. Tenga en cuenta que la lectura del oxímetro de pulso bajará mientras se infla el manguito de presión arterial. Recuerde que el manguito de presión arterial ocluirá el flujo sanguíneo arterial que afecta la lectura mientras se toma la presión arterial. Después de desinflar el manguito, la lectura de la saturación de oxígeno debe volver a la normalidad.
Hiperventilación: Como recordará, un EtCO2 < 25 mmHg puede provocar alcalosis, lo que hace que el oxígeno se adhiera firmemente a la hemoglobina y no la libere para su uso. Esto conduce a hipoxia tisular con una lectura de oxímetro de pulso falsamente alta, a veces incluso del 100%.
Hipoventilación: Recuerde que un EtCO2 > 50 mmHg puede provocar acidosis. La acidosis hace que el oxígeno se una libremente y reduce la cantidad transportada a las células. Esto da una lectura de saturación de oxígeno baja que no responde a la terapia de O2.
Anemia grave o sangrado: Esto podría llevar a lecturas falsamente altas debido a la falta de glóbulos rojos para transportar oxígeno. Los glóbulos rojos que están presentes transportarían oxígeno, lo que llevaría a lecturas altas a menos que el choque llegue temprano. En otras palabras, la lectura es correcta para la pequeña cantidad de glóbulos rojos que hay disponibles.
EPOC: Los pacientes con EPOC a menudo tienen exceso de glóbulos rojos, una afección conocida como policitemia. Tienen tantos glóbulos rojos que no hay suficiente oxígeno para unirse a todos ellos, lo que a menudo lleva a que su piel tenga un color «cianótico» azul o patito crónico. Esto conduce a una lectura de oxímetro de pulso baja que parece fuera de lugar con los hallazgos del examen físico.
Hipotermia: La vasoconstricción periférica causa una disminución del flujo sanguíneo al sitio de la sonda en las extremidades.
Movimiento excesivo del paciente: Esto puede dificultar que algunas sondas de oxímetro de pulso capten una señal.
Alta luz ambiental( es decir, luz solar brillante, luz de alta intensidad en el área de la sonda de detección): Algunos dispositivos de generación posterior pueden superar este problema.
Esmalte de uñas o una uña sucia al usar la yema de un dedo ox: Use acetona para limpiar la uña antes de colocar la sonda. Esta es una práctica generalmente aceptada.
Envenenamiento por monóxido de carbono (CO): Esto dará lecturas falsamente altas porque las sondas sensoras convencionales y los oxímetros a los que están conectados no pueden distinguir entre oxihemoglobina y carboxihemoglobina. Si se sospecha envenenamiento por CO, debe usar un monitor y un sensor específicos para medir los niveles. La intoxicación por CO también puede causar hipoxia porque el CO se une tan estrechamente con la hemoglobina que ocupa el espacio normalmente disponible para el O2.
Envenenamiento por cianuro: Venenos de cianuro a nivel celular al impedir que las células usen oxígeno para producir energía. Debido a que el cuerpo no está usando oxígeno, la sangre circulante generalmente estará saturada de 95 a 100%, pero el paciente seguirá muriendo por falta de oxígeno a nivel celular.
Sepsis: Los organismos infecciosos interfieren con la capacidad del oxígeno para disociarse de la hemoglobina. Si bien el paciente puede tener una saturación de oxígeno normal, en realidad se está administrando poco oxígeno a las células.
Usando oximetría de pulso
Para usar el oxímetro de pulso, encienda el dispositivo y limpie el área donde va a aplicar el sensor (por ejemplo, el lóbulo de la oreja, la punta de los dedos o el dedo del pie) y, a continuación, conecte el sensor.
La mayoría de las unidades mostrarán una frecuencia cardíaca y una lectura de SpO2. La mayoría de las unidades se calientan rápidamente y, por lo general, dan una lectura precisa. Recuerde, sin embargo, que una mala perfusión en el sitio de la sonda puede hacer que la lectura no sea confiable.
Algunos dispositivos le darán un indicador visual de perfusión en el sitio de la sonda: verde significa bueno. Esto también puede ser en forma de una barra LED o LCD que sube y baja con el pulso; muchos mostrarán una forma de onda pleth.
La forma de onda pleth corresponde al flujo sanguíneo. Un plet bien definido sugiere un pulso fuerte y una buena perfusión en el sitio de la sonda. Con cada contracción cardíaca, durante la sístole, la saturación de oxígeno sube casi directamente y luego comienza a disminuir. Esto se denomina extremidad anacrótica. Después del nivel máximo, hay una muesca, conocida como muesca dicrótica, que indica el cierre de la válvula aórtica correspondiente al inicio de la diástole. El trazado de pletos luego cae a la línea de base, que se conoce como el valle diastólico.
Las formas de onda claramente definidas permiten lecturas más precisas y fiables. En estados de baja perfusión, la forma de onda de pliegues será pequeña y mal definida. (Véase la Figura 4.)
Dado que un oxímetro de pulso puede medir la perfusión en el sitio de la sonda, se puede usar en las extremidades para monitorear el flujo sanguíneo en una extremidad lesionada. Al aplicar una férula de tracción a una extremidad con pérdida de circulación, por ejemplo, puede usar un oxímetro de pulso mientras tira de la tracción para avisarle cuando la circulación (y, por lo tanto, la perfusión) ha regresado al sitio de la sonda.
Además de la pulsioximetría, la capnografía puede proporcionar pistas sobre las razones por las que la saturación de O2 es baja. La hipoventilación (es decir, EtCO2 alto) conduce a acidosis. Baja perfusión significa que hay mala perfusión en el sitio de la sonda de oxígeno.
Recuerde, sin embargo, que el oxímetro de pulso es una herramienta de evaluación; trate al paciente, no la lectura del oxímetro de pulso.
Conclusión
Comprender nuestras herramientas de evaluación, cómo funcionan y cuándo usarlas, nos da un mejor cuadro clínico de nuestros pacientes. Ninguna herramienta es definitiva.
En este artículo hemos desglosado el núcleo mismo de la oxigenación, hemos revisado cómo se mueve el O2 y cómo se captura y libera. Usted sabe cómo funciona un oxímetro de pulso, así como sus limitaciones y beneficios. También ha aprendido cómo otras tecnologías, como la capnografía, pueden funcionar junto con la oximetría de pulso para una mejor evaluación de sus pacientes.